Sténose pylorique

“ Mais est-il bien démontré que le spasme d’un sphincter puisse en amener l’hypertrophie? Dans les cas où la sténose pylorique semble avoir évolué depuis l’enfance jusqu’à l’âge adulte, on devrait trouver des lésions énormes, car on ne voit pas pourquoi l’hypertrophie s’arrêterait dans sa marche. Au contraire, les pylores observés par Rosenheim, Landerer, Leclerc (1) présentaient une hypertrophie plutôt modérée, et leurs lésions semblaient plutôt tendre vers l’évolution fibreuse. ”

“ M. Linossier conteste d'abord que la sténose du pylore donne toujours lieu au syndrome de Reichmann ; il peut exister des sténoses sans stase alimentaire. D'autre part il fait remarquer que l'on n'est peut-être pas suffisamment autorisé à conclure avec M, Hayemqu'il n'y a pas de gastro-succorrhée sans sténose pylorique ou sous-pylorique, car les cas sur lesquels se fonde M. Hayem pour édifier sa théorie sont des cas particulièrement graves, qui se sont terminés par la mort ou ont nécessité une intervention chirurgicale ”

“ Ceei n’a rien de surprenant, on ne saurait trop le ré-péter aujourd’hui : la gastro-entérostomie ne met nulle-ment un ulcère au repos, elle n'agit que dans des cas où il y a une sténose pylorique concomitante; son rôle est purement mécanique et il ne $aut pas lui demander plus qu'elle ne peut donner. ”

“ Le diagnostic est difficile quand l'estomac est intolérant, parce qu'alors les vomissements sont fréquents, suivent de près l'ingestion alimentaire et que les signes de rétention, l'ectasie avec stase ne se produisent pas ou disparaissent. Il faudrait pouvoir suivre les malades dès le début des troubles morbides pour affirmer qu'il y a rétention. Il est vrai que l'existence d'une tumeur pylorique lève souvent les doutes. €e qu'il importe de retenir, c'est que la dilatation de l'estomac n'est pas un signe infaillible pour le diagnostic d'une sténose. ”

“ DELORE (résumée in thèse Fellmann 1920, obs. 31) . —- Estomac
biloculaire par ulcères calleux ; gmnde poche pylorique.
Intervention en deux tempsj; Billroth II. Guérison cons-tatée
cons-tatée trois ans,
Mme 'X..., 44 ans, eritre dans le service le 19 décembre 1918. Elle a vu, en juin 1918, le Dr Bouveret qui a posé le diagnostic de sténose pylorique avec clapotage et te'nsion épigastrique.
A l’entrée, on se trouve en présence d’une femme très amai-grie et cachectique. L’examen révèle l’existence au niveau du pylore d’une petite masse mobile et indurée. On pense à un ulcère. ”

“ L’examen ne révèle rien autre que des signes précis de sténose pylorique avec grande dilatation et léger péristal-tisme. On ne sent pas de tumeur. Aux poumons induration du sommet. Le 27 mars 1908, M. Delore fait une laparoto-mie médiane qui donne issue à une petite quantité de liquide d’ascite. II n’y a au reste nulle trace de péritQnite bacil-laire. L’estomac neprésente ni cicatrice ni tumeur. II porte simplement une petite tache blanchâtre dans la région de l’antre. A ce nivéau il n’y a pas d’induration. Mais lé pylore est épaissi, comme fibreux, sans être augmenté de volume. ”

“ Indications. — La plupart des auteurs considèrent cette intervention comme la méthode de choix pour la sténose médiogastrique,' lorsqu’une portion de la poche
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est exempte de lésions ulcëreuses. Nous cüdoptons cette manière de voir, surtout pour les cas où la sténose se rapproche davantage du cardia ; nous allons du reste étudier les indications oomparées de cette méthode. et de rhémigastrectdmie.
III. L’hémigastrectomie ou gastropylorectomie. — Gétte intervention comporte rexérèse de la sténose médio-gastrique uloéreuse, de la poche pylorique et dir' pylore ”

“ PATER. — La syphilis gastrique. Thèse de Paris, igoy et Ga^ette des hôp., nos 128 et i31.
PAVIOT. — Précis de diagnostic médical et de semeiologie.
PFAUNDLER. — Considérations sur la question des sténoses pyloriques chez les nourrissons. Jahrb. f. Rind., septembre igog.
RICHARD. — Syndrome sur la sténose du pylore chez le nouveau-né. Th. de Paris, igo5.
ROTHSCHILD. — Sur la sténose congénitale du pylore. Archiv. int. de chir., igo8, t. IV, f. 2.
SOUPAULT. — Médecine moderne, iSgy.
Du même. — Traité des maladies de l’estomac. ”

“ Ainsi que nous le verrons, quand nous traiterons des sténoses du pylore, il est probable qu'un certain nombre de cas étiquetés maladie de Reichmann doivent être distraits de l'hypersécrétion pour être rattachés aux sténoses, mais l'existence de l'hypersécrétion indépendante de toute sténose n'en est pas moins réelle et admise par tous les médecins qui se sont occupés spécialement des affections de l'estomac. Le liquide résiduel n'est jamais très abondant, en l'absence de sténose ”

