Sac

“ Cette migration du péritoine, si facile à effectuer même d'une manière immédiate, explique à merveille le mode d'évolution du sac, l'allongement, quelquefois prodigieux, du mésentère dans les hernies, et la formation instantanée d'un sac parfaitement constitué, comme dans les cas de hernies qui se produisent brusquement et arrivent d'emblée à un développement considérable. ”

“ Ce sac fibreux, dont les limites sont très précises, forme, au milieu du thorax de l'homme, une cage de forme pyramidale à trois pans, d'une fixité aussi absolue que possible. Le sac péricardique est, après le bassin, la région la moins mobile du corps humain. ”

“ Si elle est de moyen volume. — Il faut en pratiquer la cure radicale. Incision de la peau; on tombe sur le sac méningé qu'on dénude comme un sac de hernie, jusqu'à l'orifice osseux ; on ouvre le sac, ou réduit la matière cérébrale, s'il en contient, puis on jette une ligature au catgut sur le pédicule du sac que l'on excise ; suture de la peau.
1. FONGUS DE LA DURE-MÈRE Symptômes. — Affection de l'âge adulte, à développement lent et graduel, réductible, de consistance assez dure, jamais fluctuante, à surface irrégulière. ”

“ Quelquefois il y a un sac, comme à l'ordinaire, dans le trajet herniaire, puis un autre sac, plus profondément, derrière l'ouverture abdominale, sous le péritoine pariétal, dans la fosse iliaque par exemple ”

“ Imaginons d'abord que cette vaste séreuse forme un immense sac sans ouverture, que la nature l'a interposé à la paroi abdominale d'une part, et aux viscères de l'autre, répondant à ces diverses parties par sa surface extérieure et en rapport avec ellemême par sa surface interne toujours lubrifiée par la sérosité qu'elle exhale. ”

“ Structure. — Le sac lacrymal présente une partie osseuse formée par l'os ungnis et la gouttière de l'apophyse montante de l'os maxillaire supérieur qui occupe le côté externe du sac ; la muqueuse du sac* lacrymal communique largement par le canal nasal avec la muqueuse des fosses nasales;, elle est recouverte d'un épithélium vibratile. ”

“ Un peu plus haut, dans le polype d’eau douce, le sac intérieur qui digère et la peau extérieure qui sert d’enveloppe peuvent encore, à la rigueur, échanger leurs fonctions : si l’on retourne l’animal comme un gant, il continue à vivre ; devenue interne, sa peau fait l’office d’estomac ; devenu externe, son sac digestif fait l’office d’enveloppe. ”

“ Le sac qui représente tout l'appareil de l'absorption alimentaire semble être simplement une dépression du parenchyme homogène que représente le corps tout entier, de telle sorte que si on renverse le sac alimentaire, la surface externe, devenue interne, accomplit les fonctions de l'alimentation. ”

“ La couche conjonctive, dite encore sac fibreux du follicule, paroi folliculaire, est toujours très nettement différenciée du derme ambiant; c'est un tissu conjonctif modelé, du type lamelleux, très semblable à celui qui forme les gaines des faisceaux nerveux. Du fond de ce sac fibreux, s'élève la papille, plus ou moins longue et de forme variable, généralement lancéolée ou en massue, papille très vasculaire, constituée par un tissu conjonctif délicat, à faisceaux connectifs entre-croisés extrêmement grêles.
La couche vitrée est une membrane hyaline qui fait suite à la
basale de l'épiderme ”

“ Les organes de la digestion se forment en dehors de ce sac, entre lui et les parois du corps ; en se développant, ils refoulent devant eux le sac péritonéal qui les entoure bientôt plus ou moins complètement; en même temps diminuent le liquide du sac et la cavité abdominale primitive. Quand les organes sont définitivement développés, on observe, dans le péritoine : 1° un feuillet viscéral, accolé aux organes qu'il protège; 2° un feuillet pariétal, accolé aux parois de la cavité abdominale; 3° entre les deux feuillets, un espace très petit occupé par le liquide péritonéal. ”

“ Déductions pathologiques et opératoires. — On a prétendu que dans la plupart des hernies ombilicales le sac manquait ; c'est là une erreur dont les recherches modernes ont fait justice. Ce qui a pu faire croire à cette absence du sac, c'est la minceur du péritoine et sa prompte et complète adhérence aux autres enveloppes de la hernie qu'expliquent à merveille les dispositions anatomiques. ”

“ Qu'elle soit pratiquée tout d'abord ou après incision préalable de l'aponévrose du grand oblique et du collet fibreux, l'ouverture du sac exige des précautions minutieuses : l'anse étranglée est souvent « à plein » dans la cavité sacculaire et en contact intime avec la paroi séreuse ; ailleurs elle est adhérente et très exposée à être blessée, éraillée tout au moins, par le bistouri ou la pointe des ciseaux; de plus, le sac est parfois très épais, doublé de graisse, noirâtre et lardacé dans ses couches profondes. ”

