Louis Hubert Farabeuf

“ Je le conseillerais même à ceux qui, ne voulant pas marquer l'interligne, craindraient de ne plus savoir où s'arrêter et d'être obligés de suspendre l'incision pour rechercher le tubercule du métacarpien; mais je crains qu'agissant; ainsi, on sacrifie quelquefois, involontairement, ce centimètre de peau palmaire interne sans lequel il n'y a pas de bon résultat et dont il me semble prudent d'assurer d'emblée la conservation. Ce que j'ai trouve commode pour moi et pour les autres, je le conseille sans prétendre l'imposer, sachant trop bien que chaque opérateur a ses attitudes préférées. ”

“ Dépouiller toutes les faces d'un métatarsien du milieu, désarticuler et extraire sa base par une simple incision dorsale, n'est pas chose commode. C'est cependant ce qu'il faut apprendre à faire.
Rien n'est plus simple que de découvrir l'os à l'aide d'une incision en raquette à longue queue dorsale; puis, d'en isoler les flancs à longs traits et ensuite la face plantaire dans sa moitié antérieure par la manoeuvre que j'ai appelée et que j'appelle de Liston, avec Chassaignac et Guérin, ne sachant comment la désigner autrement. ”

“ Une fois le plein du tranchant engagé derrière l'os, on l'anime de mouvements de va-et-vient, et bientôt l'on songe à terminer ; il est difficile de faire mordre la peau flasque du cadavre : la main d'un aide redonne de la tension aux téguments, eh les pinçant en avant, au-dessous du vide laissé par la taille du premier lambeau.
Faire par transfixion des lambeaux régulièrement arrondis n'est pas facile lorsque le membre n'est pas rond, lorsque le couteau rencontre de brusques saillies osseuses, ou lorsque les téguments n'ont point partout une adhérence égale. ”

“ C'est pourquoi il faut habituer la main gauche à sentir, sur un bras intact, à quelque distance en dehors de l'olécrâne, dans la fossette, la tète du radius qui peut recevoir, de la main droite agissant sur le poignet, des mouvements de rotation ou de flexion. On arrive facilement sur un bras sain et flasque, sur soi-même à travers ses habits, en descendant le long du bord externe de l'humérus, à mettre le doigt au niveau de l'interligne, dans l'enfoncement très sensible qui sépare la face postéro-externe du condyle humeral du pourtour saillant de la tète du radius. ”

“ Les hémorrhagies secondaires, d'autant plus graves et d'autant plus difficiles à éviter que le malade a déjà perdu plus de sang, tiennent ordinairement à des fautes opératoires, le chirurgien ayant piqué une artère au-dessus de sa ligature, ayant oublié de lier ou mal lié quelque artériole. Les hémorrhagies ne sont point seulement dangereuses lorsqu'elles sont abondantes; si faibles qu'elles soient, elles sont excessivement fâcheuses, car elles empêchent la réunion immédiate des chairs et inondent les surfaces absorbantes du moignon d'un produit exposé à la décomposition. ”

“ Pour paraître habile opérateur, voulez-vous couper la peau dorsale d'un trait, d'un aller du couteau vers la droite, et ouvrir l'articulation d'un retour vers la gauche? En choisissant un pied complaisant et avec de l'exercice, c'est possible, mais c'est mal et insuffisant. Mal, parce que vous vous êtes permis de couper la peau trop près de la jointure pour atteindre celle-ci; insuffisant, car l'articulation n'est qu'entr'ouverte quand elle n'est pas manquée, ce qui arrive toujours aux opérateurs novices ou aux chirurgiens rouillés. ”

“ Ils se maintiennent quand on comprime dans l'angle périphérique de la plaie, et s'interrompent généralement quand on comprime dans l'angle cardiaque. Dans les deux cas, la région où se distribue l'artère cesse de recevoir du sang et pâlit, l'anévrysme ne bat plus, l'hémorrhagie est suspendue. Mais les pulsations d'une artère presque dénudée ne sont point ce qu'on s'attend à les trouver. C'est encore en aplatissant le vaisseau sous le doigt (Chaumet) et en cherchant à retrouver les caractères qu'il présente sur le cadavre qu'on arrive le plus sûrement au diagnostic. ”

“ Certes, quand on ampute très haut, il n'est pas facile, après avoir saisi, soit la tibiale antérieure, soit le tronc tibio-péronier, à cheval sur le ligament interosseux, de les faire saillir notablement, car ces artères sont retenues par l'orifice fibreux du ligament et par leurs collatérales qui desservent le pourtour et l'intérieur du genou. En outre, lorsque la scie a porté sur l'ancien lieu d'élection, l'artère nourricière du tibia peut jeter du sang et se dérober, soit dans la gouttière qui précède le trou, soit dans le canal même qui parcourt plusieurs centimètres dans le tissu compact. ”