“ Dans la secônde variété de sténose, le cancer primitivement situé devant le pylore, au niveau de l’antre, se propa'ge secondairement au pylore. Gette extension peut se faire lentemerit et Fon voit alors à des symptômes de sténose incomplète succéder au bout d’un temps plus ou moins long le tableau classique de l’occlusiôn du pylore.'G'est ce genre de sténose à évo-tion lente, qui détermine les modifications les plus pro-fondes de l’estomac et de ses paroià. ”

“ STÉNOSE DU PYLORE ET STÉNOSE MÉDIO-GASTRIQUE
1° Y a-t-il sténose du pylore ou sténose médio-gastrique ?
Pour faire ou vérifier le diagnostic, et surtout avant toute intervention chirurgicale (c'est une règle qui doit être toujours observée) il faut faire le tubage de l'estomac, le matin à jeun, pour chercher la présence de liquide et de débris alimentaires. Les aliments sont reconnaissables à l'examen macroscopique ou microscopique (voir p. 573) .
Un résultat négatif permet de nier l'existence d'une sténose, ou tout au moins d'une sténose permanente et nécessitant une intervention rapide. ”

“ L auscultation permet de constater la présence d’un clapotage mar--qué, avec bruit de glou-glou.
Diagnostic : Dilatation de lestomac, par suite de sïènose pÿlori-' -que, d’origine indéterminée.
L état géhéral est mauvais. La malade se sent très affaiblie : bouf-fées de chaleur, vertiges, impossibilité de rester longtemps debout.
Tous les traitements médicaux ayant échoué pendanf des annécs, une opération est décidée contre la sténose du pylore. ”

“ En eflèt, si l’on opère dès qu’apparaissent les premiers signes de sténose, on trouvera desadhérences moins fermes, un tissu cica-triciel moins développé et moins dense, et enfin, ce qui a bien son importance, I état du malade sera encore excel-lent, et lui permettra de supporter beaucoup plus facile-ment l’opération. ”

“ Par contre, ce que l’on apprend presque toujours, à l’interrogatoire, c’est que 3 ou 4 ans, parfois davantage, avant l’apparition des signes de sténose, le malade a eu des douleurs qui ont été qualifiées de gastralgie. Ces cri-ses, pendant quelques temps sont revenues à plusieurs reprises, presque toujours après les repas. Ce sont desco-liques hépatiques frustes, qui ne s’accompagnent presque jamais d’ictère. ”

“ L’ensemble des phénomènes morbides que je viens de décrire, aurait fait croire à un cancer au voisinage du pylore avec sténose consécutive on aurait ainsi localisé la maladie, parce que le pylore en est le siège le plus fréquent. Mais considérant que le cancer se développe aussi bien dans la jeunesse que dans la vieillesse; que les souffrances éprouvées par cet organe ne sont jamais spasmodiques ; que quelques indurations dans la région malade se manifeste souvent avec des signes directs ; me rappelant que dans l’évolution du cancer on ne constate jamais de période de repos ”

“ Elle aura quelques chances de réussir si la sténose est dans le tiers supérieur. — Dans les sténoses de la partie moyenne, on aura recours à des canules plus longues que la canule ordinaire. On pourra essayer aussi le tubage de là trachée à l'aide d'une grosse sonde métallique ou d'un instrument en caoutchouc suffisamment résistant et dont on augmentera progressivement le calibre. Mais trop souvent tout est inutile, parce que, dans la grande majorité des cas, l'affection occupe la partie inférieure de la trachée et l'origine des grosses bronches. ”

“ Nous ne savons rien non plus sur l'encombrement inusité de l'intestin ou des mouvements anormalement vigoureux avant l'intervention de la sténose. Les excès de table, ni les catarrhes ne jouent un rôle dans la genèse de ces phénomènes. On n'invoque le plus souvent que des efforts corporels, et même pas toujours; en tous les cas, il ne faut pas leur accorder trop d'importance.
On est tout aussi peu renseigné sur le mécanisme du rétrécissement que sur son origine. En général, les éléments mécaniques sont considérés comme les plus importants. ”

“ La sténose du pylore, par suite de l'existence au niveau de cet orifice d'une cicatrice d'ulcère, est une complication fréquente de l'ulcère, qui contribue singulièrement à assombrir le pronostic de cette affection. Les malades qui en sont atteints tombent plus ou moins rapidement dans un état de cachexie, qu'explique aisément la fréquence des vomissements, l'insuffisance de l'absorption. Le traitement médical est purement palliatif ”

“ II est bien évident qu’avec unsujet ayant souffert depuis longtemps de sa sténose, et de son ou ses ulcères, anémié, cachectique, ne tolérantplus aucune nourriture solide, la résection annulaire ne saurait être entreprise sans de grands risques. ”