“ IT, 1884. — GIARD. A.Z.E., 1.1 et II, 1872-73. — HERDMANN, Challenger Reports, t. VI, et XIV, 1882,1886, 1888. — LAHILLE. Thèse de doctorat, 1890.
cuticulaire qui entoure complètement leur corps en forme de sac ou de tonnelet. Cette tunique ne présente que deux orifices servant, l'un à l'entrée, l'autre à la sortie de l'eau. L'organe le plus caractéristique est un sac faisant suite immédiatement à l'orifice d'inspiration, et limité par une membrane mince, percée d'orifices qui font communiquer la cavité du sac avec un espace périphérique s'ouvrant au dehors par l'orifice de sortie. ”

“ C'est là le point capital ; et, s'il arrive parfois qu'on puisse érailler ou sectionner sans peine le collet d'un sac pro péritonéal ou d'un sac refoulé, situé très bas et tout près de l'anneau inguinal interne, ici encore, l'étranglement doit être toujours levé à ciel ouvert, et l'on comprend trop bien à quels dangers l'on s'exposerait, en. allant chercher et rompre, à l'aveugle, en plein ventre, au milieu d'anses intestinales distendues, ce que l'on croit une bride ou un collet. ”

“ Prenez une vessie, chassez-en l'air et doublez-la en enfonçant le poing à sa surface. Le poing représente le poumon et la vessie doublée, une partie de la plèvre ; ces deux choses réunies donneront une idée assez claire de la disposition générale. Le sac externe constitue la doublure des parois de la poitrine, et le sac interne constitue un revêtement pour les poumons auxquels il adhère. Les lobes des poumons sont séparés les uns des autres par des replis du sac interne. ”

“ Epithélium à cellules très-petites ; — noyaux ovoïdes.
TRENTE-HUITIÈME LEÇON b. Glandes en grappe composée.
Acini, — forme, — volume, — trame ambiante.
Culs-de-sac. — Leur paroi propre, — leurs dimensions. —
Leur épithélium. — Ses modifications selon les conditions de vascularité dans lesquelles se trouve l'organe. — Génération de culs-de-sac sous les muqueuses chez le fœtus ; celles-ci existent longtemps avant la glande, — puis canal excréteur allongé, grêle, — puis multiplication des culs-de-sac à chaque extrémité. — Leur apparition tardive par rapport aux autres espèces de tissus. ”

“ Il y a là un juste milieu très difficile à saisir, d'autant plus qu'à toutes les difficultés de dissection d'un sac trop épais se joint encore une tendance à la perte du sang, qui vous gêne et vous masque les parties. ”

“ Ces culs-de-sac sont plongés à l'intérieur d'une masse compacte de tissu conjonctif formé de grosses cellules juxtaposées les unes aux autres, et faisant de l'ensemble un organe massif. Ces cellules peuvent être considérées comme contenues à l'intérieur d'une lacune, où plongeraient aussi les culsde-sac glandulaires. Cette lacune (fig. 399, L) est en large communication avec l'oreillette, dont elle semble un diverticule ; les cellules conjonctives sont ainsi constamment baignées de sang. ”

“ Libé-ration du collet du sac; gros épanchement sanieux intra-sacculaire. Intestin suffîsamment bon pour être réduit. Réduction en masse. Résection du sac. Fermeture rapide des parois inguinales aux crins de Florence perdus. Drainage filiforme sous-cutané en dehors de la ligne de suture. Suture de la paroi aux crins de Florence. Le malade est maintehù assis. ”

“ Incision couche par couche de ce sac fort épais ; il renferme de la sérosité rougeâtre, nullement fétide, mais en petite quantité, et une anse d’intestin sans épiploon. La surface de cette anse n’est nullement dépolie, et des fausses membranes, molles encore mais déjà vaïculaires, l’unissent à la face interne du sac. Le doigt, introduit dans la cavité du sac, trouve très haut, à l’anneau interne une bride Circulaire, tranchante, qui est l’agent de l’étranglement. ”

“ Les culs-de-sac latéraux droit et gauche ont une profondeur intermédiaire à celle des culs-de-sac antérieur et postérieur, ils sont croisés par les uretères, et longés par le plexus vaginal et par des lymphatiques; l'artère utérine est à 10 ou 15 millimètres. Le doigt en les déprimant peut explorer les faces latérales du bassin et même sentir l'ovaire et les trompes, lorsqu'on a soin de les empêcher de remonter en déprimant la paroi abdominale avec la main restée libre. ”

“ L'on admet assez généralement une vascularité plus grande de la portion gauche de la muqueuse, de l'estomac, de celle qui, plus mince et moins résistante, tapisse le grand cul de sac. C'est à la plus grande quantité de capillaires qui la pénètrent que l'on attribue sa coloration plus marquée. ”

