Jean-Félix Druard

“ Cette cachexie, qüi pour Dieulafoy, réprésente la phase de cancérisation de Fulcère,est pour MM.Tripier et Devic, le stade évolutif final de l’ulcéro-cancer.
Quoi qu’il en soit, nous retiendrons de ces faits que, de par sa nature même, l’ulcère calleux avec biloculation peut amerier et amène la mort par la cachexie progressive qu’il détermine chez celui qui en est atteint. On aura beau rétablir la circulation alimentaire par une gastro-entérostomie les lésions causales seront susceptibles d’amener la mort du malade soit par la cachexie, soit par une complication inhérente à l’affection. ”

“ L’ulcère calleux qui détermine la biloculation gastri-que présente au point de vue anatomo-pathologique des caractères bien particuliers ; il s’agit, en effet, dans rimmense majorité des cas d’un ulcéro-cancer. L’ulcéro-cancer de l’estomac a été, depuis quelques années, et particulièrement à Lyon, l’objet de toute une série de travaux. ”

“ II est bien évident qu’avec unsujet ayant souffert depuis longtemps de sa sténose, et de son ou ses ulcères, anémié, cachectique, ne tolérantplus aucune nourriture solide, la résection annulaire ne saurait être entreprise sans de grands risques. ”

“ Technique et résultat de la gastrectomie pour ulcère calleux avec biloculation
La première question qui se pose est la suivante : Peut-on se contenter d’une gastrectomie partielle, en plaque ou cunéiforme, d’une intervention atypique par conséquent, ou bien doit-on s’adresser à des interventions plus larges, telles que la résection médio-gastrique ou la pyloro gastrectomie ?
II semble bien acquis aujourd’hui que les inter-ventions atypiques doivent être définitivement con-damnées : elles ont une mortalité opératoiretrès con-sidérable, de beaucoup supérieure à celle des résec-tions typiques ”

“ Gontrairement a notre habitude, on ne fait pas de lavage stomacal préopéra' toire, de peur d’augmenter le choc.
La laparotomie sus-ombilicale montre un gros ulcère à bords indurés et à stège prépylorique sur la petite courbure de Pestomac. II est adhérent entièrement au bord antérieur du foie et ^ la paroi abdominale antérieure, mais ne semble pas fixé aussi intimément dans la profondeur, de telle sorte que Pon aurait tenté son ablation si Pétat du sujet n’avait pas été aussi précaire. L’estomac, augmenté sensiblement de volume, possède des tuniques très épaisses ”

“ Nous trouvons un estomac dilaté en bissac, le pylore légèrement sténosé et mobile,le lobe gauche du foie fortement adhérent à la face antérieure de l’estomac; ces adhérences sont rouges et restomac,à ce niveau,est dur, cartonné.Il s’agissait, detoute évidence d’un ulcère calleux avec périgastrite. Je libérai Pul-cère d avec le foie et le pancréas, ce qui me fit découvrir deux perforations que jetraitai par la résection en cône (foie etpancréas) . ”

“ En raison de la tumeur perçue, on pense plutôt à un cancer de ia petite courbure del’estomac, peut-être greffésur un ulcère, et la malade nous est adressée aux tins d’opération.
Intervention (M. Delore 5 juin 1908) . — Sous anesthésie à l’éther, nous pratiquons une laparotomie médiane sus-ombilicale, à laquelle nous ajoutons bientôt une section transversale du grand droit gauche, indispensable pour aborder les lésions. ”

“ Pouchet,dans sa thèse ( 1906) a réuni 53 cas de gastro-entérostomie pour estomacs en sablier, dont trois inéditsp opérés à Lyon par MM. les professeurs Bérard et Patel.
Opération. — Dans les cas d’estomac biloculaire, le simple bon sens indique que la gastro-entéros-tomie simple, quel que soit le procédé employé, doit porter sur la poche cardiaque : exécutée sur la poche pylorique, elle ne serait d’aucune utilité. En outre, le chirurgien aura soin de pratiquer l'orifice d’anas-tomose au point le plus déclive de la poche car-diaque, et le plus près possible du réîrécissement Stomacal. ”

“ C’est qu’en effet, la gastroplastie n’est praticable qiiau cas de rétrécissement peu étendu, et dè parois suffisamment mobiles et résistantes, conditions qui sont assez rarement rencontrées. Très souvent le rétrécissement est trop long, trop étroit, se prêtant mal à une opération plastique ; de plus, les adhérences qui existent de façon presque constante, ne permettent guère la mobilisation facile de restomac.
Enfin, les cas nombreux où une sténose pylorique accompagne l’estomac ^biloculaire sont une contre-indication formelle de la gastroplatie. ”

