Albert Le Play

“ Après avoir isolé l'extrémité inférieure de l'œsophage, il sectionne le cardia et implante, comme dans son premier procédé, l'extrémité inférieure de l'œsophage sur la portion initiale du duodénum ou sur la portion pylorique de l'estomac.
Ayant ainsi rétabli la continuité du trajet digestif, il amène l'estomac dans la plaie de la paroi; il libère en un point le petit
épiploon au contact de la petite courbure et saisit l'organe transversalement entre deux clamps. ”

“ REMARQUE. — Lorsqu'on veut obtenir de la bile, sans but précis, il suffit de faire l'opération de la fistule, avec ou sans ligature du canal cholédoque, mais si l'on veut étudier les modifications de la production de la bile au niveau de la glande hépatique, dans des conditions variables, il faut, à côté de l'opération de la fistule proprement dite, faire encore la résection du cholédoque, sur une certaine longueur, au-dessous de l'abouchement des canaux hépatiques, afin d'empêcher la pénétration de la bile dans l'intestin ”

“ Bien étancher la plaie. Ouvrir la cavité péritonéale.
2° Rechercher le duodénum. Il suffit, pour cela, d'introduire les deux premiers doigts de la main droite dans la plaie ; en suivant l'estomac, on arrive sur sa portion pylorique et sur le duodénum qui la prolonge. On attire celui-ci doucement au dehors et l'on voit en même temps le pancréas qui lui adhère intimement à ce niveau. ,
On a soin de bien maintenir la masse intestinale dans la cavité abdominale et, extrayant l'anse duodénale de la plaie, on recherche le canal excréteur principal de la glande. ”

“ De même que le pancréas de l'homme, celui du chien est muni de deux conduits : l'un s'ouvre dans le duodénum, à 2 à 6 centimètres au-dessous du canal cholédoque ; l'autre
va se confondre avec le canal biliaire, pour se jeter avec lui dans l'intestin.
Le premier, le canal pancréatique inférieur, est le plus développé; il draine le suc du pancréas splénique (portion horizontale) et du pancréas duodénal (portion verticale) , aussi sera-t-il choisi de préférence pour l'établissement de la fistule. ”

“ Lorsqu'on a achevé avec le petit estomac toutes les recherches que l'on désirait effectuer, on ouvre la cavité abdominale et l'on coupe le pont séro-musculeux entre le grand et le petit estomac. On sépare ensuite, sans trop de difficultés, l'une de l'autre, les deux couches de muqueuse, formant la paroi intermédiaire aux deux estomacs. Par cette opération, les deux couches peuvent rester intactes et la séparation du petit et du grand estomac se fait presque sans hémorragie. ”

“ Les bonnes bêtes, car il est curieux de voir à quel point les opérations chroniques rendent le chien attaché et docile, sont laissées sans surveillance ; sous la fistule gastrique est appendu un récipient cylindrique en verre, ou bien une sorte de cylindre en entonnoir, dont l'extrémité est reliée par un tube en verre ou en caoutchouc à un vase conique a parois épaisses, où se collecte tout le suc sécrété par l'estomac. ”

“ Chez le chien, qui nous sert d'animal d'expérience, on voit ordinairement, au niveau de la terminaison du canal thoracique, plusieurs branches se réunissant en une ampoule, sinus lymphatique, recevant la lymphe de la tête, du cou, du membre antérieur gauche, de la cage thoracique. Le sinus lymphatique s'ouvre, en général, par une embouchure dans la veine sous-clavière, un peu au-dessous de l'abouchement de la veine jugulaire. ”

“ Finalement, on lie le petit canal pancréatique et on passe une canule dans le grand conduit.
Si l'on veut exciter les filets nerveux sécrétoires du pancréas dans la cavité abdominale, on dégagera avec précaution, au moyen de la sonde cannelée, l'interstice compris entre le duodénum et le pancréas, au-dessous de la région pylorique; en contournant l'artère pancréatico-duodénale, on trouvera le plexus nerveux, facilement excitable à ce niveau. ”

“ Il n'est point de physiologiste qui n'ait souvent regretté de ne pouvoir trouver que disséminées dans des recueils très divers, et parfois difficiles à consulter, les indications relatives à la nouvelle médecine opératoire physiologique. Les ouvrages des maîtres classiques de la physiologie ne suffisent plus, depuis que Pavlow a renouvelé par des opérations méthodiques et hardies la technique des vivisections sur l'estomac et l'intestin. ”