“ CURE RADICALE. — Incision elliptique, circonscrivant la tumeur et intéressant la peau, puis le tissu cellulaire souscutané; reconnaître, à droite, le muscle droit, inciser la paroi antérieure de sa gaine, récliner le muscle en dehors; inciser la paroi postérieure de la gaine et le péritoine; on incise alors de dehors en dedans l'anneau ombilical, on entre dans le sac herniaire par son collet et on libère les anses intestinales lorsque la hernie en contient; l'épiploon adhère au collet et au sac, formant des loges dans lesquelles l'intestin peut aussi
être adhérent ”

“ Tout le fond du cul-de-sac est au contraire occupé par d'énormes cellules granuleuses, soit disposées en une masse unique affectant la forme de calotte ou de croissant, soit disposées dans des diverticules particuliers qu'elles remplissent exactement, disposition qui donne, quand elle existe, une apparence multifide au fond de la glande. ”

“ En avant, le sac lacrymal est recouvert.par la peau, le tissu cellulaire assez dense de la commissure et le tendon direct de l'orbiculaire. Ce tendon A croise transversalement le sac de façon à le diviser en deux parties inégales : la supérieure, qui est la plus petite, représente généralement le tiers de la hauteur totale. ”

“ Ectasie du sac perceptible à la paipation mais non à l’inspection. La pression sur le sac fait sourdre du pus en quantité notable. Extraction du sac, sac grosseur moyenne, non adhérent, facile à disséquer. ”

“ Cet équipement (fig.. 108) se compose essentiellement d'un sac-valise en peau, assez souple, contenant les objets les plus indispensables au soldat. 11. est fixé au niveau des reins et prend point d'appui sur la courbure du sacrum ; il se trouve maintenu au moyen de bretelles, s'entre-croisant en arrière, passant .au-dessus des épaules où elles s'élargissent notablement en venant enfin se fixer .au ceinturon ; de petites courroies horizontales partant du sac viennent se boucler en avant aux bretelles et l'empêchent, par conséquent, de ballot-
ter. ”

“ FIG. 6. — Disposition des séreuses du thorax sur une coupe verticale allant de gauche à droite; P, poumon; C, cœur; D, diaphragme.
que l'autre le recouvre à distance, tapissant la paroi interne du corps ou la face extérieure des sacs voisins (feuillet paTiétal) .
Le point où les deux feuillets se rejoignent est le hile de l'organe.
Le compartiment thoracique renferme des deux côtés les sacs pleuraux qui contiennent les poumons, et entre eux le sac péricardique qui contient le cœur (fig. 6) .
Au contraire la cavité de l'ab-
domen ne contient qu'un seul sac séreux : le péritoine (fig. 7) . ”

“ OPÉRATION. 205
vriez le sac et que vous divisiez l'étranglement de dedans en dehors.
Ici, comme dans la hernie fémorale, ayez bien soin de ne pas employer plus de force et de temps qu'il ne faut dans le but de réduire sans ouvrir le sac. C'est une bonne chose de réussir; mais c'en est une très-mauvaise d'échouer. Il faut que vous supputiez combien de risques d'accident il est permis d'encourir clans l'espérance d'un succès.
Si la réduction s'accomplit sans ouverture du sac, vous avez atteint le but immédiat le plus heureux de l'opération ”

“ Allez donc prudemment en besogne, en sectionnant les feuillets successifs sur la sonde cannelée ; du liquide, rougeâtre s'écoule, ne croyez pas que for-; cément vous soyez dans le sac, regardez; ce n'est parfois qu'une cavité close, étroite, sans issue vers le ventre, une logette kystique, hygromateuse ; allez plus loin, en n'oubliant pas qu'ici encore, tant que l'hésitation persiste, vous n'avez pas ouvert le sac. Pincez et soulevez en pli les couches profondes de la paroi : l'énucléation préalable du sac rend la manoeuvre beaucoup plus facile. ”

“ Toutes les trois ont de commun l'incision du sac; les premières exigent un traitement long et minutieux; chaque jour on est obligé de faire un pansement, de grossir, de changer la bougie ou de confectionner une mèche nouvelle. ”

“ Chaque cul-de-sac, plein d'air, présente une largeur de 0mm,10. Chez l'adulte et surtout chez le vieillard, ces culs-de sac augmentent de largeur. Les ramifications du canalicule respirateur et la paroi de ces culs-de sac ont la même texture que le canalicule
lui-même. ”

“ En l'étudiant avec soin dans toute sa continuité, on a remarqué que dans son ensemble elle forme, du moins dans le sexe masculin, un sac fermé de toutes parts, dont les parois extérieures adhèrent à celles de la cavité abdominale, et les tapissent ; se replient de différents points de ces parois sur les viscères contenus dans cette cavité, les suspend à ses replis, et les nxe ; dirige vers ces organes les branches et les rameaux vasculaires, ou les protége à leur retour de ces mêmes organes vers leurs troncs ; en fait de même à l'égard des nerfs qui vont des centres nerveux aux viscères. ”