“ Le pansement ouaté d'A. Guérin réalise l'immobilisation, fait capital, — la compression douce, s'il est bien fait, — l'indolence si précieuse pour le repos et l'alimentation des blessés, — la permanence d'une température élevée — l'occlusion absolue : c'est le pansement rare par excellence. Il aurait toutes les vertus si une hémorrhagie mortelle ne pouvait se faire dessous sans qu'on s'en aperçoive, s'il ne déterminait pas trop souvent la gangrène des téguments et des lambeaux qui reposent sur des saillies osseuses. ”

“ Aujourd'hui, nous savons faire, avec des précautions minutieuses, il est vrai, d'excellents moignons de jambe, ordinairement capables de porter tout ou partie du poids du corps et, dans les plus mauvais cas, de mouvoir un membre artificiel articulé, à point d'appui ischiatique. Mais les pauvres gens préféreront longtemps encore le pilon et par conséquent l'amputation près du genou.
Il est admis que plus on coupe la jambe près du pied, moins l'opération est grave. Le danger de l'amputation sus-malléolaire, qu'on ne l'oublie jamais, c'est la conicité, la conicité secondaire, précoce ou tardive ”

“ Dans les circonstances favorables, où les meilleurs téguments, ceux du talon et de la face interne du cou-de-pied, sont détruits, faut-il néanmoins désarticuler, plutôt que d'amputer dans la région sus-malléolaire? Non.
Le grand avantage de la désarticulation, c'est de permettre la marche sur le bout du moignon. Il n'y faut plus compter si l'état des téguments ne permet pas de confectionner des lambeaux bien étoffés qui rejettent la cicatrice en bon lieu : car le désarticulé se trouverait alors dans les conditions d'un homme amputé au-dessus des malléoles par un procédé médiocre ”

“ Il me semble que c'est surtout après l'amputation de la jambe au voisinage du. genou, que l'on a constaté, des faits d'allongement de l'os disproportionné à celui des chairs. Cela n'a rien de surprenant.
Quand on ampute un jeune enfant à quelques travers de doigt du genou, on laisse les cartilages épiphysaires supérieurs des deux os, cartilages que l'opération a peut-être surexcités et qui vont produire avec les années presque la moitié d'un tibia et d'un péroné d'adulte. La peau, au contraire, se développe sur place et ne croît pas en longueur par apposition de substance, comme les os. ”

“ L'artère a pour lit, le muscle brachial antérieur; pour couvertures : la peau, le tissu cellulaire et la grosse veine, la forte expansion aponévrotique du biceps (voy. fig. 33) .
(b) Rien n'est facile comme de sentir le bord supérieur de l'expansion bicipitale sur le vivant pendant que l'avant-bras est volontairement tenu en demi-flexion. Le doigt cherchant de haut en bas, rencontre une fosse qui lui donne la sensation de l'orifice inguinal externe.
(c) Le bistouri a de la tendance à filer dans l'intervalle des faisceaux forts et obliques qui croisent l'incision à angle aigu. ”

“ Quelquefois aussi, et cela jusqu'à présent a été trop fréquent, le moignon se renverse dans l'extension forcée; le talon semble entraîné derrière la jambe par le tendon d'Achille. Ce n'est plus la face inférieure du calcanéum qui touche le sol, mais la grande apophyse de cet os et, en de certains cas, la tète de l'astragale. Dans ces conditions, même lorsque la cicatrice est exempte de toute pression, de tout tiraillement, au bout de plusieurs mois ou de plusieurs
années, la marche devient difficile et douloureuse ; les téguments peuvent même s'ulcérer et les os percer la peau. ”

“ Lorsque l'indication de sacrifier l'avant-bras existe, il faut autant que possible ne sacrifier que l'avant-bras. L'étude attentive de la question m'a de longue date convaincu qu'il n'y avait à craindre après la désarticulation du coude aucune complication locale, aucun retard dans la cicatrisation, aucune défectuosité du moignon pouvant justifier le rejet de cette opération. Certes l'amputation du bras est plus facile, mais je la crois plus grave. ”

“ Ceux qui sont forts semblent partir exclusivement des carpions extrêmes pour aller, à la rencontre l'un de l'autre, s'insérer devant la base du troisième métacarpien, tout en laissant des fibres aux métacarpiens croisés en route.
En réalité, le troisième métacarpien, aussitôt qu'on l'a séparé des deuxième et quatrième, n'est plus retenu du coté palmaire, car il n'est rattaché au grand os que par des fibres insignifiantes. Les quatrième et cinquième sont plus solidement unis et à l'os crochu et au tendon du cubital antérieur par ses prolongements pisi-métacarpiens. ”