“ But de l'opération. — Dans l'opération précédente (fistule gastrique simple) , ainsi que dans l'opération de Frémont (voir plus loin) , il n'y a pas, lorsqu'on recueille le suc gastrique, de contact des aliments avec les parois de l'estomac; or, pareil contact a une
importance très grande, à l'état normal, comme l'a montré Pavlow, sur le pouvoir sécrétoire des glandes à pepsine. ”

“ Il existe, en effet, une relation, nettement démontrée par de nombreuses expériences, entre les crises nerveuses et l'alimentation carnée : les chiens, chez lesquels le sang du canal digestii passe directement, par suite de l'opération d'Eck, dans la veine cave inférieure, sans pénétrer dans le foie, ne peuvent manger de viande, sans éprouver de graves dérangements du système nerveux, entraînant parfois la mort. ”

“ FIG. 91.
située par conséquent au-dessus de l'orifice du canal, du côté de l'estomac. On replie cette languette en haut et en arrière, sur sa base, et l'on fait une suture séro-séreuse de la séreuse de la languette à la séreuse intestinale. On ferme avec soin la plaie intestinale. On sectionne, comme pour le petit estomac de Pavlow, la muqueuse de la languette à sa base, au point où, se courbant, elle se continue avec la muqueuse duodénale, de façon à l'isoler. Ce temps de l'opération, très délicat,
mérite une attention toute spéciale, car, de lui, dépend la réussite de l'opération. ”

“ On soulève le foie de la main gauche avec une compresse et non avec la pulpe des doigts, et l'on saisit de la main droite, avec une pince à forcipressure, la paroi du fond de la vésicule biliaire que l'on attire ainsi vers l'ouverture de la plaie abdominale. ”

“ On obtient ainsi un suc gastrique dont la quantité peut atteindre 600 à 700 centimètres cubes par jour (dyspeptine de Hepp) .
La santé des animaux resto bonne. Hepp en possède qui ont été opérés depuis deux, trois ans, et qui ont augmenté régulièrement de poids. Leur sécrétion, d'autre part, continue à se produire régulièrement et sans changer de caractère.
Le suc gastrique obtenu peut être trouble, malgré les lavages d'estomac; on peut voir s'y développer une flore microbienne qui en rend la conservation aléatoire. ”

“ On pratiquera donc sur l'uretère, au point d'élection établi précédemment, près de son abouchement vésical, une incision en V, avec des ciseaux fins. On introduira d'abord, par l'orifice ainsi formé, la portion de la branche horizontale de la canule, dont l'extrémité ouverte en bec de fiûte doit être tournée vers le rein; l'autre portion, plus petite, sera ensuite placée dans la partie terminale du canal, du côté de la vessie. On fixe solidement la canule dans cette position avec une ligature. ”

“ Un des préceptes capitaux de toute expérimentation doit donc être la propreté, au sens chirurgical du mot, la propreté, sauvegarde de la santé du sujet, qui le protégera contre l'infection, pendant et après l'opération, et qui doit être un objet de constante préoccupation chez les expérimentateurs. Certains, parmi ces derniers, pensent qu'opérant sur des animaux, ils n'ont pas besoin de prendre des précautions aussi rigoureuses que celles employées en chirurgie humaine : les résultats obtenus sont le meilleur critérium de cette façon de juger et d'agir. ”

“ Il arrive que, chez quelques animaux, un peu du contenu de 1 intestin soit rejeté dans l'estomac, ce que l'on reconnaît à la coloration légèrement verdàtre, due à la bile, du suc gastrique ainsi obtenu. ”

“ Il faudra, à ce niveau, opérer avec la plus grande attention, afin, d'une part, de ne lier aucun vaisseau contribuant à la nutrition de l'intestin., mais seulement les rameaux de l'artère pancréatico-duodénale se rendant au pancréas, et, d'autre part, si l'on veut que l'opération soit complète, il faudra veiller à ce qu'aucune parcelle de glande ne reste adhérente à l'intestin.
Pareille intervention n'est réalisable que si la région est bien accessible. ”

“ Il est évident d'ailleurs qu'une antisepsie rigoureuse est indispensable. Si Pavlow a réussi ses hardies opérations, c'est que toutes les précautions antiseptiques étaient prises.
A l'heure actuelle, il n'est pas permis à des physiologistes expérimentateurs, quand ils veulent, après une opération grave, conserver un animal, de faire une antisepsie négligée, ou irrégulière. Ils devront être tout aussi sévères à ce point de vue que les plus sévères des chirurgiens, quand ils opèrent sur des-êtres humains. ”