“ Pour obtenir un résultat vraiment plastique, le chi-rurgien doit apporter à l’application des sutures, un soin tout particulier (Monprofit) . Pour ce chirurgien, on doit préférer les points séparés au surjet continu, parce qu’ils permettent de mieux doser raction cherchée.
Dans quelques cas, on a accompagné la gastro-plastie d’excision de l’ulcère, de libération d’adhé-rences.
20 LA GASTRO-ANASTOMOSE
Définition. — La gastroanastomose est ropéra-tion qui consiste à aboucher l’une à l’autre les deux poches de l’estomac, suivant un procédé analogue à la gastro-entérostomie. ”

“ I. L’estomac biloculaire est justiciable d’interven-tions différentes, suivant sa nature et son origine; la biloculation gastricjue se produit, en effet, dans des conditions très variables et sous 1 influence de causes de nature très différentes.
II. Les opérations purement palliatives, telles que la gastro-anastomose et la gastro-entérostomie ne sont suffisantes que pour les biloculations pro-duites par un ancien ulcere dont les lesions sont absolument éteintes.
L’estomac biloculaire par ulcère calleux en évo-lution relève, au contraire, dç la seule résection. ”

“ Mais, même dans le cas d’en-kystement des lésions suppurées, l’évolution d’un abcès sous-phrénique ou d’une périgastrite anté-rieure peut amener la mort.
D'autre part, un certain nombre de malades suc-combent à des hématémèses foudroyantes ou répé-tées, ajnsi que cela est arrivé à l’un des malades du, service de M.le professeur Poncet, malade sur lequel une simple gastro-entérostomie avait été pratiquée.
Toutes ces complications peuvent, en effet, se produire après les opérations simplement dériva-trices, et ce sont-elles qui imposent la nécessité de la résection de la lésion causale. ”

“ II n’existait pas d’ondula-tion épigastrique, mème quatre heures après le repas de midi : l’estomac parait habituellement tendu et dilaté.
L’amaigrissement est extrême, le pouls faible.
Le liquide gastrique de vomissement contenait beaucoup d acide chlorhydri jue libre. La palpation de répigastre a toujours èté négative. On pense donc à un ulcère juxta-pylorique, probablement non dégénéré, en raison du long
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passé gastrique et de Pexamen du chimisme gastrique, etPon conseille une intervention immédiate. ”

“ Gè sont ces deux formes de biloculation gastrique par ulcère qui se présentent le plus fréquemmenti
Nous ninsisterons point sur les différents moyens diagnoStiCs qui ont éte proposes pour suppleer a 1 in-suffisance des rertseignements fournis par les pro-cédés de la clinique ordinairê, Deux seulement sont à retenir : i° rinsufflation qui, entre les mains de cer-tains spécialistes, tels que M. Bouveret, a donné d'excellents résultats, mais qui, malheureusement, n’est pas à la portée de tous } 2° La radioscopie qui est, à l’heure actuellèi lë procédé de choix ”

“ En semblable occurrence, îopèratibn simplement dérivatrice n amene pas, le plus souvent, le rctablis-sement de la circulation alimentaire ; elle laisse en place Tulcère calleux çausal qui est presque toujours vm ulçéro-cancer.
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Cet ulcère calleux, indépendamment de la possi-bilité de dégénérescence maligne, expose le malade qui en est porteur à toute une série de complications très graves (hématémèses, péritonite généraliséepar perforation, péritonites enkystées) . ”

“ Lalibération des adhérences. est très importante ear c’est elle qui permçt .d’exténoriser l’organe et,. en outre, de faire de ce dernier une exr ploration eomplète et méthodique. Graçe a ellç, pn évitera de méconnaître îa présençç d’une petite poçhe cardiaque et on ne prendra pas une yolumineuse poche pylprique pour l’estomaç tout entier, erreuf qui pourrait avoir pour l’opéré des çonséquençes fatales.
I. RKSECIION ANNyUAmP MÉDIO-GASTRIQTJE
L’opération s’adresse aux cas de biloculation pror duite le plus souvent par un ulcère de la petite cour-bure qui occupe la zone moyenne de 1 estomae ^ ”

