Alfred Richet

“ Le premier moyen qui s'offre à l'esprit, c'est la compression. La première fois que j'ai vu la malade, j'y ai songé, par la raison que nous avons un plan solide, résistant, l'os temporal, sur lequel il est possible d'écraser, pour ainsi dire, la tumeur par une compression énergique. On peut comprimer directement ou indirectement. Du moment que le diagnostic indiquait une tumeur érectile, il ne fallait pas songer à la compression indirecte. Elle a pour but de susprendre le cours du sang dans l'artère qui alimente la tumeur et remplit la poche. ”

“ La pathologie chirurgicale n'est pas la chirurgie, comme beaucoup de personnes paraissent le croire, et comme presque toutes le disent dans le langage ordinaire, par une extension abusive des mots; elle n'en est qu'une partie. Effectivement, l'étude de la chirurgie comprend la pathologie externe, la médecine opératoire et la clinique. La pathologie externe enseigne l'histoire dogmatique des maladies, dites chirurgicales ; la médecine opératoire décrit les moyens propres à les guérir; tandis que la clinique apprend à les reconnaître sur l'homme vivant. ”

“ Elle peut être constituée par du pus ou simplement par de la sérosité. Or, si elle renfermait du pus, si nous avions un abcès, il y aurait eu depuis quelque temps des symptômes inflammatoires : ils font complètement défaut ici; le malade aurait éprouvé des élancements, des douleurs vives, lancinantes; la tumeur serait chaude, empâtée, douloureuse à la moindre pression. Nous n'avons aucun symptôme analogue. Et puis, vous savez combien sont rares les abcès des bourses séreuses ! et, quand ils existent, presque toujours ils sont consécutifs à une contusion. ”

“ Dans l'immense majorité des cas, en effet, on n'arrive pas dans la vessie par les fistules, comme nous avons pu le faire ici. On est alors obligé d'aller rechercher le bout postérieur au fond du périnée, au milieu des tissus fongueux, mollasses, transformés par le traumatisme et par le contact de l'urine, du sang et du pus; toutes ces parties déformées et déplacées n'ont plus entre elles leurs rapports normaux, de sorte que tout ce que vous pouvez savoir sur ces rapports ne peut plus vous servir; vous êtes obligé de vous fier à l'instinct, et l'instinct est un guide déplorable en chirurgie. ”

“ J'ai toujours présente à la mémoire l'histoire d'un de mes camarades de collège qui succomba, épuisé par une suppuration occupant toute l'étendue du membre inférieur et consécutive à une fracture compliquée d'issue de la malléole interne.
Comme fait très exceptionnel, je citerai encore le déplacement de l'astragale qui, parfois, passe à travers les tendons, perfore les téguments et s'échappe en partie ou en totalité, sans provoquer d'accident en rapport avec l'étendue de cette lésion. L'astragale est mobile ; c'est un os roulant, comme je l'ai dit dans mon Anatomie chirurgicale. ”

“ Tout me porte donc à croire que la tumeur est formée par une trame dans laquelle le sang artériel se déverse et le sang veineux est repris par les veines. C'est en traversant le tissu intermédiaire pour arriver dans les veines que le sang produit un souffle doux, analogue au bruit placentaire des femmes enceintes, lorsque le sang traverse le tissu spongieux du placenta.
Cela dit sur l'anatomie pathologique, quel pronostic pouvons-nous porter? Il est très grave, excessivement grave. Si on ne fait rien, la tumeur laissée à elle-même va augmenter. ”

“ Si la lésion osseuse se continuait plus bas, il ne faudrait pas hésiter à prolonger l'incision dans une étendue équivalente. L'incision doit pénétrer du premier coup et hardiment jusqu'au squelette.
Chez le malade que j'ai opéré devant vous, j'ai été obligé de faire dévier un peu l'incision à cause de la présence de la fistule interne que je voulais y comprendre. Rarement il vous sera possible d'exécuter sur le vivant un procédé opératoire dans toute sa pureté; il faut toujours suivre les indications de la nature et savoir modifier un procédé suivant les exigences de la maladie. ”

