Paul Reclus

“ Un point que nous ne saurions passer sous silence, c'est que notre malade est asymétrique : il a la moitié gauche du corps plus forte que la droite ; les os en sont plus longs et les muscles plus vigoureux. Lors de sa naissance le défaut de symétrie était tel que l'accoucheur, bon praticien de province, crut pendant quelque temps à un gonflement inflammatoire de la joue, de la moitié de la langue, du bras et de la jambe gauche. ”

“ Voici quelle serait l'évolution des lésions de la synovite : d'abord la séreuse se dépolit, elle se vascularise et s'épaissit. A sa surface s'élèvent des saillies longitudinales, des crêtes parallèles à l'axe des tendons et que Deville a comparées à l'arête du verumontanum. Elles se multiplient, se fusionnent et remplissent la cavité que distend un liquide séreux, ou filant, comme de la synovite, louche, jaune ou verdâtre, ou plus ou moins coloré par du sang et tenant en suspension des grumeaux et des débris de fongosités. ”

“ Lorsqu'on dépouille la jambe de ses parties molles, on voit que le tissu cellulaire fait absolument défaut au niveau de l'ulcération, et l'on ne trouve plus qu'une couche résultant de la fusion de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané et du périoste reposant directement sur l'os hypertrophié. En dehors et dans les points que n'a pas envahis l'ulcère, l'aponévrose offre çà et là des altérations très remarquables et sur lesquelles il nous faut insister, car elles nous paraissent se rattacher à l'ensemble des lésions que nous allons étudier maintenant. ”

“ L'absence de clapiers, de déchirures, d'anfractuosités, le parallélisme exact de la plaie, la netteté de ses lèvres, doivent être le grand objectif du chirurgien ; car, bien plus que la blessure du péritoine, l'infiltration d'urine est à craindre, et c'est cette grave complication qu'il faut surtout chercher à conjurer. Or, ce qui est dangereux, « ce n'est pas le passage de l'urine sur les tissus à vif, c'est sa stagnation ». Il faut donc qu'elle s'écoule facilement. Nous avons vu l'échec de la sonde à demeure, rapidement obstruée par les mucosités et les concrétions ”

“ La conduite du chirurgien est facile; il pénètre, par une large incision, dans la cavité qu'il gratte; il cherche la traînée qui le conduira jusqu'au foyer osseux. Après avoir enlevé le séquestre, la portion cariée, s'il en existe, il place un tube, suture les téguments ou même se contente d'appliquer par une compression méthodique, — et l'éponge convient fort bien dans ces cas, — les parois cruentées l'une contre l'autre. En un mot, on agit comme on le ferait pour un abcès dépendant des os des membres, de l'omoplate ou des côtes. ”

“ On répète souvent, et nous n'avons guère de statistique sérieuse pour combattre cet argument sans cesse invoqué, que la récidive est fatale et rapide. Qu'importerait alors la guérison prompte de la plaie opératoire si la hernie devait bientôt et sûrement reparaître ? Ce ne serait qu'un trompe-l'oeil, une duperie; le malade, aussitôt sorti des mains de l'opérateur, verrait la tumeur se reproduire. ”

“ Aussi, avant d'entreprendre une résection, faut-il interroger avec le plus grand soin la vitalité des muscles ; s'ils sont atrophiés on devra peu compter sur l'opération et des indications nouvelles surgiraient. S'ils sont au contraire en état satisfaisant, on peut espérer un bon résultat, même lorsque l'articulation ne s'est que médiocrement reformée et ne présente que des masses osseuses insuffisantes pour s'offrir un solide appui mutuel. Une contraction musculaire énergique applique d'abord les os l'un contre l'autre, les maintient au contact, puis dirige le mouvement. ”

