Joseph Fellman

“ Résection d’une petite portion de la tête du pancréas, adhé-rente à la tumeur. Opération difficile. Une large surface est dénudée ; aussi laisse-t-on une mêche au contact. Ganglions rétropyloriques.
Suites opératoires. Le quatrième jour, petite fistulette duo-dénale, qui se ferme spontanément le dixième jour. La malade reste guérie encore à la fin de l’année 19 () 9.
Examen histologique. — Cancer primitif du pylore avec infiltration sans ulcération vraie. La tumeur est dépassée de 4 centimètres du côté de l’estomac et de 2 du côté dupylore. ”

“ Gette précaütion permet au chirurgien de circoriscrire largement les tissus néoplasiqués et facilite
Popération enrendant possible le renyersement de restomac à gauche. II conviendra encore; avant de choisir le siège de la bouche, de se méfier des erreurs d’interprétation topographique si fréquentes surl’estomac (LERICHE) .
Faut-il faire la gastro à la suture ou au bouton ? Nous n’envisageons cette vieille discusion que dans les rapports qu’elle peut avoir avec la tecjinique de la gastrectomie en deux temps. L'expérience apprend que le procédé à la sutureoffretoutes les garanties désirables. ”

“ En somme, dans l’ulcère gastrique, on retrouve des indi-cations d’exérèse endeux temps sensiblément comparables à celles notées pour le cancer de l’estomac. Les obser-vations de DELORE, encore qu’elles n’atteignent que le chiffre de 15, ont une mortalité nulle. Le fait est intéres-sant, surtout si l’on remarque que ce même chirurgien, réséquant dans les dix dernièi’es années 50 uleères gastri-ques en un temps, a eu 6 décès. ”

“ Femme M., 30 ans. — Ulcéro-cancer avec stènose.
Début, il y a trois ans, par des douleurs gastriques et des crises diarrhéiques. Vomissements constants depuis deux mois et demi et douleurs intenses avec point dans le dos. La malade a beaucoup maigri.
Tension intermittente de répigastre ; péristaltisme accusé. La palpation est douloureuse àu niveau de l’ombilic. On sent à droite du grand droit un point du muscle, qui paraît fixé.
10 juin 191k. — Laparotomie sus-ombilicale. L’estomac est épaissi et dilaté. On trouve une tumeur de la région pylorique adhérent entièrement à la tête du pancréas. ”

“ Rappelons la nécessité de palper avec une grandedouceursanstraumatiserrestomac; bien des ulcères. calleux ne demaddent qu’à saigner ou à se fissurer. Des déçès par hémorragie ou péritonite aiguë après la gastrectomie s’expliquent par une exploration un peu brutale. Après cet examen, le chirurgien établit sa gastro. Deux points méritent d’être précisés : le siège et le procédé de gastro-anastomose.
La bouche doit être placée le plus loin possible de la région gastrique sur laquelle portera la résection.Gertaines de nos observations mentionnent une distance de 10 à 12 centimètres. ”

“ Dans la secônde variété de sténose, le cancer primitivement situé devant le pylore, au niveau de l’antre, se propa'ge secondairement au pylore. Gette extension peut se faire lentemerit et Fon voit alors à des symptômes de sténose incomplète succéder au bout d’un temps plus ou moins long le tableau classique de l’occlusiôn du pylore.'G'est ce genre de sténose à évo-tion lente, qui détermine les modifications les plus pro-fondes de l’estomac et de ses paroià. ”

“ Sténose pylorique par ulcus sous-pylorique.
II y a 18 mois, la malade a ressenti quelques douleurs dorso-lombaires irradiées, le longde la colonne vertébrale.Depuis le mois de juin, douleurs après les repas et vomissements ; pas d’hématémèse, ni de moelena. La malade est bien constituée, mais très amaigrie. L’abdomen reste souple ; on ne sent pas de tumeur gastrique. L'estomac est dilaté e.t descend jusqu^à rombillç. Clapotage à jeun ”