“ TRENTE-SIXIÈME LEÇON
Calcul vésical chez la femme.— Observation. — Diagnostic.— Comparaison entre la taille et la lithotritie.
MESSIEURS,
Il s'agit d'un cas très intéressant de calcul vésical. Ces calculs ne sont pas très fréquents chez la femme, pour des raisons que je n'ai pas à vous dire ici, car on vous les enseigne dans le cours de pathologie externe. Eh bien, c'est en raison même de cette rareté des calculs vésicaux chez la femme, que la plupart du temps ils passent inaperçus. La malade d'aujourd'hui en est un exemple. ”

“ Le livre d'anatomie de Richet fut le point de départ de sa gloire et de sa renommée. Il parut au moment où l'emploi des anesthésiques était venu révolutionner complètement les habitudes chirurgicales, en exigeant de l'opérateur des qualités différentes de celles qu'on lui demandait du temps de Dupuytren. Il ne s'agit plus d'opérer ni rapidement, ni agréablement; comme on n'a plus à tenir compte de l'impressionnabilité du malade, il faut opérer sûrement. ”

“ Quelles sont les tumeurs liquides qui peuvent exister dans les muscles? Trois espèces principales se présentent à nous : en premier lieu, les hydatides des muscles, puis les gommes, et enfin les abcès, que l'abcès soit consécutif à une inflammation aiguë, ou qu'il soit survenu après une inflammation chronique. Or, vraiment, est-ce à une tumeur de cette nature que nous avons affaire ici ? Sans doute les abcès consécutifs à une psoïtis aiguë ou chronique sont assez fréquents ; sans doute les kystes hydatiques des muscles se rencontrent plus souvent que l'on ne le soupçonne généralement! ”

“ Quand les fistules sont formées dans la fosse ischio-rectale, il y a toujours, comme symptôme, une douleur plus ou moins vive du côté du rectum. En effet, l'abcès, en se développant, quand il est très considérable, comprime le rectum et empêche les matières de passer. Alors vous avez, comme symptôme, un bombement au dehors de la paroi cutanée péri-rectale, et, en introduisant le doigt dans le rectum, vous sentez une bosse qui le comprime. Quand l'abcès se développe, la peau s'amincit, et l'ouverture se porte vers l'extérieur. ”

“ Le mode de pansement auquel il faut avoir recours après l'ablation de l'exostose varie avec l'étendue de la plaie osseuse, du lambeau taillé et de la région. Si la plaie faite à l'os est large, on peut tenter de la recouvrir avec les parties molles écartées, que l'on ramène au-devant d'elle, mais il faut se tenir sur ses gardes et surveiller attentivement les phénomènes ultérieurs. Pour peu que le malade souffre, et qu'il se produise du gonflement et de la rougeur, on n'hésitera pas à remettre la plaie osseuse à découvert, et à panser avec des solutions antiseptiques. ”

“ Quand vous lisez les ouvrages des lithotomistes anciens, vous êtes étonnés de les voir dire que, quand l'incision est faite, qu'on est arrivé dans la vessie, il faut saisir le calcul avec beaucoup de soin, de façon à ne pas trop le serrer pour ne pas le laisser écraser; car, s'il s'écrasait dans la vessie, il en résulterait des accidents. Leur raison est qu'un des fragments pourrait, en restant dans la vessie, devenir le noyau d'un nouveau calcul. Chez l'homme, lorsque l'incision est faite, il faut porter le doigt dans la vessie et en explorer les bas-fonds, et rien n'est plus facile. ”

“ On vit une traînée douloureuse et rouge se manifester à la face interne de la cuisse, puis un cordon dur se montra dessinant le trajet de la veine saphène. Il était évident que le malade était atteint d'une phlébite qui, très probablement, s'étendait dans la veine fémorale. Nous avons vu se former une série d'abcès dans l'articulation du pouce, dans le coude gauche. En même temps, la plaie prenait une teinte grise, la suppuration était presque tarie. Un jour, le malade fut pris d'une violente oppression, d'une énorme anxiété précordiale qui nécessita l'application de ventouses sur le thorax. ”