“ Considérons un instant la région antéro-externe de la jambe : aux muscles aboutissent de nombreux rameaux nés de vaisseaux placés à une grande profondeur. Si l'on veut tailler un lambeau bien nourri, il faudra donc y comprendre ces vaisseaux, en rasant les os à la Ravaton. Car, en dédoublant l'épaisseur des chairs, pour laisser les fibres musculaires profondes et les vaisseaux, et ne prendre que les fibres superficielles, comme cela se fait peut-être encore, on court d'assez grands risques de voir celles-ci se gangrener. ”

“ AMPUTATION D'UN ORTEIL AVEC PARTIE DU MÉTATARSIEN. 451
Faut-il laisser les os sésamoïdes? L'habitude est d'enlever d'un bloc tout le squelette articulaire. Cependant, je me demande si, dans les cas où l'on ne sacrifie que la tête métatarsienne, des os sésamoïdes sains ne pourraient pas reconstituer un excellent point d'appui antéro-interne, en rétrogradant par l'influence de leurs muscles jusque sous l'extrémité antérieure du fragment osseux conservé.
Quand un chirurgien prend le bistouri pour une ostéo-arthrite, il ne
connaît pas toujours l'étendue du sacrifice qu'il aura à faire. ”

“ Sur le vivant, les artères battent, mais pas tant qu'on le croirait (Richet) , pas toujours au voisinage des anévrysmes (Hogdson) , et leurs battements ne sont pas tellement limités qu'on ne puisse les sentir à travers un nerf (S. Cooper) ou une veine collatérale; d'autre part, le sang peut masquer le fond de la plaie.
L'élève opérateur ne doit jamais l'oublier : il faut, s'il ne veut se trouver impuissant sur le vivant, qu'il fasse à l'amphithéâtre l'éducation de son doigt, de son index gauche, plutôt que celle de ses yeux, qu'il a dû faire en disséquant. ”

“ La tunique interne est mince, élastique et fragile; la moyenne est à la fois élastique et musculaire, et aussi très fragile quoique très épaisse. L'externe enfin tient le milieu comme épaisseur entre les précédentes : elle est formée de tissu conjonctif et de fibres élastiques accumulées surtout dans les couches profondes : elle est seule notoirement vasculaire, résiste seule au fil constricteur, et joue le principal rôle dans la cicatrisation des autres tuniques rompues par ce fil. Il suffit qu'elle soit intacte pour donner l'espoir du succès de la ligature, mais il faut qu'elle soit intacte. ”

“ On l'a souvent coupé, soit pour prévenir, soit pour réprimer le renversement du moignon et, la section faite, le talon s'est laissé généralement abaisser; pas toujours cependant, ce qui semble bien prouver que les muscles profonds jouent un rôle important. La section du tendon d'Achille n'est qu'une suspension momentanée de l'action élévatrice du triceps sural : l'amputé marche assez bien tant que ce muscle n'a pas recouvré sa puissance. La déformation du moignon n'est donc pas une simple question d'aplomb, une conséquence inévitable de la forme des os du pied. ”

“ La masse musculaire située devant le plan ostéo-fibreux formé par le squelette antibrachial, est bien plus considérable que la masse musculaire située derrière, de sorte que, si l'on taillait deux lambeaux, l'un antérieur, l'autre postérieur, en rasant les os, le premier serait de beaucoup le plus épais et le plus large. Près du poignet, il n'y a que les vaisseaux, les nerfs, les tendons, les os et la peau. Plus haut, au contraire, le squelette, sauf la crête du cubitus, est entouré par des muscles. ”

“ II n'est pas indifférent d'avoir ou de n'avoir pas une couche de chair à interposer entre le squelette et les téguments. Bien que les muscles ne conservent généralement ni leur volume ni leur structure au voisinage de la cicatrice, ils n'en sont pas moins très utiles, car lorsqu'on est assez heureux pour en obtenir la cicatrisation en bonne place, ils couvrent l'os et le séparent de la peau qui se mobilise facilement. Ils font plus : solidement insérés sur l'extrémité du moignon, ils peuvent le mouvoir et le rendre apte à manoeuvrer un appareil. ”

“ L'incision est une ellipse peu oblique qui, dans la paume, suit à peu près le grand pli transverso de flexion et donne un large lambeau palmaire, plus long en debors qu'en dedans. — Sur le dos de la main l'ellipse est irrégulière : on la voit d'abord croiser presque perpendiculairement les trois derniers métacarpiens; puis s'abaisser vers la tête du second et se recourber de nouveau sur le côté externe du col de cet os pour rejoindre la partie palmaire de l'incision. ”