“ Nous avons observé, à Bicêtre, un jeune cuisinier qui entra dans notre service pour une pustule maligne de la nuque; la tumeur, des mieux caractérisées, évolua sur place et guérit sans le secours d'aucun traitement. Le microscope ne révéla la bactéridie charbonneuse ni dans le sang, ni sous l'eschare, ni dans le liquide des vésicules. Mais une inoculation heureuse sur un lapin nous prouva qu'ici le microbe, en petite quantité sans doute, existait toutefois. Ne devons-nous pas admettre que les germes avaient trouvé, dans les tissus de ce garçon, un mauvais terrain de culture ? ”

“ Lorsqu'on lit la description de la paralysie infantile telle qu'elle a été tracée par Duchenne de Boulogne, ou lorsqu'on consulte les travaux plus récents de Charcot, on voit combien est raisonnable notre hypothèse, et l'on s'étonne de la vive opposition qu'elle soulève encore. La paralysie infantile se déclare surtout de six mois à trois ans, à un âge où l'enfant s'essaye encore à la marche; or, n'est-ce pas entre ces mêmes limites que le chirurgien est appelé le plus souvent à reconnaître l'existence de la luxation? ”

“ Plus loin, ils prennent, la forme de stalactites, d'aiguilles, de gouttes de cire, de lamelles à bords aigus, de pendentifs nombreux au point de cacher la substance sur laquelle ils reposent. On ne saurait décrire leurs innombrables variétés : ils hérissent le tibia et le péroné comme si lesdits os, enduits d'une substance visqueuse, avaient été plongés dans un amas de ces ostéophytes.
Ils ne dépassent guère le volume d'un pois, et, perdus dans la couche de tissu lardacé, ne forment, chez le vivant, aucune saillie appréciable à la surface de l'ulcère. ”

“ Il n'y a, pour lui, que des bourgeons charnus. Un abcès s'est développé au sein de la glande, puis s'est vidé à l'extérieur par une perte de substance de l'albugïnée et des bourses. Or les parois qui tapissent la collection purulente végètent; les granulations comblent la cavité, sortent par la fistule et s'étalent sur le scrotum comme le feraient, au niveau d'une jointure, les fongosités d'une arthrite chronique. De là, le nom de « tumeur granuleuse » donné par A. Cooper au fongus du testicule. ”

“ Lorsque commença la grande controverse de Malgaigne sur l'inflammation et l'étranglement des hernies, on savait déjà l'extrême gravité des opérations dans les omphalocèles; le plus souvent, la mort en était la conséquence, et dans des proportions beaucoup plus considérables que pour les hernies inguino-crurales. Malgaigne et ses disciples crurent en donner la raison : il s'agit, dirent-ils, de péritonites herniaires, et non d'étranglements; on refoule dans la cavité abdominale des anses d'intestin malades ; à leur contact, l'inflammation, d'abord localisée, se propage et se généralise ”

“ Malheureusement cette entente ne dure pas, et les divergences qui éclatent en clinique nous étonnent d'autant plus, que notre symptomatologie nous semblait découler de notre anatomie pathologique. Il nous paraît difficile d'accepter l'une et de repousser l'autre. On sait quelle est notre doctrine : la syphilis provoque, dans le parenchyme de la glande spermatique, l'apparition de cellules embryonnaires, dont les unes s'infiltrent, tandis que les autres s'agglomèrent en nodules qui constituent des gommes de volume plus ou moins considérable. ”

“ Mais bientôt nous devons reconnaître que la tumeur se gonfle au moindre effort; tout acte qui gêne et ralentit la circulation dans les gros troncs veineux du cou, provoque une distension rapide; ne suffit-il pas d'ailleurs, pour l'obtenir, de pincer, entre deux doigts, l'extrémité inférieure du sterno-mastoïdien et les vaisseaux qu'il recouvre? Il ne peut plus s'agir ici d'air refoulé par la trompe d'Eustache ou le ventricule du larynx dans une poche souscutanée, et l'on songe à une tumeur vasculaire. ”