“ Cependant le malade imprime à son membre, sans trop de souffrance, des mouvements en avant, en arrière et de rotation, mais l'élévation et l'abduction se réduisent à peu de chose. Dans ces divers mouvements, de notables craquements se font entendre même à distance, et sont perçus par la main. L'épaule, vous le voyez, est amaigrie et déformée ; et cependant la tête de l'humérus a certainement triplé de volume, et elle se dessine irrégulière à travers le deltoïde atrophié, et les téguments amincis. Ces derniers semblent comme collés entre eux et sur le squelette. ”

“ Mais quelle est donc la cause qui a amené chez notre malade la suppuration? Le tissu cellulaire s'enflamme très rapidement après la cause qui a donné naissance à l'abcès : c'est huit ou quinze jours après la chute que l'abcès aurait dû se produire : or c'est sept ou huit mois après qu'il s'est manifesté.
Les diverses hypothèses précédentes écartées, il reste l'idée d'une maladie du squelette, celle d'une fistule osseuse ; il resterait aussi celle d'une maladie de la bourse séreuse. ”

“ Quant à cet argument que les premiers qui ont pratiqué l'art de guérir ont d'abord étudié les malades, n'est-il pas évident que c'est parce qu'il ne leur a pas été possible de faire autrement. C'est là le début obligé de toute science d'observation : l'art précède toujours la science. Mais, quand la science est faite, ce serait folie que de vouloir revenir en arrière et de recommencer le travail des siècles ; cela, je le répète, n'est permis qu'au génie.
La pathologie a pour but, en décrivant les maladies, de faire connaître leurs causes, leurs symptômes et leur traitement. ”

“ Le lambeau médian n'est pas extrêmement difforme ; on y voit les téguments supportant quelques poils; pour m'assurer s'il contenait des fibres musculaires, j'ai essayé de le pincer; mais je n'ai pas obtenu de résultats. L'anatomie pathologique ne donnant aucun détail sur ce sujet, on suppose simplement qu'il existe des fibres contractiles ; on ne sait donc pas au juste ce qu'est ce lobe médian; peut-être est-il composé d'une couche cellulo-graisseuse interposée entre la peau et la muqueuse, et il est impossible de rien préjuger sur la présence du tissu musculaire. ”

“ Rarement on observe le déplacement angulaire en arrière.
Mais c'est surtout aux déplacements en avant que le chirurgien doit remédier, déplacements les plus fréquents et les plus rebelles. Nous verrons plus loin les procédés divers qui ont été employés.
A l'étude des déplacements doit faire suite celle de la crépitation. Ce signe est presque constant dans toutes les fractures, et, s'il manque quelquefois au bras et à la cuisse, c'est que là, le chevauchement peut être considérable. Dans les fractures de jambe, rien de semblable ; on peut compter d'une manière absolue sur la crépitation. ”

“ La fracture est-elle simple? il faut encore faire ses réserves, ne pas trop s'avancer, ne pas annoncer une guérison trop hâtive, et compter avec le delirium tremens, le rhumatisme, la syphilis.
Si la fracture est compliquée, l'érysipèle, le phlegmon érysipélateux, l'infiltration purulente, intermusculaire et, plus tard, l'infection purulente pourront entraîner la mort.
Comme je l'ai dit dès le début de ma première leçon, le traitement est l'affaire importante dans les fractures des os de la jambe. ”

“ En ce moment, le malade va bien, malgré le petit accident qui a suivi l'extirpation de la tumeur. Un caillot assez volumineux, produit par une hémorrhagie capillaire, a soulevé les lambeaux et empêché la réunion immédiate, que nous n'osions d'ailleurs pas espérer; mais une suppuration peu abondante et de bonne nature l'entraîne peu à peu. Dès le lendemain de l'opération nous avons enlevé quelques points de suture pour décoller les lèvres de la plaie, et nous faisons tous les matins par ces points des injections d'eau tiède qui déterminent une élimination plus rapide du sang épanché. ”

“ En tous cas, il résulte souvent des accidents consécutifs à l'emploi de ces moyens; car, lorsque ces tumeurs s'enflamment, comme elles font partie du système vasculaire, le pus peut être emporté au loin et produire l'infection purulente.
Mais il ne faut pas seulement redouter ces accidents, il faut craindre aussi l'inflammation sur place. Quand il s'agit d'une tumeur située profondément sous l'aponévrose temporale, et qu'on n'est pas maître de l'inflammation, c'est toujours une chose grave que de la déterminer. ”