“ Estomac biloculaire par ulcère, ou plutôt cancer-ulcère. Ablation cylindrique. — Guérison.
B..., 70 ans, entre a l’hôpital pour des douleurs gastriques.
Actuellement, la malade souffre de l’estomac depuisquatre ans ; une heure ou une heure et demie après les repas, dou-leur vive à 1 épigastre avec irradiation à toute la partie supé-rieure de l’abdomen ; quelques éructations non acides ; au bout de deux heures tout se calme. Pas de vomissements, pas d’hématémèses, pas de moeléna, pas de dégoût de la viande, ni des matières grasses ; amaigrissement considéra-ble, le teinta jauni. ”

“ A un grossissement plus fort on constate qu’il existe, au niveau du fond,des culs-de-sac glan-dulaires de néoformation évidente. A ce niveau, les tubes se dilatent, présentent des diverticules latéraux, et, par place, de véritables micro kystes ”

“ Opération i5 decembre, — Laparotomie (Vallas) .Estomac biioculaire peu accentué, mais indiscutable. Au niveau de la région médiogastrique, estomac induré avec, à l’intérieur, comme nne virole rétractile. Après deux ligatures sur la petite courbure, resection cylindrique de trois travers de ‘doigt. Pas de ganglions dans le petit épiploon.
II est très difficile de rapprocher les deux surfaces de sec-tion ; on y parvient pourtant en enlevant les clamps. Suture a deux plans au catgut. Durée : une heure un quart. ”

“ C’est exactement, appliquée à la portion moyenne de l’estomac, l’opération de Heinecke-Mickulicz, ou pyloroplastie. II faut remarquer, avec Monprofit, qu’on devrait appeler gastroplastie, toute opération plastique exécutée sur Festomac, mais que, par restriction, on réserve ce terme aux opéra-tions pratiquées sur la partie moyenne seulement. Cette définition élimine toutes les opérations plas-‘ tiques où il n’y a pas incision préalable, comme la gastroplication. ”

“ L’opération fut donc terminée par une suture au catgut de la tranche cardiaque avec une gastro entérostomie antérieure transmesocolique au bouton. Enfin, toute la portion infé-rieure de l’estomac fut extirpée, le duodénum suturé au catgut. En somme gastrectomie subtotale par le procédé de Billroth II. II restait deux surfaces cruentées ; la tranche de section hépatique et la surface pancréaiique représentant le fond de l’ulcère. A leur contact on met une mècherJ puis l’abdomen fut suturé presque complètement. ”

“ Femme, 38 ans. Hématémèses graves. Opération. Esto-mac biloculaire. Résection partielle de l’estomac avec gastro-plastie. Mort en quelques heures.
OBSERVATION VII
KRUCKENBERG (Munch. Med. Wochenschrift, i8q3)
Femme, 33 ans. Diagnostic clinique : estomac biloculaire. Ope'ration (3 nov. 1892) . Diagnostic opératoire : bilocula-tion de l’estomac consécutive à un ulcère. Ablation de l’ulcère. Gastroplastie. Guérison opératoire et fonction-nelle ; augmentation de poids de 21 livres en 3 mois. ”

“ Intervention (20 mai 1902) . Adhérence de l’estomac au foie, retrécissement stomacal dur, occupant tout de diamè-mètre transverse de la face postérieure de l'estomac, avec adhérences au pancréas. Estomac en sablier par ulcère ancien. Gastrectomie annulaire. Guérison.
OBSERVATION XXIII
LlCHrENAUER
Opération (1904'. Résection de l’ulcère. Gastrectomie an-nulaire, Guérison.
OBSERVATION XXIV
KRAUSE (Münch Med. Woch., IQQÔ) .
Estomac en sablier par ulcération chronique. Opératon (1901) . Résection annulaire de la partie sténose'e. Guérison. ”

“ Estomac en sablier. Sténose pylorique. Opération. Résection partielle de restpmac. Gastro-ente'ros-tomie rètrocolique. Pyloroplastie. — Guérison.
OBSERVATION X
BIER
Homme, 56 ans. Diagnostic opératoire : estomac bilo-culaire, ulcère de Pestomac. Ope'ration (1898) . Excision d’ulcère. Gastroplastie. Mort.
OBSERVATION XI
ZEIDLER
Femme, 33 ans, Symptômes d’ulcère depuis cinq ans, douleurs, vomissements. Hématémèses. Tumeur à l’épi-gastre. Opération (1898) . Excision de l’ulcère de la petite
[texte manquant]
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courbure. Suture de la plaie. Gastro-anastomose des deux poches. ”