“ On peut assimiler un estomac rétention-niste à un foynr infecté, quine se draine pas. Le malade est non seulement intoxiqué par les produits toxiques sécrétés par les cellules néoplasiques, mais encore par la fermenta-tion et la putréfaction des matières organiques acçuînulées dâns l’estomac.. Get état provoque souvent une oligurie intense, manifestation dont le chirurgien doit tenir grand compte. ”

“ Le bord de l’ulcération est constitué par des néoformations pseudo-glandulaires, dont les cellules disposées en assises multiples mais peu nombreuses, n'ont pas de tendance à infiltrer les tissus voisins.
Un des ganglions prélevés ne s’est pas montré histologique-ment néoplasique. ”

“ Désirant préciser les indications possibles de ce procédé, nous avons établi un classement de nos observations en envisageantsuceessivément le çancer et l’ulcère gastrique. Dans le deuxième groupe, nous avons fait rentrer les cas d’ulcéro-cancer. Gette façon de procéder n'est certes pas inattaquable sur le terrain anatomo-pathologique, mais l'examen des faits amène à considérer que 1 indicàtion d’opérer endeux temps ne tient pas tant, en définitive, à la nature deslésions qu’à leur rétentissement sur restomac et sur l’état général du malade. ”

“ De toutes façons, dans l’appréciation ' des résultats obtenus, il importe de se souvenir que la gastrectomie en deux temps a été le plus souvent réservée jusqu’ici à des
point
maiades que leur état de caehexie ou de dénutrition semblait devoir priver du bénéfice d’une intervention radicale ■ on conviendra ensuite que les résultats sont des plus beaux et dé nature à retenir rattention. ”

“ Comme le fàit remarquer SÀNTY dans sa thèse, cette opération ne va pas sans une certaine mortalité, surtout quand les chirurgiens abordent le cas difffcile de rulcère calleux avec adhérences. Que si l’ulcus peut déjà affai-blir le malade par le syndrome de la sténose du pylorer ou par des' hémorragies successives (ulcus . cachexie de
[texte manquant]
— 43 —
PAYR) , donnant alors au chirurgien un terrain dange-reux pour l’exérèse, il peut aussi être d’une extirpation très difficile par les adhérences qu’il contracte avec les organes voisins. ”

“ Le tissu cicatricierinterdit la reconstitution de la paroi plan par plan, On est obligé de la refaire en un plan au fil métallique et les suites ne sont pas toujours parfaites : ces tissus rigides se coupent sous les fils, donnent de petits héma.tomes profonds, qui deviennent le point de départ d’abcès ou de fistules. ”

“ Cefte technique est également demise dans la bilo-culation gastrique par ulcère avec grande dilatation des poches. .
V. — La gastrectomie en deux temps est toujours un Billroth II par la technique habituelle avec deux à trois semaines d’intervalle èntre les deux temps. La paroi est
refaite au fil métallique aVec ablation au botit de deux semaines. ”

“ Dans le flanc droit, on sent une masse dure, mobile par rinsufïlation.
Interventions :
10 dècemàre 1910.— Gastro-entérostomie postérieure trans-mésocolique-au bouton. La tumeur se propage peu vers le duodénum; elleest mobilè,mais adhérente au mésocolon trans-verse. 11 n’y a pas de ganglions coronaires ét sous-pyloriqaes.
2S dècembre 1910. - Le malade, çachectique auparavant, paraît moins affaibli. On pratique la gastrectomie, Billroth II au bouton, avec suture des deux tranches à trois plans de catgut. ”

“ Interventions :
10 janvier 1909. — Gastro-entérostomie transmésocblique -postérieure au bouton. Estomac très dilaté. Suites opératoires simples.
13 février 1900. — Pyloro-gastrectomie dans de bonnes con-ditions ; seulement quelques ganglions le long de la petité courbure. Le décollement pancréatico-duodénal se fait très simplement.
Suites opératoires. — Pendant quelques jours, phénomènes pulmonaires (6° 39®5) . L’anesthésie à l’éther fut, du reste, très difficile, s’accompagnant continuellement d'hypersécrétion tra-chéo-bronchique. Le malade s’alimente bien et engraisse rapi-dement. ”