Frédéric Gire

“ Nous ne croyons pas devoir insister sur la technique d’une intervention qui ne fait qu’appliquer à l’estomac en sablier la méthode couramment employée dans le traite-ment du oancer du pylore ou de l’antre pylorique.
Les seuls pointà sur lesquels nous nous attarderons sont les suivants : libération des adhérences, qui sont le pro-pre de l’ulcère ; rétablissement de la continuité gastrique ; intervention en déux temps. Gette dernière question est d’un ordre pàrticulier ”

“ La malade est bien portante ; elle travaille comme domestique, sans fatigue appréciable.
Examen de la pièce opératoire. — Elle est constituée par un diverticule appendu à un, néopylore, dont le volume cor-respondait à peu près au restant de l’estomac. Le pylore nor-mal a disparu ; le duodénum s’implantc directement sur la petite courbure au sein d’un tàssu inflammatoire, traduisant un processus ulcéreux en évolution. La sténose médiogastri-que a l’asipect cicatriciel. Toute la petite courbure adhérait au péritoine pariétal postérieur. ”

“ L’estomac est, en outre, inûmement adhérent au pàncréas épaissi et infiltré ; on laisse .également le fônd de l’ulcère au uiveau de la glande exulcérée sur l’étendue d’une paume de main.
On sectionne l’estomac le plus haut possible vers le cardia, et à deux doigts du pylore sur le duodénum. On ferme les deux tranches de section à trois plans et l’on pratique péniblement unë G. E. au bouton sur la poche cardiaque haut située. Petite mèphe sur la zone cruéntée du pancréas. ”

“ DELORE (in thèse Santy, obs. 91) . — Estomac biloculaire par énorme ulcère en selle pénétrant la paroi abdominale et le pancréas, — Résection \gastro-pylorique. — Mort le dixième jour d'une fistule gastrique.
Femme, 44 ans, souffre de l’estomac depuis râge de 15 ans. Èlle présente, durant de longues années, du pyrosis post-prandial accompagné de régurgitations acides, et, par pério-des, de vomissements. ”

“ Gette méthode peut être également préférée à la médiogastrique toutes les fois qu’elle se présente pour être id’une technique plus aisée ; nous voulons parler surtout des cas où la suture bout à bout des deux tranches de section est difficultueuse en raison de rétendue de l’éxérèse, nécessitée le plus souvent par la .'gravité des 'lésioms macroscopiques et peut être légi-timée parfois, dans une certaine mesure, par les lésions d’ordre histologique dont nous avons fait un bref exposé.
M. Goullioud serait tenté de faire de sa méthode l’inter-vention habittfelle pour la sténose médiogastrique. ”

“ La poche cardiaque ne devient visible que lorsque l’ulcus cst sépâré de la paroi qüi fonhe son fohd. On poursuit la libéra-tiôn du côté du foie et du pancréas.
Pour dégager plus aisément l’estomac des adhérences pan-crèatiques, on sectionne la poche pylorique entre deux plamps ; on peut ainsi récliner restomac vers' la gauche et décoller l’ulcère qui est également pénétrant à ce. niveau. Libèration et section de la poche cardiaque sur laquelle on établit une gastro-entérostomie à la sutüre. On termihe en ré'séquant ce qui reste de la poche pylorique. ”

“ Indépendamment des oas- où l’extrême exiguité de la poche interdit l’emploi de la résection médiogastrique, • il semble', en effet, que, dans cette -variété de biloculation, rhémi'gastrectomie com'porte de sérieux avantages. Avec
le Billroth II, c’est un procédé d’exécution particulière-ment aisé, incontestablerrient plus facile qu’une médiogas-trique faite à proximité du pylore. D’autre part, on peut se trouver en présence d’une poche cardiaque dilatée ou oedématiée du fait de rétroitesse de la sténose ”

