Eugène Clarac

“ La hernie a double sac se compose : d’un premier sac qu’on peut prendre, si l’on n’est pas averti, pour le sac herniaire et qui n’est que la cavité vaginale considérablement agrandie et pouvant remonter jusqu’au niveau de l’anneau inguinal interne. Les parois de ce sac sont lisses et il renferme, presque toujours, de la sérosité en plus ou moins grandequantité. On y trouve une tumeur qui, le plus souvent, est comme appendue à l’anneau inguinal et ressemble, pour nous servir de l’expression de Bourguet, à un gros pis de vache. ”

“ Des trois observations citées par Duret, les deux premières, que nous publions, sont des exemples très nets de hernie enkystée ; la dernière est une hernie congénitale avec déchirure d’un diaphragme d’étranglement et hydrocèle de la vaginale ; mais ce n’est pas une hernie enkystée. ”

“ Il donne en même temps plusieurs observations dont deux sont d’une grande clarté ; elles nous font voir une première cavité qui est la tunique vaginale, dans cette cavité est un sac herniaire.
Giraldès, Morel-Lavallée et Huguier ont disséqué des hernies qu’ils regardaient comme des hernies congénitales et qui n’étaient que des hernies de la variété de Cooper; en effet, sur trente observations, ces auteurs trouvent que vingt-huit fois la hernie est contenue dans
un sac spécial complètement distinct de la tunique vaginale. ”

“ La portion d’intestin qui avait été étranglée appartenait à l’ilion, et se trouvait à 8 pouces environ de la valvule. Dans ce point, l’intestin offrait une surface inégale, ayant environ le diamètre d’un six-pence, et dans toute l’étendue de laquelle il avait adhéré fortement à la surface interne du sac. Dans cette même place, l’intestin avait contracté de légères adhérences avec le péritoine, près de l’orifice du sac ; mais il s’en détacha sans effort; le côlon ascendant était considérablement distendu par des gaz; l’intestin contenait à peine quelques matières fécales. ”

“ Pour Dapuytren, la hernie se forme dans la tunique
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vaginale de la façon suivante : « Deux tumeurs adossées, dit-il, offrent des puissances et des'résistances fort inégales; et si quelque cause, quelque effort obligent l’une ou l’autre à s’étendre, elle peut pénétrer jusque dans la cavité de l’autre. Or, dans ces cas, la plus grande force se trouve presque toujours du côté de la hernie, qui se prolonge et s’enfonce en quelque sorte dans la cavité de l’hydrocèle, où elle forme une tumeur plus ou moins considérable. » ”

“ Cette tumeur, placée en dehors et en avant du cordon des vaisseaux spermatiques, se prolonge manifestement dans l’intérieur du canal inguinal et dans l’abdomen. En dedans, elle paraît adhérer assez fortement au pourtour de l’anneau inguinal, tandis qu’en dehors le doigt peut s’insinuer entre elle et la circonférence de cet anneau presque jusqu’à la hauteur de l’anneau abdominal, l’épanchement séreux remontant plus haut en dehors dans l’intérieur du canal inguinal. ”

“ La tunique vaginale avait été reconnue avant qu’il eût été divisé. Le testicule était moins volumineux qu’à l’ordinaire.
Les lèvres de la plaie furent réunies à leur partie moyenne, à l’aide d’une suture. Celle-ci ne comprenait pas la tunique vaginale ; au-dessus et au-dessous furent placées des bandelettes de diachylon ; le tout fut recouvert d’un plumasseau et d’un bandage en T. Le malade, après avoir été placé dans son lit, se trouva beaucoup mieux. On lui prescrivit l’huile de ricin en lavement. ”

“ L’invagination de la hernie se fait ensuite. Dans la deuxième variété, le testicule, au lieu de descendre au fond du sac vaginal, reste à l’anneau inguinal ou dans le canal inguinal. Celui-ci s’oblitère en ce point, bien que le canal péritonéo-vaginal s’étende jusqu'au fond des bourses. Si, dans ces conditions, l’intestin subissant une poussée vient presser sur la cavité vaginale oblitérée ; la
partie oblitérée se distend et descend, avec le testicule qui lui adhère, dans la vaginale. ”

“ Nous avons de Lecat une observation datant de l’année 1767 et concernant un homme de soixante-cinq ans porteur d’une hernie irréductible depuis quinze jours; vomissements depuis huit jours. Pour certaines raisons sur lesquelles il n’est pas nécessaire d’insister, le chirurgien croit à l’existence d’une hernie ancienne à laquelle avaient succédé une hydrocèle et un sarcocèle ; il pense que l’intestin est réduit et que les vomissements sont dus aux progrès du sarcocèle ou à quelque autre désordre et s’abstient d’opérer.
Le malade succombe. ”

“ L’auteur ne parle de la hernie enkystée que pour éliminer de son diagnostic cette variété de hernie, il ajoute cependant qu’il sera nécessaire « d’explorer avec le plus grand soin la cavité vaginale et de s’assurer qu’elle ne contient pas de liquide, afin d’éliminer l’idée de la variété décrite par Astley Cooper sous le nom de hernie enkystée de la tunique vaginale ». Ce qui n’est pas réel; la hernie d’A. Cooper n’est pas la seule hernie qui contient du liquide ”

“ Bourguet combat l’explication de Gooper et pense qu’il s’agit d’une hernie non congénitale dans laquelle le sac herniaire, primitivement formé comme celui des hernies communes, par la propulsion du péritoine pariétal, vient rencontrer la partie la plus élevée de la séreuse testiculaire et y pénètre en la déprimant en doigt de gant. ”

