Gaston Tisserand

“ Actuellement diagnostic hésitant entre néoplasme de l’estomac ou du côlon transverse,
Opération le 18 novembre 1897 : laparotomie médiane sus-ombilicale. L’estomac est le siège d’une tumeur qui occupe son tiers moyen et qui fait tout le tour de l’organe en s’étendant surtout sur la grande courbure. La tumeur est excisée entre deux pinces. La réunion des deux tronçons d’estomac est faite à l'aide de deux plans de suture, Lun sous-muquedx, l’autre séreux. ”

“ Quoi qu’il en soit, nous croyonsque dans les perfora-tions gastriques, soil traumatiques, soît surtout consé-
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cutives à un ulcère, la résection des tissus malades est une bonne opération ; elle doit ôtre pratiquée chaque fois que l’état général du malade et la situation de la perforation le permettent ; elle offre l’ayantage de ren-dre la suture souvent plus facile, toujours plus solide ; enfin elle réalise en quelque sorte la cure radicale de l’ulcère en meme temps qu’elle pare aux accidents immédiats de la perforation. ”

“ Le pylore est perméable. L'estomac étant légèrement dilaté on pense à du spasme pylorique; on s’apprête à faire une gastro entérosto-mie postérieure; du moment où l’on attire l’estomac à travers la fente mésocolique on aperçoit une cicatrice blancbâtre étoilée sur la face postérieure près de la petite courbure ; on revient alors et avant et l’on trouve vers la petite courbure une petite masse indurée avec un ganglion. Ablation en V. Suture très diffîcile. Fermeture complète. Suites très simples. Aux troisième, sixième et onzième jours petites hématémèses. ”

“ Cette méthode n’ajamais, du moins à notre connaissance, été employée sur le vivant, mais nous l’avons plusieurs fois expérimentée sur le cadavre et toujours elle nous a paru être d’une exécution facile et présenter des avantages sérieux, soit au point de vue de l’asepsie, soit au point de vue de rétanchéité de la suture.
La réseetion gastrique en plaque, surtout quand elle est dirigée eontre 1 ulcère, a souvent été combinée à d’autres opérations, telles que gastro-entérostomie, pyloroplastie ”

“ On peut dire d’une manière générale que Lexcision des bords d’une plaie gastrique est tou-jours indiquée que cette plaie soit traumatique ou con-sécutive à une perforation d'ulcère. Cela se comprend d’ailleurs aisément : la suture, seul traitement ration-nel capable d’enrayer les accidents, aura d'autant plus de chances d’être efficace qu’elle sera plus étancbe; or on ne sera sûr de rétanchéité de sa suture que si l'on a réuni des tissus sains et non déchiquetés. ”

“ Si l’on veut prati-quer une gastrectomie en coin, on emploiera deux pinces à mors élastiques droits de Hartmann ; au som-met de l’angle de l’excision, les pinces ne devront pas se toucher par leurs extrémités; la seconde sera placée de façon à croiser la première et à s’avancer un peu
plus loin qu’elle sur la paroi gastrique ”

“ Le malade vomit tous les jours, deux à trois heures après le repas de midi ; mais il n’a toujours que des vomissements biiieux.
Perte des forces et amaigrissement de 2 kilogr. Malgré cela conservation de l’appétit, même pour la viande.
A l’examen : paroi abdominale mince et souple, bernie inguinale droite. Pas de clapotage à jeun. Estomac à l’om-bilic. Pas de mouvements péristaltiques, pas de tumeur per ceptible, pas de ganglions. ”

“ La résection d’une courbure peut etre totale (cas de Jaboulay) ou partielle, et c’est le cas le plus fréquent. Dans le cas de Jaboulay, Textirpation conduisit à em-porter toute la petite courbure, du pylore au cardia dans une incision curviligne parallèle à la grande cour-bure gastrique. Cette brèche futensuite suturée d’arrière en avant par trois surjets superposés de façou qu’il ne puisse y avoir de coudure et que toute la réduction de volume de Festomac porte sur toute la hauteur de ses
deux faces. ”

“ On libère ees adhérences, et sur l’organe libéré oh voit une perforation dont les bords sont taillés à remporte-pièee et qui parait ancienne. On excise largement la paroi antérieure de 1 esto-mac autour decet orifice qui occupe le fond d un vieil ulcère.
Le doigt introduit dans l’estomac sent une large traînée eicatricielle, rétrécissant l’organe en- son milieu et le ren-dant en quelque sorte biloculaire. Suture de la plaie gastri-que à deux plans, dans un sens perpendiculaire àl estomac, qui se trouve ainsi agrandi au point rétréci. ”