“ La cicatrice tient si fortement en arrière qu’aucune mobili-sation de l’anneau de biloculation n-est possible | d’autre part la P°che cardiaque est cachée sous le rebord costal, ët on pratique difficilement sur celle-ci une gastro-entérostomie antérieure transmésocolique à trois plans de suture.
Dn résèque ensuite la poche prépylorique en débutant par la section et la suture du duodénum. Quand on arrive au point cicatriciel fixé au pancréas, on ne le détache pas de la pro-fondeur, et on sectionne à son nivëau plutôt en dessous qu’au-dessus ”

“ Dans certains cas enfin, rulcus médiogastrique est telle-ment étendu non seulement dans le sens sagittal, mais encore transversalement du cardia au pylore, que la suture bout à bou^ des deux tranches de seetion est maté-riellemen/t irréalisable. On se trouve dans la nécessité de recourir à une médiogastrique atypique. avec billroth II laquelle ne diffère pas, en somme de rhémigastrectomie. ”

“ On trouve un estomac bilocülaire à graride poche supé-rieure. II s’agit d’un uicus perforant de la petite courbure dont le fond correspond à la face inférieure du foie.
II existe en outre des adhérences pancréatiques assez soli-des. On pratique une gastro-entérostomie postérieure non iso-péristaltique sur la poche cardiaque, et on procède ensuite à rexérèse de la poche inférieure. On laisse. le fond de l’ulcus au niveau du foie, et on décolle les adhérences pancréatiques. ”

“ II est infiniment' probable qu’il s’agit d’ulcus multiples avec sténose médiogastrique et pylori-que.
Opération, 23 novembre 1912 (Dr Delore) .- — On trouve un ulcus calieux de la petite'- courbure adhérent au pancréas, cause de la biloculation. On fait la résection de tout l’estomac infériéur, sêction au-dessus de l’ulcère caileux, et au-dessous du pylorê. Suture à trois plans des tranches cardiaque et duodénale. G. E. T. sur face postérieure de restomac-* Ana,tomie pathologique. ”

“ On trouve à l’examen un es^omac diîaté avec; clapotage et péristaltisme intense.
S août 1913 7 Intervention (Dr Delore) . On trouve dès rincision de la paroi un estomac très déformé. II s’agit d’une biloculation particulière : la poche inférieu're est en réalité un diverticule énorme situé au-dessous du point d’aboucher ment du duodénum.
On pratique aine pylorectomie atypique qui rësèquè toute la. poche diverticulaire, le cànal rétréci, siège de l’ulcère et de rimplantation du duodénum, et enfin l’origine même du duodénum. ”

“ Ghez une malade de M. Delore, il s’agit d’un rétrécisse^ ment de earactère singulier : les deux poches communi-quent entre elles *par un canal long et étroit sur le milieu duquell s’abouche directement le duodénum, et la poche pylorique constitue un simple diverticule appendu au néopylore (i) .
L’anneau de bilocution est quelquefois à peine ébauché ; mais il est p) lus fréquent de trouver une strietion ^errée, admettant à peine; parfoisy le pasèage d’un doigt (obs. I) ou d un crayon (obs. V, XII) ; En général, le rétrécisse-ment est moins prononcé que ne l’indiquait rimage radios-copique ”

“ Après âvoir largemént ouvert restomac et taillé dans^ le pancréas, on arrive à dégager celui-là. Pendant l’opé-ratidh sé produit unë hémorragie persis.tant un quart d’heure.
Pour terminer l’intervention, il est néces.saire d’enlever la poche infériëure, et l’orifice de gastro-entérôstomie. On ter-mine par un billroth II ; G. E. par suture en deux plàrîs, et fermeture des tranches gastrique et duodénale au catgut én trois plans de suture.
Suites o'pératoires. — Elles sont compliquées par une con-gestion de la base droite. Mais la malade guérit rapidement, et sort du service en bonhe santé. ”

“ Toutes ces opérées, incapables qu’eliles étaient avant leur intervention, de mener une existence active, tant elles étaienit exoédées par la persistance des symptômes diges-tifs douloureux, jouissent depuis d’une santé florissante ”

