Gastrotomie

“ La gastro-entérostomie est-elle la seule opération proposée dans ces cas,et le procédé de choix? En principe, c’est l’excision de l’ulcère qui paraît préférable, et Ton ne peut que souscrire à l’opinion émise par Guinard dans sa thèse que toute « tumeur gastrique », ulcère ou cancer, mobile et limitée,doit-être enlevée au cours d’une intervention. Mais combien souvent l’ulcère, fixé et adhérent, n’est-il pas inextirpable anatomiquement par des manoeuvres prudentes; plus souvent encore, il passe inaperçu et sa recherche commanderait des explorations longues, peut être la gastrotomie. ”

“ La gastrotomie a été mise en usage pour tirer au moyen d’une incision à l’estomac, des corps étrangers arrêtés dans ce viscere. L’histoire de Prusse & plusieurs auteurs rapportent qu’un paysan prussien qui sentoit quelques douleurs dans l’estomac, s’enfonça fort avant dans le gosier un manche de couteau pour s’exciter à vomir ; que ce couteau lui échappa des doigts, & glissa dans l’estomac. ”

“ Diagnostic : ulcère peptique de restomac; gastroptose; rein droit mobile. Opération, 6 novembre 1903. Opérateur, Jedlicka. Laparotomie médiane épigrastrique. Estomac un peu dilaté, pylore très mobile, non rétréci. Sur la petite courbure on trouve, près du cardia, une infiltration de la paroi adhérente au foie. Gastrotomie antérieure, per-pendicutaire à la petite courbure, conduite jusquà I ulcère. Assèchement de l’estomac. Excision de Pulcère et de toute la partie infiltrée. Deux rangs de suture. ”

“ Quant à la gastrotomie exploratrice, lorsqu'il n'existe que des probabilités sur la présence des corps étrangers, il convient de tenir compte des circonstances avant de la tenter.
Pour bien des complications (péritonites septiques, hépatites suppurées, splénites suppurées) , il n'y a rien à tenter; mais il en est d'autres susceptibles de guérir. C'est le cas des abcès des parois thoracique et abdominale, des abcès sous pleuraux et sous-péricardiques. Toute la difficulté réside dans la précision du diagnostic, car l'intervention se trouve dès lors nettement indiquée. ”

“ Le lavage de l'estomac devient pendant une longue période un traitement de choix des dyspepsies par insuffisance motrice : les tubes de FAUCHER et de DEBOVE en facilitent l'application.
L'examen de l'estomac aux rayons X nous renseigne sur sa situation et ses rapports, à l'état de vacuité. Enfin des opérations hardies sont tentées pour remédier aux cas pour lesquels la médecine est impuissante : résection de tumeurs, anastomose de l'estomac avec l'intestin, gastrotomie, gastroentérostomie. ”

“ Enfin, si l'étranglement porte sur le gros intestin, il y a peu ou point de vomissements; la marche des accidents est très lente, ce qui donne une fausse espérance et empêche souvent d'agir à temps ; le ballonnement du ventre est énorme.
Lorsque les moyens médicaux de traitement ont échoué, quand on a inutilement employé les douches d'air et l'électrisation , lorsqu'il est évident que la mort est certaine et proche, deux ressources suprêmes restent au chirurgien : la gastrotomie et l'entérotomie. ”

“ Le pylore admet juste l’index. Sur la
[texte manquant]
- 51 -
paroi postérieure, au voisinage de la petite courbure, ort peutsentir une région de la grosseur d’un petit pois où la muqueüse est détruite et dont les bords sont indurés. On agrandit rincision de la gastrotomie jusqu'à l'ulcère qu’on excise aux ciseaux. Suture de restomac et fermeture de l’abdomen.
Histologiquement : ulcère rond typique.
Suites opératoires parfaites.
8 juin 1904 : guérison maintenue.
XGIV. — JEDLICKA. Ulcère chronique de la paroi posté-rieure de l’estomac, pénétrant dans le foie et le pancréas. Excision. ”

“ Les sujets chez lesquels on pratique une gastrostomie sont toujours très épuisés par l'affection qui les a conduits sur la table d'opération. Aussi quel que soit le procédé employé pour créer une bouche gastrique, il est nécessaire d'aller vite et de remonter rapidement le malade.
La sonde introduite dans l'estomac et fixée au pansement disposé autour d'elle, on replacera le malade dans son lit, comme après une laparotomie ordinaire; on lui fera une piqûre d'huile camphrée et une injection de 200 grammes de sérum. ”