“ Pour ce qui est des ulcères perforés la recommanda-tion de Forgue et Jeanbrau est encore plus de mise, car il ne suffit mème plus ici de régulariser les bords, mais il y a lieu de réséquer chaque fois qu’on le peut tout 1 ulcère afîn de faire porter la suture en plein tissu sain : à cette seule condition on aura une suture tenant bien ; de plus, comme le font remarquer Kôrte et Herz-feld, c’est le moyen d’éviter les accidents ultérieurs dus à la lésion première, qu’on a parfois observés ”

“ Le lavage d’estomac est évidemment une bonne chose en ce sens que souvent, surtout dans les cas de sténose, il supprime une quantité parfois considérable de liquide septique qui va, dès robstacle levé, se répan-dre dans l’intestin et y être en partie résorbé. ”

“ Incision sus-ombilicale. Issue de gaz fétides et de pus. Anse intestinale agglutinée par des exsudats fibrino-purulents. Perforation des dimeusions d’une piècede deux kreutzers sur la petite courbure. Par places, dans les parties déclives, pus séreux grisâtre. Excision des bords calleux de l’ulcère et de la muqueuse gastrique éversée. Suture. Mort pendant l’opé-ration.
A l’autopsie : péritonite ditïuse, amas de pus épars dans la cavité abdominale, mêlés de restes alimentaires dans la partie supérieure. La perforation, située près du pylore, a été incomplètement suturée. ”

“ II est bien évident que l’ablation d’une lésion ayant son point de départ sur une courbure et s’étendant très loin sur les faces occa-sionnera une perte de substance considérable dont la réparation n’ira pas sans amener de notables change-ments de forme de l’organe, et par suite des troubles mécaniques plus ou moins importants. ”

“ Toutefois, nous croyons bon de dire que dans ce mode de fermeture le surjet séro-séreux postérieur est souvent très difficile; il peut même être impossible si l’on a affaire à un estomac peu mobile. C’est là l’opi-nion de M. Vallas; et nous avons pu le constater nous-mêmè au cours de recberches sur le cadavre.
3° Dans les cas de résection cunéiforme très étendue, le problème de la réparation de la perte de substance devient plus compliqué et l’on peut être obligé de re-courir à des procédés de gastroplastie analogues à ceux décrits et employés avec succès par Jedlicka. ”

“ Depuis cinq ans douleurs violentes, amaigrissenient pro-gressif; pas ou peu de vomissements, pas d’hématémèses. Alimentation très réduite à cause des douleurs. Poids tombé de 64 à 47 kilogrammes. Au palper àbdominal on sent une tuméfaction sous-hépatique, diagnostic probable : cancer gastrique.
Laparotomie le 19 juin 1906 (Institut Saint-Camille) ; nous trouvons : un estomac dilaté en bissac, le pylore légè-rement sténosé et mobile, le lobe gauche du foie fortement adhérent à la face antérieure de l’estomac; ces adliérences sont rouges et l'estomac à ce niveau est dur, cartonné. ”

“ C’est là d’ailleurs un fait d’ordre banal en chirur-gie viscérale, et il sepasse actuellement pour l’estomac, le foie, l’intestin ce qui s’est passé autrefois pour l’utérus et ses annexes : l’asepsie parfaite et la techni-que bien réglée font les succès,
De nombreux travaux ont tixé de façon définitive, semble-t-il, la question des principales opérations gas-triques, telles que gastrostomie, gastro-entérostomie, pylorectomie, etc.; cette dernière surtout, accompa-gnée ou non de résection plus ou moins étendue de ”

“ Les ulcères chroniques (surtout la forme calleuse) qui
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n’ont aucune tendance à la cicatrisation,etpeuvent ôtre toujours une cause d accidents pour le malade, sont une indication absolue de la résection de rulcère.
Dans tous les autres cas, lorsqu’une intervention est décidée, la résection de l’ulcère, surtout l’excision com-binée à la gastro-entérostomie, semblent devoir cons-tituer rintervention de choix; la gastro-entérostomie simple ne tire ses indications que des contre-indications de la résection (état du malade, difficultés opératoires, multiplicité des ulcères) . ”

“ Une aiguille de Reverdin chargée au chef B traverse les deux parois gastriques à quelques millimètres du point N ; arrivée de fautre côté, elle abandonne le chef B et sans changer de place, elle prend le chef A, puis elle famène par le mème trajet du côté d’où elle était partie, on serre alors la première anse AOB ainsi constituée ; puis le chef A, qui n’a pas quitté raiguille, est repassé de fautre côté où il est à son tour abandonné pour ôtre remplacé par le chef B que fon ramène au côté où il se trouvait en premier lieu ”

“ De mème Pepper, après la simple suture d'un ulcère perforé vit une nouvelle perforation se pro-duire en un autre point du mème ulcère.
Entin, dans certains càs 1 excision préalable rend îa suture plus facile ; elle est mème parfois indispensable quand les bords de la perforation sont épais et indurés (Barling, Kiefer, Waitz) . Swain dut exciser un ulcère perforé parce que le renversement des bords était im-possible en raison t.le leur rigidité.
Certains auteurs pourtant (Schuchardt, Weir et roote) rejettent l'excision comme étant une complica-
tion inutiie. ”