“ Si, d'autre part, le gravier est lisse et de petit volume, ne devrait-il pas descendre librement et par son propre poids jusque dans la vessie sans provoquer les coliques? Sans doute, s'il était lourd ou si l'urine, continuant à être sécrétée, l'entraînait avec elle. Mais il y a anurie et ce fait, sur lequel nous reviendrons, nous semble d'importance capitale. Aussi le petit gravier traîne-t-il le long de l'uretère ; il s'attache à la muqueuse et ne peut avancer que sous l'influence de contractions répétées des tuniques musculaires. ”

“ Cette membrane forme une barrière qui sépare les acini des lacunes et des capillaires lymphatiques, voie naturelle de l'infection. Mais dès que cet obstacle est forcé, rien ne s'oppose à la marche progressive de la tumeur, qui prend les allures d'un véritable cancer. Pour bien des auteurs mêmes, le carcinome ne serait qu'un épithélioma dont les cellules migreraient dans le tissu conjonctif et s'y creuseraient des cavités séparées les uns des autres par des travées fibreuses, trame alvéolaire du carcinome de Virchow. ”

“ L'amélioration s'accentue chaque jour; les ganglions, d'abord agglomérés, s'individualisent; la rougeur se limite de plus en plus, l'aréole vésiculaire se dessèche ; l'eschare se ramollit un peu, semble se rétrécir, et laisse bientôt, entre la peau et elle, un sillon qui se creuse et s'élargit de plus en plus. Enfin, le 18 janvier, une couche mince et molle du tissu sphacélé s'enlève, et l'on trouve, au-dessous, une surface détergée, granuleuse et déjà presque à niveau de la peau voisine. ”

“ Dans son discours à la Société de chirurgie, Huguier ajoutait la lésion des parties herniées rendue facile par la minceur des parois de la tumeur, les adhérences des viscères et la petite quantité de sérosité contenue dans le sac; la blessure nécessaire de l'épiploon, lorsqu'il forme une sorte de sac adventice autour de l'intestin; l'éruption subite des parties herniées, aussitôt faite l'incision des enveloppes, — Boyer, dans un cas, ne put terminer l'opération; — les difficultés de la réduction, une fois le sac ouvert et débridé; la blessure du péritoine pariétal dans le débridement. ”

“ On sait combien l'alimentation peut devenir précaire dans certaines opérations de la bouche ; les ablations totales de la langue, par exemple, provoquent une dy'sphagie considérable ; les muscles géniens et mylo-hyoïdiens sont souvent désinsérés ; la synergie musculaire est troublée dans la déglutition, et chaque effort coûte au malade de très vives douleurs au niveau du moignon et des tissus divisés. Parfois, la souffrance est telle que le malade refuse toute nourriture et préfère la mort par inanition aux douleurs répétées que provoque l'action d'avaler. ”

“ On sait que ces abcès se développent non loin des cartilages de conjugaison, soit dans l'épiphyse, soit dans la diaphyse, et qu'ils se caractérisent par des accès douloureux qui se réveillent avec une grande violence, parfois à de longs intervalles. Souvent il existe, au niveau de la collection purulente, un épaississement du périoste ou même une véritable hyperostose. Un point, douloureux permanent révèle aussi l'existence de la cavité profonde. Et c'est là quelquefois qu'une trépanation spontanée s'opère, par où le pus s'écoule au dehors. ”

“ Mais que l'inflammation soit plus vive encore, la prolifération cellulaire continuera, les trabécules amincies qui séparent les canaux vasculaires disparaîtront; il y aura perte de substance véritable et tous les caractères d'une ostéite destructive. Cette forme est rare; et, pour peu que l'inflammation ne soit pas trop violente, un phénomène inverse s'observe ; les éléments prolifères s'organisent en tissu; sous le périoste et dans les canalicules de Havers les jeunes cellules s'incrustent de sel calcaire : l'ostéite est productive. ”

