Jacques Lisfranc

“ Considérations sur l'amputation de la jambe pratiquée à des hauteurs différentes au-dessus du lieu d'élection. — Plus haut on ampute, plus le moignon est court et plus la cicatrice est soumise aux tiraillements exercés sur la peau par la marche; quand on se rapproche trop de l'articulation tibio-fémorale, on s'expose beaucoup au développement de l'inflammation dans cet article ; nous nous sommes expliqué sur ce point en traitant des généralités sur les amputations des membres dans leur continuité, et en nous occupant de l'anatomie chirurgicale de la jambe. ”

“ Un assez grand nombre de médecins vantent la saignée dont nous nous occupons ; mon opinion est que dans l'apoplexie on ne doit pas ouvrir la jugulaire externe ; il est évident que la compression établie pour augmenter le volume du vaisseau, que l'application de l'appareil destiné à arrêter le sang, le font refluer vers l'encéphale, et peuvent produire les plus graves accidents : le principe que je viens d'établir n'est-il pas applicable à toutes les congestions sanguines cérébrales, et aux inflammations, surtout aiguës, qui siégent dans la boîte osseuse du crâne? ”

“ Répétons qu'il est préférable d'opérer le malade couché en supination, que le chirurgien se place indifféremment en dedans ou en dehors de l'avant-bras, qu'un premier aide en soutient la partie supérieure, et un second l'inférieure; un troisième est chargé d'établir la compression sur l'artère humérale, au-dessous de l'espace axillaire : on se sert d'un couteau interosseux, de longueur variée, suivant le volume du membre, tenu dans l'attitude moyenne, entre la pronation et la supination ; cet instrument est ordinairement assez court ; ainsi il est plus facilement manié. ”

“ Nous nous sommes expliqué, dans le chapitre des causes des amputations, sur la conduite que tient le chirurgien, lorsqu un accident a complètement enlevé un membre.
Si la gangrène s'étant bornée, le sphacèle est tombé, si le moignon offre des inégalités assez légères, on les resèque seulement ; si ces inégalités manquent, on s'abstient d'opérer; dans le cas où l'os serait profondément nécrosé, on amputerait : la mort des tissus est limitée; on fait la soustraction du membre presque à ras ces tissus; on n'oublie pas d'ailleurs les principes que nous avons émis plus haut. ”

“ Quand une affection morbide résiste à la thérapeutique ordinaire et qu'elle compromet la vie du malade, faut-il, comme le conseillent encore quelques chirurgiens, retarder le plus possible une amputation de membre, afin que le sujet s'affaiblisse davantage et que les chances de succès deviennent plus nombreuses? Ce précepte a fait bien des victimes; car, pendant qu'on temporise ainsi, une réaction fâcheuse a lieu sur toute l'économie et plus spécialement sur le canal intestinal ; le dévoiement arrive, persiste; les ulcérations de l'intestin se forment, et bientôt en général tout est perdu ”

“ L'opérateur ne doit pas être étranger à la physiologie : l'absorption produite par les veines, lui apprend, lorsque des liquides sont épanchés dans l'économie et que des évacuations sanguines peuvent être pratiquées, à préférer la phlébotomie: un os étant fracturé, des notions précises, sur l'action des muscles, indiquent, en général, la position que doit affecter le membre : la physiologie expérimentale, qui a rendu de si grands services à la science, a mieux appris le danger de l'introduction de l'air dans les veines, et les moyens d'y remédier ”

“ Le chirurgien doit être ambidextre : en transgressant ce principe qui est souvent connu des gens du monde, il compromettra sa réputation; il pourra faire croire que la nature lui a refusé une main chirurgicale; j'ai vu quelquefois les malades refuser de laisser ouvrir leur veine ; rappelons d'ailleurs qu'on peut pratiquer la saignée sur les deux bras en se servant de la même main, et que l'opération est exécutée avec autant de facilité et de succès que si l'on suivait le précepte inverse. ”

“ L'organisation d'un grand chirurgien doit être complète autant que possible; l'une des conditions qui lui sont les plus essentielles, c'est qu'il faut que deux hommes, d'un caractère très-différent, soient réunis en lui ; qu'on me passe cette idée ; elle pourrait paraître étrange aux esprits stationnaires ou rétrogrades, si je ne la développais pas ; je vais donc m'expliquer : pendant la manœuvre opératoire, le salut du malade commande souvent la lenteur dans l'examen des choses et dans leur exécution; l'homme qui est accoutumé à penser profondément et à agir lentement est nécessaire ”

“ EXAMEN DU MOIGNON RÉSULTANT DE L'AMPUTATION DES MEMBRES.
Les veines, les artères forment des cordons fibreux qui remontent à des hauteurs variées suivant les localités ; les tendons , les aponévroses , le tissu cellulaire et les muscles sont convertis sur le bout du moignon en tissu fibreux accidentel, formant des faisceaux qu'il est assez souvent difficile de distinguer les uns des autres ; dans beaucoup de cas, ceux qui appartiennent au système musculaire sont bien dessinés ; ils représentent encore la forme des organes dont ils constituent la dégénérescence ”

