Louis Thomas

“ DU CATHÉTÉRISME CHEZ LA FEMME.
La rétention d'urine est infiniment plus rare chez la femme que chez l'homme. Elle peut être due à la paralysie et à l'inertie de la vessie, mais le plus souvent elle reconnaît pour cause la compression de l'urèthre par des tumeurs de l'utérus ou par l'utérus lui-même gravide ou déplacé. Les obstacles siégeant dans l'épaisseur des parois du canal, qui constituent chez l'homme la cause la plus fréquente de la rétention d'urine, ne s'observent guère chez la femme. ”

“ Comme pour les hémorrhagies artérielles, la ligature des deux bouts du vaisseau dans la plaie est le seul moyen hémostatique qui, d'une façon certaine, arrête l'hémorrhagie et en prévienne le retour. La compression directe n'est qu'un moyen d'hémostase essentiellement provisoire et destiné seulement à suspendre ou modérer l'écoulement sanguin pendant quelques instants, tandis qu'on se met en demeure de pratiquer la ligature des deux bouts du vaisseau. ”

“ Les dangers d'un débridement même très étendu sont généralement beaucoup moins grands que ceux des hémorrhagies consécutives auxquelles on expose le blessé en ne pratiquant pas la ligature dans la plaie. C'est ainsi que tous les chirurgiens sont unanimes pour approuver la conduite de Michon, qui, dans un cas d'hémorrhagie artérielle abondante et rebelle, consécutive à une plaie de la partie supérieure et interne de la cuisse, pratiqua un large lambeau interne, comme pour la désarticulation coxo-fémorale, mit à nu tous les orifices béants des artères, les lia et sauva ainsi son malade. ”

“ Toutes les fois qu'on n'a pas la certitude d'avoir mis à nu l'intestin, ou qu'on n'est pas arrivé sur une couche musculaire rappelant le coecum ou la vessie, on peut inciser sans crainte, mais avec précaution, et aller à la recherche du sac herniaire situé plus profondément. Si on croit être arrivé sur l'intestin, on débride comme nous le dirons plus loin, et on cherche soit à attirer à l'extérieur ce qu'on pense être l'intestin, soit à introduire le doigt dans l'abdomen à travers la partie débridée. ”

“ Lorsqu'on renonce à attaquer directement l'obstacle et qu'on se borne à faire la chirurgie du symptôme, c'est entre l'obstacle et le poumon qu'on doit pratiquer une voie artificielle pour le passage de l'air. Il est donc nécessaire d'être fixé sinon sur la nature, du moins sur le siège de cet obstacle. Mais ce point de diagnostic peut rester douteux, on est alors exposé à ouvrir les voies aériennes au-dessus de l'obstacle. La crainte de pratiquer une opération inutile ne doit pas, dans les cas incertains, arrêter le chirurgien. ”

“ B. Plaies Au larynx et de la trachée. — Ces plaies peuvent s'accompagner de suffocation par suite de l'écoulement du sang dans la trachée, de l'infiltration de l'air dans le tissusous-muqueux, de l'oblitération des voies aériennes par des lambeaux incomplètement détachés, ou enfin du gonflement inflammatoire qui survient dans les jours qui suivent la blessure.
L'écoulement de sang dans la trachée et l'emphysème ne peuvent se produire que lorsque la plaie a été réunie ou qu'elle est trop étroite et s'oppose ainsi à l'écoulement du sang et à la libre issue de l'air à l'extérieur. ”

“ La cautérisation, pour être efficace, exige, comme on le voit, que la plaie soit peu profonde et surtout que l'on aperçoive l'orifice du vaisseau, car si la plaie est profonde ou irrégulière, le cautère promené au hasard à sa surface peut ne pas atteindre l'artère. Malgré la cautérisation, l'hémorrhagie peut donc continuer au point même d'inspirer des inquiétudes pour la vie du blessé ; il ne reste plus alors qu'à pratiquer la ligature de l'artère linguale dans la région sus-hyoïdienne. ”