“ Une fois l'opération terminée, on suture la paroi; les bords de la plaie doivent être affrontés avec le plus grand soin, et ne doivent pas être le siège du moindre épanchement sanguin.
Il est difficile de faire un pansement, surtout chez les gros animaux, en particulier, chez les chiens ; le pansement se déplace, ou bien l'animal l'arrache avec ses dents ou avec ses pattes. On pourra passer une couche de teinture d'iode sur la plaie opératoire, et tenter de la protéger avec du collodion. ”

“ ESTOMAC
1. — FISTULE SIMPLE DE L'ESTOMAC (d'après Pavlow) .
L'animal le plus favorable est le chien. On pourrait encore opérer sur le porc ou des ruminants (Flourens) : avoir soin, dans ce dernier cas, d'opérer sur la caillette, seule portion de l'estomac fournissant du suc gastrique.
Les premiers expérimentateurs qui essayèrent de pratiquer des fistules gastriques furent Bassow et Blondlot.
But de l'opération. — a) Étude des différentes phases de la digestion gastrique.
b) Obtention et étude du suc gastrique (association à l'œsophagostomie) . ”

“ La ligature de cette dernière sera faite aussi haut que le permet le foie qui enveloppe la veine, sinon le coagulum, qui se forme au-dessous de la ligature, risque fort de boucher la fistule.
Le sang de la veine cave inférieure devra traverser alors le réseau capillaire du foie. Pavlow a observé, dans ces conditions, que l'écartement des lèvres de la plaie, qui se produisait si souvent dans l'opération d'Eck, survenait rarement; d'autre part, la plaie se cicatrise plus rapidement. ”

“ On assujettit les ligatures. On ferme la plaie.
Dans le procédé en deux temps, on opère de la façon suivante.
Dans le premier temps, on fait l'excision du cholédoque sur une longueur de 1 cm. à 1 cm,5; dans une section spéciale, on ouvre la vésicule à la peau. On passe, dans l'ouverture ainsi pratiquée, un tube de verre, maintenu par un fil, en ménageant la béance et permettant l'écoulement de la bile.
Dans le deuxième temps, on introduit une canule par une ouverture latérale pratiquée dans la vésicule, et l'on fait ressortir
le tube par le premier trajet fistuleux qui s'est rétréci ”

“ La fixation de la canule, nécessairement de petit calibre, n'est pas toujours aisée à obtenir ; il arrive qu'elle tombe assez facilement de la blessure non cicatrisée.
C'est pour remédier à cet inconvénient que M. le Professeur Dastre recommande de ne pas faire passer la canule, à laquelle est fixée la vésicule biliaire, par la plaie abdominale, mais, en dehors de celle-ci, à travers un orifice spécial de la paroi, pratiqué avec un trocart du calibre de la canule employée. La cicatrisation de cet orifice, obtenu par transfixion, se fait beaucoup
mieux ”

“ Par ce procédé, outre l'avantage d'avoir des aliments tout mâchés, humectés de salive et prêts à être placés dans l'estomac par le bout inférieur de l'œsophage, ou mieux, la fistule gastrique, (voir œsophagostomie) , on a obtenu le double résultat suivant, à
FIG. 13.
savoir que la salive ne pénètre pas dans l'estomac et, d'autre part, que les glandes à pepsine sont excitées dans l'estomac en l'absence des aliments, ce qui, finalement, permet d'avoir un suc gastrique absolument pur. ”

“ Une des difficultés de l'opération d'Eck, un point particulièrement délicat de l'opération consiste à éviter autant que possible une forcipressure prolongée de la veine cave inférieure, au-dessus des veines rénales : il s'ensuit, en effet, des lésions irrémédiables du rein et la mort. Les animaux ne meurent pas par le foie, mais par le rein.
Dans ce but, Pavlow emploie des ciseaux spéciaux, Jérusalem, des pinces particulières, Frouin, un artifice de technique.
Nous allons décrire ces différents procédés.
Technique opératoire. — I. Fistule porto-cave, d'après Pavlow. ”

“ Mais, en ce point, le canal est parfois difficile à trouver; la première technique est beaucoup plus aisée. Il suffit, d'ailleurs, pour éviter l'inconvénient précité, d'enfoncer profondément la canule.
Mesure de la quantité de liquide sécrété. — Pour mesurer la quantité de salive sécrétée en un temps déterminé, on relie la canule introduite dans le canal excréteur, par un tube en caoutchouc, à un long tube de verre, placé horizontalement devant une échelle graduée ; on
note le niveau de la salive dans le tube à des intervalles déterminés. ”