“ Au moment où le chirurgien voit que la division de l'os va être terminée, il ralentit les mouvements de la scie, afin de ne pas s'exposer à produire des éclats osseux, des aspérités de même nature , en finissant l'opération.
Une fois que la section de l'os est achevée , l'opérateur s'assure, à l'aide de la vue et du toucher, si l'extrémité osseuse présente des inégalités; il les enlèverait avec une pince incisive; on se sert quelquefois d'une petite scie, quand ces aspérités offrent assez de résistance ; lorsqu'elles sont grosses, on les détruit avec la scie ordinaire. ”

“ Lorsque l'ouverture pratiquée par la lancette est trop étroite, ou quand le parallélisme des bords de la solution de continuité n'est pas bien établi, le sang s'épanche dans le tissu cellulaire sous-cutané; d'où naît une tumeur brunâtre, bleuâtre, quelquefois du volume du pouce ; on la nomme trombus ; elle est presque toujours entourée d'une ecchymose qui s'étend plus ou moins loin : agrandir la solution de continuité ou rétablir le parallélisme de ses bords, tels sont les moyens propres à prévenir ou à diminuer cet accident ; pour le combattre après la phlébotomie, on emploie les résolutifs ”

“ Quant aux ulcérations et aux bourrelets que nous avons dit pouvoir se former spontanément sur la dent de sagesse, ou bien autour d'elle, on les combattra par la cautérisation faite avec le nitrate d'argent fondu; j'ai souvent réussi en mettant en usage le proto-nitrate acide liquide de mercure; l'iodure de potassium, administré à l'intérieur, ne doit pas être négligé , si la constitution du sujet est faible, ou si elle est scrofuleuse; l'ablation des tissus exubérants peut devenir indispensable, ou même l'évulsion de la dent, lorsque la solution de continuité persiste. ”

“ Il est beaucoup de sujets chez lesquels, après avoir tenté la réunion immédiate primitive de la plaie, elle ne se cicatrise que superficiellement; du sang, de la sérosité sanguine, du pus s'accumulent sous la cicatrice et y séjournent; c'est alors surtout que si, pour lever le premier appareil, on suit les préceptes généralement employés aujourd'hui, une explosion inflammatoire violente a lieu ; le tissu inodulaire est détruit dans toute son étendue; des clapiers dangereux peuvent se former; la solution de continuité réagit sur l'ensemble des fonctions et surtout sur le canal intestinal ”

“ Lorsqu'on débride pour lier un vaisseau, l'incision doit s'étendre jusqu'à lui ; elle doit aussi arriver sur le corps étranger ou sur les esquilles qu'on veut enlever ; mais quand il s'agit seulement de prévenir ou de combattre l'étranglement inflammatoire commençant, on n'incise que les tissus fibreux qui le déterminent. Exposons maintenant les règles du débridement pratiqué dans les circonstances ordinaires par les chirurgiens qui l'ont le plus préconisé ”

“ J'ai eu l'honneur d'appartenir au corps des officiers de santé militaires; j'ai vu un grand nombre d'amputations ; il est évident pour moi, que les amputés chez lesquels les bouts osseux sont reçouverts seulement par l'enveloppe tégumenteuse, sont davantage exposés à saillir au devant des chairs ; la peau alors est plus souvent traversée par les extrémités des os ; lorsqu'il arrive des phlegmasies, les téguments ne peuvent pas être soutenus; ils se rétractent fréquemment davantage que le tissu musculaire ”

“ Un jeune homme reçut, dans un duel, une balle qui pénétra dans l'épaisseur du bras, à quatre travers de doigt au-dessus de l'articulation scapulo-humérale; l'humérus fut fracturé à cette hauteur ; une sonde de femme engagée dans le trajet de la plaie, arrivait sans éprouver le moindre obstacle jusque dails l'épaisseur des parois de la poitrine, en traversant la partie antérieure de l'articulation du bras avec l'épaule ; le corps vulnérant paraissait être resté dans l'économie : le dix-neuvième jour, une hémorrhagie a lieu ; elle s'arrête; elle récidive ”

“ Si la guérison est fort loin d'être obtenue, si le vice herpétique existe, s'il constitue une solution de continuité qui détériore trop la santé générale, ou qui menace les tissus de quelques dégénérescences dangereuses, je crois que, dans les cas où il est permis d'enlever la maladie locale, le chirurgien doit s'y décider. ”

“ Malgré que les aides épongent avec le plus grand soin, le sang masque la manœuvre si l'on ne fait pas avec les doigts la compression autour de l'incision.
La méthode dont nous traitons est la seule applicable quand on veut comprimer l'aorte abdominale ou bien les artères iliaques primitives et externes : il paraît encore indispensable de l'employer, lorsqu'il s'agit de l'artère carotide primitive, de l'origine des carotides internes ou externes, etc. : elle est plus sûre que les autres, parce que l'aide sent le vaisseau pendant qu'il suspend le cours du sang ; les doigts se déplacent-ils ? ”