“ Il importe d'opérer dans une cornue placée dans un bain d'huile, et de s'assurer, à l'aide d'un thermomètre, que la chaleur n'est guère plus élevée ; autrement il ne se sublimerait que fort peu d'acide pyrogallique, et il se formerait de l'acide métagallique. M. Stenhouse préfère décomposer l'extrait aqueux de noix de galle par le feu, dans un appareil semblable à celui qui fournil l'acide benzoïque en chauffant un baume. L'acide pyrogallique est en lames ou en aiguilles très-allongées, blanches comme la neige, d'une saveur fraîche et amère, ne rougissant pas le tournesol, s'il est pur ”

“ Tous les autres opérés ont obtenu une amélioration de leur état, ou plutôt la guérison complète des symptômes de sténose pendant un espace de temps qui a varié de 1 à 5 ou 6 mois. La survie a atteint 9 mois chez le premier opéré qui put pendant 5 mois reprendre son métier de cocher avec tous les excès de boissons qu’il comporte. Tous, ils témoignent après l’opération d’un changement complet dans leur état et ils croient voir revenir à eux la vie et la santé, tant la situation qui leur est faite est préférable à l’ancienne. ”

“ La décomposition des pyrites peut s’opérer dans les entrailles de la terre, à l’aide de l’eau qui les abreuve. Ici ce fluide cède son oxigène au soufre qui passe à l’état d’acide sulfurique, tandis que l’hydrogène devenu libre se fait jour à travers les crevasses de la terre et s’enflamme souvent par la chaleur de la décomposition des pyrites. ”

“ Le charbon réduit en poudre ténue, absorbe avidement l'air et l'humidité à cause de sa grande surface (absorption qui en fait accroître le poids d'environ 1 p. ") ; l'inflammation a lieu alors à plusieurs centimètres sous la surface, tandis que celle provenant du frottement commence à la surface. Pour que l'inflammation par absorption puisse avoir lieu, il faut que le charbon soit entassé en masses considérables (au moins 15 kilog.) et sur une hauteur d'au moins 5 centimètres. Plus le charbon est nouveau, moins la masse a besoin d'être grande pour être sujette à l'inflammation spontanée. ”

“ Ils sont directement corrodés par les filaments qui les percent de tous côtés sans perdre, d'abord leur matière ligneuse incrustante et sans présenter la coloration caractéristique de la cellulose sous l'action de l'iodochlorure de zinc ou de l'iode et de l'acide sulfurique, même quand ils ne forment plus qu'une masse désagrégée, jaunâtre, composée de débris rongés des parois des fibres et des cellules. ”

“ La forme la plus ordinaire de ces concrétions pyritiformes est en cubes isolés ou groupés, c’est-à-dire la même que celle des pyrites qui ont subi ce changement par la déperdition de l’acide et du feu fixe qu’elles contenaient ; les pyrites arrondies ou aplaties, étant aussi sujettes à cette déperdition par l’impression des éléments humides, peuvent former de même des concrétions ferrugineuses qu’on doit mettre au nombre de ces mines pyritiformes ; ni les unes ni les autres ne sont attirables à l’aimant, et aucune n’est assez dure pour faire feu contre l’acier. ”

“ Stenhouse et Groves trouvent son odeur alliacée et l'attribuent à un composé volatil que l'on obtient en distillant la résine dans un courant de vapeur d'eau. Ce principe volatil, rectifié par le sodium, donne un hydrocarbure bouillant à 160° et ayant pour formule C" H"; il reste un résidu liquide, brun sombre, doué d'une odeur alliacée, et renfermant du soufre. Indépendamment de ce principe volatil, la résine de Dikamali contient une résine amorphe et un principe particulier, auquel Stenhouse a donné le nom de Gardènine. ”

“ Tous les minéraux & tous les fossiles en général, qui renferment des pyrites, sont plus ou moins susceptibles d’inflammation, ou d’effervescence, par l’eau, la chaleur ou le feu. Les charbons de pierre, les lithanthraces, durent au feu d’autant plus qu’il y a plus de souffre, ou de pyrites, mêlés parmi les matières schisteuses. ”

“ Faut-il tout d'abord attribuer l'infection paludéenne au dégagement de gaz particuliers, tels que l'hydrogène carboné, l'azote, l'acide carbonique, l'oxyde de carbone, l'hydrogène sulfuré, l'ammoniaque, gaz qui, pour la plupart, peuvent provenir de réactions se passant dans la matière organique en putréfaction? ”

“ La pyroxénite va d'un vert foncé à une roche gris pâle, le pyroxène possédant souvent un clivage fortement développé dans trois directions. Le calcaire cristallin adjacent au contact avec le dyke de pyroxénite est remarquable au point de vue de la couleur qui est bleu clair et pour sa propriété d'émettre de l'hydrogène sulfuré quand on le broie ou quand on le frappe avec un marteau. La roche contient aussi beaucoup de phlogopite en menus cristaux, ainsi que des pyrites, diopside, grenat, trémolite et graphite. ”