“ Les çinq cas d’hémigastrectomie du servioe de M. Goul-lioud ne comportent ni décès ni eomplications pulmonai-res ; les- suites immédiates sont des plus simples.
En somme, si Ton envisageait uniquement les résùltats de cette faible série opératoire, on pourrait en arriver à conclure que l’exérèse large n’est pas plus meurtrière que la simpl'e gastro-entérostomie ; et pourtant, parmi ces cinq estomacs biioculaires, trois présentaient de solides adhé-rences oompliquées d’ulcus pénétrant au niiveau du pan-eréas, ou du foie. Pour ces trois malade^, l’exérèse a donc comporté une certaine gravité ”

“ La radiogrâphie montre' en outre, àü niveau de l’espace intermédiaire, une~tache sombre qui doit correspondre à une niche d’ulcüs pénétrant.
Opération, 23 avril 1914 (Dr Delore) . — L’estomac adhère intimement à la paroi abdominale. Dès les-premières tenta-tives de libérâtion, çelui-ci est largement ouvert. On se donne du jour en sectionhant le grând droit gauche et l’on poursuit la libéfation de l’ulcère, large de quatre tràvèrs de doigt. ”

“ Les cas de biloculation dont nous rapportons .robservation', ceux relatés par Lubetzki, Santy, etc... montrent que les sténoses pure-ment icioatriciel'les sont excessivempnt rares, et . qu’elles sont presque toujours le siège d’un ulcus en évolution qu’il serait dangereux de vouloir traiter systématiquement par la dérivation. ”

“ Ihva de soi que oette intervention n’est possible que si la zone juxtapylorique est exempte de lésions ulcéreu-ses.
Avec ces deux dernières méthodes/ il semble prudent d’exécuter le deuxième temps dès que l’on note chez le malade une légère augmentation de poids, si l’on ne veut pas s’exposer aux récidives provoquées par la reprise de l’alimentation par la bouche. ”

“ La^ malade est enchantée des résultats de, rinteryention. Elle nous écrit qu’elle peut manger de tout sans éprouver ' le moindre malaise. Elle a 'repris vingt-sëpt kilograrqmes depuis son opération, et se considère comme entièrement guérie.
OBSERVATION VII (résumée) ,
BARJON et DELORE. — (Lyon Médical, 22 décembre 1912, et Thèse Santy, obs. 88) . — Estomac biloculaire et diverticu-laire. — Sténose pylorique associée. — Diagnostic radiolo-gique. — Gastrectomie portant sur tout \e segment inférieur (Billroth II) . ”

“ KjBSI
[texte manquant]
rieure, on ne constate pas de sténose pyloriquev Au niveau de la petite courbure, on note la présence de deux ulcères ; l’infé-' rieur cicatrisé, le supérieur encore en évolution.
La malade sort de l’hôpital le 13 février 1919, entièrement guérie.
4 mars 1922 : La malade nous écrit que, depuis son inter-vention, elle n’a pas éprouvë le moindre trouble digestif. Elle a pris sept kilogrammes et se trouve enchantée de son état de santé. Elle peut travailler à la couture dix heures par jour sans grande fatigue. ”

“ Le fonctionnement physiologique de cette méthode est très satisfaisant.
2° L’hémigastrectomie ou gastropylorectomie est eon-sidérée par quelques auteurs comme le procédé de choix ;
Elle supprime rulcus sténosant, la poche pylorique, le pylore, et ramène le plus souvent restomac à un type arti-ficiel parfaitement connu (Billroth II) dont le ' fonctionne-ment est également très satisfaisant. ”

“ Deux de oes malades (obs. I et II) dont l’une avait subi une exérèse assez étendue, se sont livrées, durant toute la guerre, au travail pénible de. la terre, bêchant, labourant, sans éprouver le ,mo;Indre malaise, en dépit d’une alimeh'- tation très indigeste.
Une autre (obs. III) chez laquelle M. Goullioud a résé-qué une poche prépylorique très importante, ressentait simplement une gêne passagère ilorsqu’elle mangeait trop vite, et trop .copieusement, malgré une dentition déplora-i ble ”