“ Je conclus donc en disant que ce malade est atteint d'arthrite, avec ostéite de l'extrémité supérieure de l'humérus, laquelle s'est, selon toutes probabilités, terminée par nécrose et formation d'un séquestre dans la partie centrale de l'os. Existe-t-il d'autres lésions en dehors de celles que je viens de préciser? C'est là une question difficile à résoudre. Parfois, en effet, comme je vous le dirai plus tard, on constate que l'ostéite envahit la cavité glénoïde, la partie profonde de l'acromion, et même quelquefois l'apophyse coracoïde. ”

“ Pendant la guerre, j'ai soigné le frère d'un de nos confrères qui, au Bourget, reçut à bout portant une balle de revolver qui traversa le sommet du poumon. La balle alla se loger près de l'omoplate. Je ne l'enlevai que lorsque je fus assuré que la plaie pulmonaire était guérie et circonscrite par des adhérences salutaires. Aucun accident ne survint, et le blessé, aujourd'hui avocat distingué, est en parfaite santé.
C'est cet air contenu dans la plèvre qui s'est épanché dans le tissu cellulaire. L'emphysème ainsi produit n'est pas dangereux en lui-même. ”

“ Revenons maintenant à notre malade, ou plutôt à l'étude des pièces que nous a données son autopsie. Avons-nous affaire à un anus contre nature? Le mot me paraît impropre. C'est plutôt une fistule stercorale qu'un anus artificiel. La nature a tenté un effort pour remédier au rétrécissement intestinal ; mais elle l'a fait incomplètement. Il y a un mois environ, pour un cancer annulaire de l'intestin, déterminant l'arrêt complet des matières fécales, j'ai établi un anus artificiel en ouvrant largement l'intestin et fixant la muqueuse aux parois intestinales. ”

“ L'arthralgie rhumatismale est de tous les âges, mais je me hâte d'ajouter que, si on la rencontre dans l'adolescence et dans l'âge adulte, elle est bien plus fréquente chez les vieillards. Bien plus, je suis fort porté à croire que la scapulalgie des enfants nouveau-nés, que Duchenne, de Boulogne, a désignée sous le nom d'obstétricale, et que j'appelle de son vrai nom, scapulalgie congénitale, est de même nature, c'est-à-dire rhumatismale héréditaire. ”

“ De nos jours, on semble accepter de plus en plus cette philosophie qui considère les faits comme la base de tout, pour me servir de l'expression même de Claude Bernard.
Mais de tous côtés vous entendez dire : rien n'est brutal comme un fait. Avez-vous des faits pour établir ce que vous avancez?
Comme toutes les sciences d'observation, la chirurgie ne peut et ne doit s'établir que sur des faits; mais dire que l'art tout entier est dans les faits, c'est avancer une proposition qui réduirait la pathologie à une opération d'arithmétique. ”

“ La bougie conductrice que nous avons placée dans l'urèthre est surmontée d'un ajutage portant un pas de vis sur lequel on fixe un conducteur creusé d'une rainure profonde dans laquelle glisse la lame de l'uréthrotome; je compte me servir ici de la lame de moyenne grandeur ; le rétrécissement une fois coupé, on retire la lame et l'on remplace le conducteur cannelé par un conducteur plein sur lequel on introduit dans la vessie une grosse sonde ouverte aux deux bouts.
Messieurs, ce malade, chez lequel vous m'avez vu pratiquer l'uréthrotomie interne, est mort six heures après l'opération. ”

“ Je crois à une fistule de la bourse séreuse. Cette bourse séreuse, placée sous l'ischion, a une paroi formée par l'ischion même et une autre qui est en rapport avec les parties molles; en sorte que, quand cette bourse devient malade, elle se transforme : la paroi accolée aux os y reste bien encore attachée, mais elle se transforme comme l'autre, si bien que, quand on arrive avec le stylet sur cette paroi, on doit la trouver attachée au squelette, et cela peut induire en erreur.
Quand les bourses muqueuses deviennent malades, l'évolution pathologique est lente. ”