“ M. Verneuil ne craint pas d'endormir son malade. Il sait bien que certains ont condamné cette pratique et prétendent les accidents chloroformiques plus fréquents chez des sujets dont l'hématose est déjà compromise par l'obstacle laryngien au libre passage de l'air. Mais ce raisonnement, juste en lui-même, ne tient pas compte de l'élément spasmodique, souvent fort actif, et contre lequel le chloroforme peut avoir une heureuse influence. Nous avons vu, sur les malades, la respiration, anxieuse aux premières inhalations, se régulariser avec l'anesthésie. ”

“ Le rachitisme, nous dit M. Parrot, est un accident de la syphilis héréditaire. Pour démontrer cette proposition, il ne s'agit pas seulement de retrouver la vérole chez les ascendants du rachitique; car, outre que la recherche est parfois épineuse et souvent négative, cette coïncidence, fût-elle constatée, prouverait l'influence de la syphilis sur le développement du rachitisme, mais non la filiation directe de celui-ci. De ce que des alcooliques engendrent des scrofuleux, nul ne dira que la scrofule est une manifestation de l'alcoolisme. ”

“ Un individu reçoit un coup sur le testicule, — nous prenons cet exemple parce que nous pourrions citer à l'appui une foule d'observations, — s'il est sain d'ailleurs et sans diathèse bien établie, la glande réagira par une inflammation franche; s'il est scrofuleux, des masses caséeuses se déposeront dans le parenchyme et l'on aura une orchite tuberculeuse ; s'il a eu la vérole, c'est de la sclérose ou de la gomme qui se formera; enfin, un cancer pourra apparaître chez un arthritique. ”

“ Il ne faut pas oublier, — et M. Nélaton l'a bien mis en lumière dans sa récente thèse d'agrégation, — que les lésions tuberculeuses peuvent guérir spontanément. Dans les régions superficielles, sur la peau, les muqueuses, les dépôts mortifiés peuvent s'éliminer facilement, mais au centre d'un os, sous une membrane résistante comme l'albuginée, ne sera-t-il pas souvent nécessaire que le chirurgien fraye une voie à la matière puriforme pour éviter au malade bien des souffrances et abréger la durée de la maladie? ”

“ On évite les dangers du cathétérisme dans les tissus ramollis, la déchirure de la paroi et la pénétration dans le médiastin; l'alimentation n'est plus à la merci d'une oblitération par végétation des masses cancéreuses; elle se fait plus régulièrement et plus abondamment ; aussi la cachexie est-elle moins rapide ; le malade ne déglutit pas, avec les substances alibiles, les matières putrides qui s'accumulent dans la bouche; enfin, la marche de la tumeur est peut-être moins rapide, grâce à l'absence d'irritation par le bol alimentaire. ”

“ Aussitôt jaillit un flot de sang veineux qui ne s'arrête pas. La poche étant ouverte dans toute sa longueur, on voit le sang sourdre par plusieurs orifices, embouchures des veines articulaires et musculaires venant se rendre naturellement dans la veine poplitée métamorphosée en sacanévrysmal. L'hémorrhagie devient inquiétante, d'autant plus qu'au sang noir vient se mêler un courant artériel. M. Verneuil arrête le sang par la compression directe au fond de la plaie et s'empresse de faire remettre la bande d'Esmarch. ”

“ Le fongus n'est point la végétation exubérante des parois d'un abcès glandulaire ; il n'est pas non plus « la protrusion » par une fissure de l'albuginée du parenchyme devenu granuleux. Les premiers observateurs avaient raison : il s'agît toujours d'une hernie du testicule dont les enveloppes, détruites par des causes variées, livrent passage à la glande intacte, recouverte encore de sa membrane fibreuse. La tuberculose génitale d'abord, puis les inflammations violentes, la gangrène, le traumatisme, peuvent provoquer la perte de substance des bourses et l'issue consécutive du testicule. ”