“ Mais, rinconvénient particulier-à cette méthode, tient à ce que Tanastomose n’est pas toujours praticable ; la bilo-culation est parfois intimement adbérente avec la paroi abdominaile (obs. X et XI) , et toute tentative de décolle-ment conduit à rouverture de là cavité' gastrique, d’où la nécessité de rexérè&e'd’emblée (Santy) .
b) La Jêjunostomie. — Ç’est précisément en présence de semblables lésions que l’on peut avoir recours à cette inter-vention. ”

“ Elle mange de tout, et digère très bien, jnalgré une dentition déplorable. Elle n’a ni diarrhée, ni constipation.
Séparée de son mari, elle a continué à travailler seule à sa propriété, labourant, bêchant, faisant le travail d un jhomme.
Radioscopie postopératoire, le 10 'novembre 1919. Le Dr Arcelin a bien voulu nous trahsmettre la note suivante :
| La malade, examinée à jeun, on voit arriver le bismuth à la partie supérieure de l’abdomen ; en même temps la poche
R
gazeu'se apparaît et augmenie avéc la déglutition du liquide bismuthé. ”

“ Le pylore est normal. Au-dessus de la sténose existe une ' sorte de corolle cohstituée par la muqueuse normale éversée au-dilà de l’ulcus sténosant.
Suites opératoîres. — Le soir pouls à 98° ; température rec-tale 36°8. Suites simples les jours suivahts ; ralimentation est reprise progressivement sans incident.
24'février : La malade digère parfaitement et va régulière-ment a la selle ; pas de clapotage ; espace de Traube sonore. On peut considérer le résultat immédiat comme parfait. La malade quitte l’hôpital le 28 février. ”

“ Nous exposerons tout d’abord quelques notionS d’ana-tomie pathojogique d’après les constatations. opératoires des observations qui suivent, 'et d’où découlent le plùs sou-veht les indicàtîons opératoires. Nous passerons ensuite à la technique de rhémigaStrectômie, aux résultats opéra-toires des cas que nous relatons et enfin aux indications oomparées de cette hiëthode et des autres procédés de trai-tement de restomac biloculaire. ”

“ PAUCHET. —- Double sténose gastrique (sablier) et duodénale. Triple anastomose. Retour des accidente par ulcères peptiqües. Gastrectomie. Guérison.
Bull. et Mém. Soc. Chir. Paris, 1914, p. 528.
— Traitement de l’ulcère chronique de restomac. Presse Mêdicale,' octobre 1916.
Estomac biloeulaire^ Presse Méd., 24 jüillet 1919. Traitement chirurgical des affections de l’estomac. Editions médicales, 1919.
— Hémigastçectomie. Pratique Chirurgicale illustrée, fasc. II, 1921, p. 158.
PERS (Alfred) . — Mitteilunigen über ' Sanduhrmagen in Anschluss an 18 aperierte falle (5 Billroth II) . ”

“ DËLORE et ALAMARTINE. — Ulcère en évolution et /biloculation gastrique. Lyon Chirurgical, 1909„ p. 482.
DM.ORE et GUILLEMINET. — Gastrectomie en deux temps. Bev. de Chir. 1920. T. LVIII.
DELORE et MAGDÏNIER. — Estomac biloçulâire ; nouvel ulcère cancérisé ; ipylorectomie. Lyofi Médical, janv. 1910, ,p. 158.
DELORE et SANTY. — De la valeur de la gastrectomie dans rulcère de restomac. (4 obs. de gastropylore'ctomie pour biloculation) , Lyon Chir.} 1er mars 1914.
DOWNES. — Indications opératoires de l’estomac en sablier. Surgery obst. and gynoec. T. XXVI, n° 1, janv. 1918. ”