“ Quoi qu’il en soit il ne faüt pas perdre de vue que toute gastrectomie est une opé-ration sérieuse, susceptible d’entraîner un shockconsi-dérable ; aussi les malades affaiblis doivent-ils être autant que possible remontés avant Tintervention. On a beaucoup discuté sur leur alimentation en pareille occasion ; nous croyons la chose inutile car dans l’immense majorité des cas, l’état de leur estomac constitue un sérieux obstacle à une alimentation suf-fisante.
[texte manquant]
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L’alimentation rectale est alors d’un précieux secours ”

“ Examen physique : estomac dilaté descendu au-dessous de l’ombilic. Clapotage.- Mouvements péristaltiques. Tumeur perceptible à la palpation, à gauche de l’ombilic, à prolon-gement supérieur contournant ce dernier et ailant vers la face inférieure du foie. Pas de douleur à la pression ; pas de ganglions sus-claviculaires. Rien du côté des autres appa-reils. Touchers vaginal et rectal ne donnent rien.
15 décembre. — Laparotomie (Vallas) . Estomac bilocùlaire peu accentué mais indiscutable. Au niveau de la région médiogastrique, estomac induré avec, à l’intérieur, comme ”

“ L’anesthésie générale est seule de mise dans les gas-trectomies parfois fort compliquées qui nous occupent. En tout cas elle doit être toujours complète, carla ten-sion des parois abdominales, les efforts projetantl’intes-tin au dehors de la plaie, faisant déraper une-pince ou arrachant un organe des doigts d’un aide sont autant de circonstances défavorables et peuvent même devenir autant de caüses sinon d’insuccès du moins de difficultés opératoires très grandes. ”

“ Paroi antérieure de festomac intacte ; à la paroi posté-rieure vers le cardia, on découvre un espace circonscrit par des adhérences et contenant de la bouillie de cacao ; et au fond, une large perforation d’un ulcère à bords indurés. Excision de l’ulcère. Suture de la perforation. Lavage de la cavité péritonéale. Réunion de la paroi.
Le douzième jour, douleurs violentes dans la région sto-macale. Vomissements. Callapsus. Dans l’hypothèse d’une désunion de la suture ou d’une deuxième perforation, nou-velle laparotomie. On trouve l’estomac adhérent à la paroi ”

“ Mais a côté de cela il présente des inconvénients sérieux : tout d’abord souvent il ne nettoie qu’imparfaitement la cavité gastrique ; en tout cas il est toujours insutfi-sant à l’aseptiser; d’autre part il peut partois occa-sionner des hémorragies graves ; enfin, ainsi que 1 a dit Roux, il est le moyen le plus sùr de démolir un homme et Lon conviendra sans peine que le moment n est pas choisi d’ajouter le shock du lavage à celui déja bien considér'able quele malade Vaéprouver dans un instanf. ”

“ Lnfin, se souvenant de la fréquence des complications pulmonaires venant compromettre le succès d’opéra-tions heureuses d’autrepart, il faudra toujours ausculter soigneusement les malades avant i opération, afin de pouvoir dépister et au besoin soigner deslésions parfois insignifiantes mais qui n’attendent, pour évoluer et prendre un caractère de gravité souvent exceptionnelle, que l’anesthésie et le décubitus prolôngé. ”

“ Souffre depuis dix ans. Hémorragies récentes. Dilatation d’estomac. Ulcère.
Opération le 16 octobre 1900. Excision. Mort trois jours après l’opération de pneumonie.
XLIX. — CZERNY. F..., 33 ans. Malade depuis dix ans. Tumeur perceptible et douloureuse depuis un an. Ulcère de l'antre pylorique et périgastrite.
Opération le 27 novembre 1900. Excision. Hématémèse huit jours après l’opération. Mort de cacbexie le 2o décem-bre 1900. Autopsie : ulcère de la petite courbure adhérent au pancréas.
L. — MICKULIEZ. F..., 21 ans. Ulcère perforant adhérent à la paroi abdominale antérieure. ”

“ Cette
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exploration doit porter : 1° sur la tumeur dont on doit vérifîer le degré de mobilité et rétendue; 2° sur les groupes ganglionnaires susceptibles d’être envahis ; 3° sur le pylore ; si en etîet le pylore n’est pas suffîsam-ment perméable on aura, croyons-nous, avantage à faire une résection pylorogastrique comprenant la tumeur médiogastrique, plutôt que de faire une résec-tion médiogastrique suivie d’une pylorectomie. A. Lam-botte a pourtant fait cette double opération dans trois cas d’estomac biloculaire par ulcère et les trois fois avec succès ”