“ Vous pouvez la sentir sur vous-même : dans la supination, la pointe du cubitus est en arrière près du radius; dans la pronation (attitude do la désarticulation) , elle revient en avant, presque au-dessus du pisiforme.
On trouve encore l'extrémité interné de l'interligne, en palpant le bord interne du poignet entre le police et l'index. On perçoit ainsi une partie de beaucoup la plus épaisse qui répond au pisiforme et au pyramidal; audessus de ces os, au-dessous de l'extrémité du cubitus, un véritable vide loge les extrémités des doigts explorateurs; c'est justement l'articulation cherchée. ”

“ Quand cette nappe est organisée, elle subit le retrait modulaire : la plaie se ferme comme un orifice muni d'un sphincter, par-dessus l'os enchâssé. En définitive, il n'existe plus qu'un plan cicatriciel, quelquefois même un simple cordon allant d'une espèce d'ombilic cutané à l'extrémité du squelette et donnant attache, sur toute sa périphérie, aux divers organes divisés par le bistouri. ”

“ Pour trouver l'artère à ce niveau et surtout un peu plus haut, il ne suffit pas d'écarter les muscles cubital antérieur et fléchisseur sublime, il faut ensuite soulever celui-ci et se baisser pour regarder dessous. Tout opérateur qui se met en dehors du membre ou qui, placé en dedans, oublie de se baisser, s'expose à manquer l'artère. Il la cherche dans le fléchisseur profond ou plus en dedans entre ce muscle et le cubital antérieur, vers la crête postérieure de l'os. Si l'on tient à rester debout, il faut porter l'avant-bras dans la supination forcée. ”

“ Le chirurgien ayant préparé ses instruments (bistouri, écarteurs, pinces, sonde cannelée, fils, porte-fil, ciseaux) , place son malade en bonne lumière et se place lui-même. — Il explore la région et trace la ligne d'opération. — Il incise la peau, le tissu cellulaire, l'aponévrose ; recherche et reconnaît les points de ralliement, arrive sur le faisceau vasculo-nerveux. — Les muscles étant relâchés par l'aide qui tient le membre, et la plaie tenue béante par les écarteurs, l'opérateur reconnaît l'artère, puis la dénude; il la charge, la reconnaît une dernière fois et songe aux collatérales. ”

“ Il suffit quelquefois de deux coups de sonde, d'un aller et d'un retour, pour isoler une artère. La prudence exige, ordinairement, qu'on aille moins vite et qu'on s'y reprenne à plusieurs fois. L'index explorateur ou l'oeil suit les progrès de la dénudation;
dénudation; la sonde ou le porte-fil, après avoir cherché à passer sous le vaisseau, a réussi, c'est ce doigt qui protège les organes adjacents, coiffe le bec de l'instrument avec sa pulpe et l'amène à l'extérieur sans danger. ”

“ Si dans un premier temps on coupe à la racine du bras : 1° le tendon du grand pectoral et le bord antérieur du deltoïde ; 2° le faisceau musculaire commun au biceps et au coracobrachial, ce qui peut se faire sans intéresser une seule artère, les racines de ces muscles se rétractent et se laissent refouler tant qu'on veut on haut et en dedans. On découvre alors et l'on sent, à la place qu'occupait le coraco-brachial, un gros nerf blanc, tondu, cylindrique, qui, écarté en dedans, laisse voir l'artère et l'origine de ses collatérales circonflexes. ”

“ Plusieurs chirurgiens français tendent à se montrer moins soucieux qu'autrefois de l'effet à produire sur les assistants : pour amputer le mieux possible, ils se placent commodément; ils extirpent les membres et ne les abattent plus avec la furia, la recherche de pose et les grands gestes incommodes de leurs prédécesseurs. Toutefois, la simplicité dans l'attitude, la brièveté du couteau employé, la volonté de faire un bon moignon, ne doivent point empêcher le chirurgien d'opérer avec élégance. ”

“ Le chirurgien de Milan s'est proposé de conserver la rotule dans le lambeau, et, après l'avoir dédoublée à la scie, dans le sons de l'épaisseur,
pour enlever le cartilage et aviver l'os, de la souder à la surface de section du fémur. La partie sous-périostique de la rotule ainsi conservée n'a perdu aucun vaisseau; elle est donc dans de meilleures conditions de vitalité que le fragment calcanéen de Pirogoff. Pour la souder au fémur, il faut d'abord la mettre, puis la maintenir en contact avec la surface du trait de scie, c'est-à-dire lutter contre l'action continue du triceps. ”

“ Cependant, à moins d'ignorer les faits qu'a cités Blandin, il n'est pas permis, quand on peut conserver la tête du premier métatarsien et la bien couvrir, de la sacrifier, comme on l'a fait souvent, sous le futile prétexte de la beauté.
Lorsque, voulant désarticuler simplement le gros orteil, l'opérateur a mal déterminé le siège de l'articulation et taillé les téguments trop courts, il n'a pas d'autre ressource que de réséquer l'énorme tête métatarsienne. ”