“ Les blessures de l'artère fémorale présentent une extrême gravité et peuvent donner lieu à une hémorrhagie promptement mortelle. Il arrive cependant qu'à la suite d'une syncope, ou par suite de l'étroitesse de la plaie ou de son défaut de parallélisme, l'hémorrhagie s'arrête spontanément. Dans d'autres circonstances, la suspension de l'écoulement sanguin est la conséquence de la compression exercée au niveau ou audessus de la blessure. ”

“ Nous avons signalé déjà le spasme comme cause occasionnelle de la rétention d'urine dans certains cas de rétrécissement, mais il peut à lui seul, sans diminution préalable du calibre du canal, produire son obstruction complète. C'est ce qu'on observe quand, au début de la blennorrhagie, la sensibilité de la muqueuse uréthrale est tellement exaltée que le moindre contact de l'urine à sa surface détermine des souffrances intolérables. Lorsque le besoin d'uriner se fait sentir, l'urèthre se contracte pour se soustraire à la douleur qu'entraîne le passage de l'urine et lui ferme toute issue ”

“ La préoccupation de l'avenir doit tenir une large place dans la décision du chirurgien.
Le pansement ouaté convient dans les cas de gravité légère ou moyenne: mais quand une roue de wagon, la chute d'un corps pesant, etc., ont littéralement broyé l'avaut-pied, il faut amputer. L'urgence est même grande, car il ne faut pas attendre que l'inflammation ait envahi les gaines tendineuses. La régularisation de la plaie, tout aussi grave que l'amputation, est suivie d'une cicatrice moins régulière, qui, dans la suite, peut s'opposer à la marche. ”

“ Qu'on aille à la recherche, du corps étranger à travers la cornée après extraction du cristallin, ou bien à travers la sclérotique par une incision parallèle ou perpendiculaire à l'équateur de l'oeil, il y a toujours issue d'une notable quantité d'humeur vitrée et on ne peut guère espérer plus que conserver la forme de l'organe. Le seul bénéfice de l'opération, quand on réussit, consiste donc à écarter tout danger d'ophthalmie sympathique. ”

“ Lorsque l'intestin est perforé ou qu'on l'ouvre, à cause de la gangrène de ses parois ou du rétrécissement de son calibre, il faut empêcher les matières intestinales de tomber dans la cavité péritoncale. Le plus souvent, des adhérences, développées sous l'influence de l'inflammation, unissent l'intestin au collet du sac et opposent ainsi une barrière salutaire à tout épanchement dans l'abdomen ; mais leur existence n'est pas constante, ou bien, elles sont, de date trop récente pour offrir une grande résistance. ”

“ La cause de l'oedème-de la glotte ne modifie en rien la conduite du chirurgien. Dès que la suffocation menace l'existence, il faut pratiquer la trachéotomie. Les chances de guérison varient suivant la cause de l'oedème de la glotte, mais l'indication opératoire reste la même. C'est ainsi que si l'oedème succède à une inflammation franche et aiguë du larynx, la guérison est la règle, tandis que dans les altérations du larynx consécutives à la fièvre typhoïde, dans la laryngite nécrosique, la guérison est l'exception. ”

“ Presque jamais, pour ne pas dire jamais, il n'y a étranglement; aussi dans ce cas spécial la temporisation, que nous avons jusqu'à présent blâmée, se trouve justifiée; bien plus nous sommes d'avis qu'on ne doit tenter ni l'opération, ni même le taxis. L'ouverture d'un sac aussi vaste, communiquant avec le péritoine par une large ouverture et sans trajet intermédiaire, présente en effet une gravité telle qu'elle est presque inévitablement suivie de mort. ”

“ Si la plaie de l'abdomen s'accompagne d'issue de l'intestin et que celui-ci ne présente ni solution de continuité, ni contusion violente pouvant faire craindre le sphacèle, il faut, après l'avoir lavé avec une solution tiède phéniquée au millième, le réduire et procéder ensuite à la suture de la paroi abdominale. Lorsque, par suite d'un gonflement d'inflammation ou d'une accumulation de matières et de gaz dans sa cavité, l'anse intestinale herniée est irréductible, il faut débrider la plaie dans une étendue aussi petite que possible, mais suffisante pour faire la réduction. ”