“ Le néo-pylore était, à sa deuxième année, largement perméable et souple; il
n’entrava ni révolution de l’ulcère, ni l’hématémèse dont mourut le malade. Il serait bien étonnant qu’une opération simplement dérivative, comme *la gastro-entérostomie, ait une action certaine et définitive sur les lésions gastriques ; elle met l’estomac au repos et ses lésions dans les meilleures conditions de guérison spontanée; il en résulte une sédation à peu près constante des symptômes, temps d’arrêt ou guérison confirmée ; c’est ce dont l’avenir nous donnera la proportion exacte. ”

“ Tuméfaction dure de la région épigastrique, au-dessous de laquelle l’estomac paraît dilaté.
Laparotomie le 24 juillet 1897. Après libération prudente des adhérences gastro-pariétales, on tombe sur une petite poche purulente conduisant à une perforation.
Curettage, suture à deux plans de soie.
Le pylore est exploré et paraît sain.
Gastro-entérostomie pratiquée sur un point sain de l’estomac, en dessous de la perforation.
Guérison rapide des douleurs, plus lente de la dyspepsie; complète au bout de six mois et maintenue depuis un an et demi. ”

“ On a dû remarquer que la gastro-atonie offre plusieurs symptômes qui lui sont communs avec la gastrite chronique. Ce sont surtout le trouble plus ou moins grand des fonctions digestives, la gêne, l'embarras, la lenteur, la difficulté dans la digestion ou la dyspepsie ; et si à ces symptômes se joint encore une douleur épisgastrique, augmentant plus ou moins à la pression, le diagnostic peut alors devenir très difficile. Il serait souvent presque impossible d'éviter l'erreur si l'on n'avait recours au moyen dont nous avons parlé ci-dessus, c'est à dire à l'alimentation exploratrice. ”

“ La malade à ce moment présente des stigmates de névropathie indubitable, mais l’estomac est dilaté et offre des signes certains de rétrécissement pylorique (tension intermittente, vomissements de rétention) ; l’état général est précaire, aussi l’intervention est-elle décidée.
Le 11 novembre 1907, une laparotomie est pratiquée. L’estomac est dilaté, le pylore est épaissi dans son ensemble et donne la sensation d’un anneau scléreux. A son niveau, la séreuse a perdu sa coloration normale et se distingue nettement de la séreuse. gastrique duodénale, elle est blanc grisâtre, d’aspect fibreux. ”

“ L’hémorrhagie gastrique est traitée comme une hémorrhagie d’un membre ; on cherche à s’en rendre maître par une simple ligature; or, l'estomac rempli de caillots ou même vide est d’un examen difficile au travers d une ouverture réduite au strict minimum, et parfois, son exploration, même complète, ne permet de découvrir aucune lésion. Le point lésé est-il trouvé, que la muqueuse en mauvais état n’offre pas de prises aux pinces qui labourent les tissus et amincissent les parois de l’organe. ”

“ L'intégrité de la bouche stomacale pariétale est très difficile à assurer, à cause de l'action continuelle du suc gastrique et l'infection causée par la langue et les dents de l'animal.
REMARQUE. — Il se produit parfois, au bout de quelques jours, une fistulisation, une communication entre le grand et le petit estomac. Les deux muqueuses, décollées pendant l'opération, peuvent se sphacéler ou être coupées par les points de suture, d'où il s'ensuit une communication tendant à s'agrandir par le passage des produits de la digestion. ”

“ Malgré que l’atonie confine de près à la dilatation, malgré que la gamme clinique qui relie ces états rende bien un peu arbitraire le partage entre eux des observations publiées, nous croyons que cette distinction s’impose. La dilatation gastrique constituée, qu’elle soit secondaire à l’atonie et aux gastrites chroniques, ou qu’elle soit primitive (ptose et dislocation) est, en effet, souvent la rubrique commune à bien des observations diverses; c’est aussi le symptôme commun contre lequel ont été tentés divers procédés qui s’opposent ou s’associent à la gastro-entérostomie. ”

“ Il y a une gastrorrhée nerveuse, idiopathique essentielle, et une gastrorrhée symptomatique de la gastrite chronique, de l'état mamelonné de la muqueuse stomacale, de l'hypertrophie des follicules gastriques, de l'ulcère simple chronique de l'estomac, de l'épilhélioma et du cancer gastrique, etc.
Le parasitisme produit quelquefois la gastrorrhée : c'est ce qu'on voit dans les cas où de la sarcine s'est développée dans l'estomac, et alors on la retrouve dans les matières vomies. ”

“ Dans les perforations gastriques, la gastro-entérostomie peut être présentée comme une opération d’obturation locale, abouchant la perforation dans une anse intestinale (perforations basses) ; plus souvent, comme une opération complémentaire de drai-■ nage à distance, assurant l’étanchéité d’une suture (perforations hautes) .
3° Dans les lésions gastriques non sténosantes, en activité. — L’ulcère de l’estomac en évolution est constamment amélioré et paraît souvent guéri par la gastro-entérostomie. Cette opération doit toujours être préférée à la jéjunostomie et, le plus souvent, à ”