“ Une inflammation est quelquefois tellement violente, que toutes les propriétés vitales semblent se concentrer vers l'organe affecté et sur lui-même ; le malade est alors plongé dans un état -de faiblesse extrême que les anciens ont bien désigné sous le nom de oppressio virium; la phlébotomie est ici d'une rigoureuse nécessité pour prévenir une mort pour ainsi dire immédiate , ou des transformations organiques qui plus tard deviendraient funestes. ”

“ Personne n'ignore que si l'on a affaire à de grandes plaies, les écarts de régime commis par l'indocilité des malades sont d'autant plus fréquents que ces malades vont mieux ; ils croient pouvoir alors s'y livrer en toute sécurité ; il faut donc surtout les avertir des inconvénients excessivement graves qui suivraient nécessairement ces écarts : en effet une indigestion qui survient à la suite d'une opération importante, quoique la plaie marche franchement vers la guérison, fait souvent succomber le sujet ”

“ Il n'est pas besoin de faire remarquer que toutes les fois que la compression devra agir à travers l'épaisseur des muscles, ou de quelques autres tissus assez épais, elle deviendra toujours moins facile et beaucoup moins sûre, qu'il en sera ainsi lorsqu'un point d'appui solide ne se trouvera pas immédiatement derrière le vaisseau.
Pour exercer la compression, le chirurgien cherche lui-même la situation de l'artère ; c'est à lui qu'il appartient encore de bien établir le lieu qui doit être comprimé, d'y fixer les moyens mécaniques ou d'y placer les doigts d'un ou de deux aides ”

“ C'est depuis que l'heureuse alliance de la médecine et de la chirurgie a été sanctionnée par tous les bons esprits qu'on a mieux su différer ou rejeter la pratique de certaines opérations et qu'on a cessé de compromettre les intérêts de l'art et de l'humanité; l'expérience a malheureusement prouvé que l'engorgement chronique d'un viscère s'avive presque toujours sous l'influence de la fièvre traumatique et devient ordinairement mortel ”

“ Il serait inutile de rappeler que la paume de la main est légèrement concave et convexe en sens opposé, que le premier, le second et le cinquième métacarpiens sont recouverts par des parties molles plus épaisses, qui permettent de tailler plus facilement les lambeaux, et de leur donner des dispositions plus convenables.
La face dorsale des os du métacarpe est couverte seulement par la peau, par des veines, des filets nerveux, par les tendons des muscles extenseurs des doigts et par du tissu cellulaire en général plus abondant chez la femme que chez l'homme dans beaucoup de localités ”

“ Mais les artères sont ossifiées, et l'on est forcé de pratiquer l'ablation du membre : appliquer un tourniquet d'attente d'après les principes établis plus haut, placer de petits bouchons dans les orifices des vaisseaux, donner en général la préférence à l'amputation à lambeaux, couvrir la plaie d'agaric, de compresses graduées, de charpie saupoudrée de colophane, assujettir toutes ces pièces d'appareil par des circulaires de bandes fortement serrées, voilà les moyens qu'on dit réussir en quelques circonstances. ”

“ On place les sinapismes sur les membres thorachiques, aux cuisses, aux jambes, à la nuque, sur le tronc; on évite les lieux où les os, les tendons, les vaisseaux et les nerfs volumineux sont superficiels ; car ce topique produit quelquefois des ulcérations et même la gangrène qui pourraient intéresser ces organes; l'épaisseur de l'épiderme à la plante des pieds et à la paume de la main, empêche souvent la moutarde d'y réussir , et l'indication échappe ; on rase préalablement les parties qui présentent des poils.
On pose ordinairement deux, et fréquemment un seul sinapisme ”

“ On coupe les tendons qui après l'ablation du membre se montrent à la surface des lambeaux dont ils font partie; on les resèque aussi profondément qu'on peut les atteindre ; la négligence de ce précepte retarderait la consolidation de la plaie ; très-communément saillantes sur le cadavre, les cordes tendineuses doivent plus spécialement exister sur la solution de continuité, lorsque le malade est affecté de gangrène et que le principe septique a plus ou moins paralysé l'action musculaire. ”

“ Mais le fémur est-il comminutivement fracturé? on croit généralement qu'il est indispensable de pratiquer l'amputation ; Lombard, M. Gaultier de Claubry, S. Cooper, Percy, Larrey, Guthrie, disent n'avoir vu sauver que quelques malades ; la plupart ont succombé quand on ne les a pas soumis à la soustraction du membre ; Ravaton assure que la blessure dont nous nous occupons est presque toujours mortelle ; M. Ribes n'a pas rencontré une seule guérison; il a observé dix militaires auxquels les soins convenables furent donnés; ils périrent tous ”