“ Lorsqu'il y a occlusion de lintestin et que la rétention stercorale a résisté à l'emploi des moyens médicaux, parmi lesquels il faut placer en première ligne les purgatifs les plus énergiques, il ne reste plus d'autre ressource que de créer au-dessus de l'obstacle une voie artificielle pour l'écoulement des matières, comme dans la rétention d'urine on ouvre par la ponction de la vessie une voie nouvelle. ”

“ Ces signes, caractéristiques de l'étranglement intestinal, s'accompagnent, au bout d'un temps variable, quelquefois très court, de ballonnement du ventre, d'altération des traits, de ralentissement de la circulation et d'algidité. Abandonné à lui-même, l'étranglement intestinal peut causer rapidement la mort soit par épuisement nerveux, soit par péritonite, ou encore donner lieu à la gangrène de l'intestin et à la formation d'un anus contre nature. ”

“ Nous insisterons seulement sur la nécessité de lier toujours les deux bouts de l'artère et de ne pas s'entenir à la ligature du bout supérieur qui souvent suffit à arrêter l'écoulement sanguin. En agissant ainsi, on expose le blessé, surtout si la plaie siège dans une région riche en anastomoses artérielles, à une hémorrhagie par le bout inférieur, dans lequel la circulation collatérale ramène le sang avant son oblitération. ”

“ Les gros troncs veineux, contenus dans les cavités splanchniques, sont inaccessibles au chirurgien. Il doit donc se borner, en cas de blessure de ces vaisseaux, à favoriser la coagulation du sang en fermant par la suture la plaie extérieure et en la recouvrant d'applications froides. Si la section de la veine est complète ou presque complète, la mort a lieu quoi qu'on fasse ; si au contraire la plaie de la veine est étroite, le sang en se coagulant peut l'oblitérer et mettre ainsi un terme à l'hémorrhagie. ”

“ L'accès de suffocation, qu'on cherche à provoquer, peut être mortel et il est imprudent d'agir ainsi sans être prêt à ouvrir immédiatement la trachée. La présence d'un corps étranger dans les voies aériennes pouvant, d'un instant à l'autre, provoquer une asphyxie foudroyante, le chirurgien doit, séance tenante, pratiquer la trachéotomie. Cette règle ne souffre aucune exception, que le corps étranger soit libre ou fixé dans une bronche, que les accès de suffocation soient rares ou très rapprochés et que la pénétration du corps étranger dans les voies aériennes soit récente ou ancienne ”

“ Plus on s'éloigne du début des accidents, moins on a de chance de réduire, lors même que la hernie est abandonnée à elle-même, à plus forte raison lorsqu'elle a été l'objet de pressions répétées, de violences qui favorisent le développement des accidents inflammatoires.
Lorsque sous l'influence du taxis, l'intestin rentre dans l'abdomen, on en est averti par un bruit particulier, gargouillement appréciable à la main et même parfois à l'oreille, la sensation d'une résistance vaincue et la disparition de la tumeur. ”

“ Pour pratiquer le cathétérisme de l'oesophage, le malade étant assis, la bouche largement ouverte et la tête légèrement renversée en arrière, le chirurgien abaisse la langue avec l'index gauche, puis, de la main droite, il porte dans le pharynx la sonde oesophagienne, tenue comme une plume à écrire, à 8 ou 10 centimètres de son extrémité. Lorsque son bec est arrivé au contact de la paroi postérieure du pharynx, il en relève légèrement la tige et la pousse doucement de haut en bas. Si l'oesophage est libre, rien n'est plus facile que de parvenir ainsi jusque dans l'estomac. ”

“ La recherche dans une plaie du jarret des deux bouts de l'artère poplitée divisée est une opération toujours difficile, mais d'autant plus laborieuse que l'artère a été intéressée plus haut, c'est-à-dire dans un point où elle est située plus profondément. Il est rare, en outre, qu'une hémorrhagie artérielle du jarret ne s'accompagne pas d'une infiltration sanguine plus ou moins considérable dans les mailles du tissu cellulaire lâche et abondant qui remplit le creux poplité. ”