“ Je sais bien que, le sphincter pylorique n'existant plus, la cavité de l'estomac toujours vide peut être considérée comme virtuelle et que les contractions de l'estomac, si faibles qu'elles soient, si fatiguées que l'on suppose ses tuniques musculeuses, suffisent à chasser le contenu gastrique par l'orifice qui se présente, quelle que soit sa situation. ”

“ Un aide les soulève, et les tiraille vers l'extérieur, de manière que l'estomac vienne boucher exactement la plaie faite à l'abdomen. Faites entre ces fils une incision à la paroi stomacale, au moyen des ciseaux et du scalpel : elle doit tout juste permettre le passage de la canule, que l'on introduit avec force par la boutonnière stomacale, de manière que l'un des rebords circulaires se trouve en entier dans l'estomac. Les fils passés dans la paroi stomacale servent à lier cette paroi sur la canule ”

“ Le fonctionnement antérieur de l’estomac est considérablement modifié. L’évacuation du contenu stomacal est assurée, elle se fait normalement et rythmiquement, comme si elle était réglée par un pylore normal. La durée du travail de digestion chez l'opéré (après guérison du traumatisme chirurgical) est la même que chez l’individu normal. L’estomal reprend peu à peu son volume et sa situation normale. ”

“ Rappelons la nécessité de palper avec une grandedouceursanstraumatiserrestomac; bien des ulcères. calleux ne demaddent qu’à saigner ou à se fissurer. Des déçès par hémorragie ou péritonite aiguë après la gastrectomie s’expliquent par une exploration un peu brutale. Après cet examen, le chirurgien établit sa gastro. Deux points méritent d’être précisés : le siège et le procédé de gastro-anastomose.
La bouche doit être placée le plus loin possible de la région gastrique sur laquelle portera la résection.Gertaines de nos observations mentionnent une distance de 10 à 12 centimètres. ”

“ Les troubles fonctionnels de l'estomac correspondent, dit-il, dans les cas les plus habituels, à des lésions, et le plus souvent à des lésions de la plus haute importance. Il existe même des lésions profondes de l'estomac chez nombre d'individus qui n'accusent aucun trouble de la digestion. Les lésions de la gastrite chronique peuvent porter d'une manière prépondérante, parfois même d'une manière exclusive, sur les glandes ou sur le tissu interstitiel de l'estomac ”

“ C’est de ce temps que dépend le succès de l’opération. On commence par fermer la grande cavité gastrique par un surjet continu; pour mieux assurer l’étanchéité de la suture, on a soin de rebrousser les bords de la muqueuse dans la cavité gastrique et de réunir les tranches de section par un surjet non perforant adossant les surfaces cruentées. On rabat ensuite la muqueuse du lambeau, de manière à former un plafond à la petite
cavité gastrique et l’on continue le surjet sur les 2 bords du lambeau. ”

“ C'est qu'en effet il est évident que la face antérieure de l'estomac ne constitue pas, pour l'établissement du nouveau pylore, le lieu d'élection idéal. Pendant les jours qui suivent l'opération et que le malade passe dans son lit, couché sur le dos, l'orifice destiné à conduire dans l'intestin le contenu stomacal se trouve au point le moins déclive. ”

“ L’opération ne touche pas à la cicatrice et la péristaltique des deux moitiés de l’estomac est en rapport intime. Plus la sténose est proche du cardia, plus la gastro-anostomose est profitable, car alors la résection de l’estomac et la gastro-entérostomie sont plus difficilement exécutables 1. ”

“ Lorsque l'élasticité des tuniques musculaires est définitivement vaincue, la gastro-entérostomie elle-même, bien que produisant le drainage de l'estomac dans l'intestin, ne peut en amener la rétraction complète. ”

“ La section des troncs nerveux ou de leurs rameaux gastriques n'entraîne nullement l'abolition des mouvements normaux, des mouvements digestifs; en effet, chez les animaux opérés, l'estomac continue à déverser son contenu dans l'intestin; d'une autre part il ne se produit pas d'ascension de la bile de l'intestin vers l'estomac, celui-ci restant fermé au pylore. ”

“ Mais il ne faudra pas davantage en priver les malades qui, malgré ce traitement, continuent à souffrir violemment, à s’affaiblir par des hématémèses répétées, à se voir assujettis par l’intolérance gastrique à l’alimentation rectale et à se cachectiser lentement.
Le cancer gastrique n’est pas moins favorablement influencé par la mise au repos ; mais les survies obtenues ne nous paraissent pas suffisantes ici pour légitimer la décision d’une gastro-entérostomie systématique, devançant la sténose, à moins d’indications spéciales, telles que la douleur, par exemple ”