“ Les hémorrhagies consécutives aux plaies de l'artère axillaire peuvent être rapidement mortelles si une syncope ou une compression énergique exercée au niveau de la plaie ne vient pas suspendre l'écoulement sanguin. C'est assez dire que le chirurgien, à moins qu'il ne soit présent au moment de l'accident, trouve toujours à son arrivée l'hémorrhagie suspendue. ”

“ Quelle que soit la source de l'hémorrhagie, artérielle ou veineuse, abandonnée à elle-même elle causera la mort. On ne saurait donc accuser de témérité celui qui, dans ces circonstances, pratique la ligature de la carotide primitive, opération sans influence favorable ni fâcheuse, en cas d'hémorrhagie par lésion des sinus, mais capable de sauver le malade si au contraire l'hémorrhagie est fournie par la carotide interne ou une branche de l'artère méningée moyenne. ”

“ La ligature des artères à la surface d'une plaie d'amputation se pratique de la façon suivante : on saisit avec une pince l'extrémité tout entière de l'artère et non pas seulement une des lèvres de son ouverture, on l'attire légèrement pour la dégager des parties voisines, et au besoin on l'isole avec une autre pince dans l'étendue d'un demi-centimètre. On confie alors à l'aide la pince, après en avoir poussé le verrou, et on étreint, avec un fil ciré ou mieux un filde catgut, le vaisseau perpendiculairement à son axe et assez fortement pour produire la rupture des tuniques interne et moyenne. ”

“ En cas de blessure de l'artère sous-clavière en dedans des scalènes ou du tronc brachio-céphalique, la conduite du chirurgien doit être la même que pour les blessures de la carotide primitive près de son origine : respecter la compression directe qui a suspendu l'hémorrhagie. ”

“ La péritonite, qui survient promptement, n'est pas une contre-indication absolue à l'opération et la complication, le plus à craindre lorsqu'on temporise, est le sphacèle de l'anse intestinale étranglée. La sécurité avec laquelle on peut aujourd'hui, grâce aux méthodes antiseptiques, ouvrir l'abdomen, fait un devoir au chirurgien de ne pas hésiter à proposer cette opération lorsqu'il est en possession d'un diagnostic certain. ”

“ C'est à la suite d'une violence exercée sur le périnée, telle qu'une chute à cheval sur un bâton ou un cordage qu'a lieu la rupture de l'urèthre. Il n'y a pas de solution de continuité des téguments. On voit survenir très rapidement une infiltration sanguine considérable du périnée, du scrotum et de la verge. Un écoulement sanguin, ordinairement peu abondant, a lieu par le méat, et lorsque le malade éprouve le besoin d'uriner, il ne peut le satisfaire ou ne réussit à expulser qu'une très faible quantité d'urine. ”

“ La blessure des grosses veines des membres et du cou réclame une intervention active et prompte, car elle s'accompagne, si la plaie de la veine est large, d'une hémorrhagie si abondante qu'elle peut entraîner la mort. ”

“ Lorsqu'il existe un abcès urineux ou une infiltration urineuse, ce n'est pas au cathétérisme qu'il faut d'abord avoir recours. Les manoeuvres qu'il nécessite augmentent l'inflammation, et la présence d'une sonde dans la vessie ne met pas sûrement à l'abri de l'infiltration de l'urine, qui peut s'écouler entre la sonde et la paroi du canal. Deux indications se présentent : 1° établir; une communication directe entre la solution de continuité de l'urèthre et l'extérieur, de façon que l'urine s'écoulant facilement n'ait plus de tendance à s'infiltrer ”

“ C'est qu'alors la vessie, ayant perdu sa contractilité, s'est laissée distendre sans réagir et que, parvenue à l'extrême limite de son extensibilité, elle laisse écouler par regorgement une quantité d'urine équivalente à celle que les uretères versent incessamment dans sa cavité qui n'en saurait contenir une goutte de plus. On évite l'erreur en se rappelant que l'écoulement involontaire de l'urine chez un adulte ou un vieillard est presque toujours, sinon toujours, le fait de la rétention d'urine, et en procédant à l'examen de la région hypogastrique. ”