“ Les vomissements ne se montrèrent plus. La sensibilité du ventre, le météorisme disparurent à leur tour. Les bords rapprochés de la tunique vaginale contractèrent des adhérences avec le testicule ; des bourgeons charnus se produisirent, et la plaie ne tarda pas à se cicatriser. Le malade put quitter l’hôpital le 21 avril, vingt-deux jours après avoir subi l’opération, parfaitement guéri. ”

“ Monod et Terrillon, il est à supposer que la hernie enkystée est une hernie ordinaire, non congénitale, mais dans cette variété la hernie descend, rencontre la vaginale distendue, passe en arrière, puis la refoule et fait saillie dans sa cavité. La double cloison se rompt quelquefois, et alors la rupture peut se faire dans les deux feuillets ou dans celui de la vaginale ; dans le premier cas l’intestin baigne dans le liquide que contient la vaginale, dans le second cas l'intestin pénètre dans la vaginale, mais enveloppé de son feuillet péritonéal. ”

“ Incision couche par couche de ce sac fort épais ; il renferme de la sérosité rougeâtre, nullement fétide, mais en petite quantité, et une anse d’intestin sans épiploon. La surface de cette anse n’est nullement dépolie, et des fausses membranes, molles encore mais déjà vaïculaires, l’unissent à la face interne du sac. Le doigt, introduit dans la cavité du sac, trouve très haut, à l’anneau interne une bride Circulaire, tranchante, qui est l’agent de l’étranglement. ”

“ Il s’écoule environ 100 grammes de sérosité citrine parfaitement transparente. L’incision ayant été agrandie en haut et en bas sur la sonde cannelée, nous pouvons procéder en toute liberté à l’examen des parties contenues dans cette cavité, qui présente une étendue extrêmement considérable, remonte en haut jusqu’au-dessus de l’anneau inguinal, dans lequel elle s’engage, descend en bas jusqu’à la partie inférieure du scrotum, et renferme : 1° en bas, en dedans et en arrière, le testicule complètement à nu, recouvert seulement par la séreuse viscérale et la tunique albuginée ”

“ L’intestin attiré en dehors est sain, un peu congestionné; un des bouts de l’anse offre un sillon très marqué, mais sans altération notable des tuniques, quelques infiltrations plastiques, quelques
ecchymoses. La réduction s’obtient aussitôt et le doigt peut suivre l’intestin jusque dans l’abdomen.
Antisepsie stricte pendant toute la durée de l’opération. Suture comprenant le scrotum et la tunique vaginale, le sac enkysté dans chaque point ; on met ainsi huit points de suture au fil d’argent; pas de drainage. ”

“ Le malade fut tenu dans le bain pendant une demi-heure, sans qu’il survînt de faiblesse, mais aussi sans diminution de la douleur ; le taxis ne causa que peu de douleur. Au moment où le malade fut retiré du bain, pour être placé sur la chaise, il eut une faiblesse, pendant laquelle on le coucha sur le dos, et on recommença les tentatives de taxis, mais toujours sans succès. Le malade fut alors reporté dans son lit, et on prescrivit un lavement de tabac. ”

“ Dans la Gazette de Paris (1865) , nous avons un mémoire de Bourguet, d’Aix ; l’auteur y donne une obser - vation qu’il fait suivre de considérations importantes ; il refuse la dénomination de hernie enkystée de la tunique vaginale à la variété de hernie qui nous occupe, il propose de lui substituer le nom de hernie à double sac ou à sac intravaginal
Curling cite des observations de Scarpa et de Than de l’hôpital de Midlessex; il en cite également de Cloquet et de Monod. ”

“ La hernie est congénitale, ou du moins, elle remonte à la première enfance ; elle est toujours rentrée facilement, le testicule remontant avec elle, sans pourtant disparaître dans le trajet inguinal. Jamais elle n’avait déterminé d’accidents ; le malade la contenait habituellement par un bandage, qui s’est cassé il y a quelque temps.
A l’examen, on trouve une tumeur scrotale, grosse comme un oeuf de dinde, elle est souple, mate, sans modification de couleur de la peau ; elle est très douloureuse au toucher, surtout au niveau
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du pédicule ”

“ Mais conservant ce sac, nous devrons nous conformer à la conduite qu’a suivie le Dr Montaz dans le cas qu’il eut à opérer et dont ûous ^donnons l’observation. Ce chirurgien conseille, dans le cas qui nous occupe, défaire le capitonnage du sac interne, de le faire avec des fils de soie, en ayant soin de remonter aussi haut que possible. Grâce à cette façon de procéder, tout en sauvegardant le testicule et le
canal déférent, on peut espérer obtenir la cure radicale, car le sac herniaire transformé par le capitonnage, fera l’office d’un véritable bouchon obstruant l’orifice du canal inguinal. ”

“ La sonde cannelée introduite à la racine du pédicule montre que le sac est clos de toutes parts et se réfléchit sur la tumeur au niveau de l’anneau inguinal. Il est impossible de faire glisser là un instrument mousse quelconque. ”

“ David D..., ouvrier, âgé de trente-sept ans, entra à l’hôpital de Guy, dans le service de M. Lucas, le samedi 27 juillet 1816, à 4 heures, offrant les symptômes d’une hernie étranglée. Cet homme jouissait habituellement d’une bonne santé, était robuste et avait toujours mené une vie régulière. Le mercredi précédent, il avait été pris d’une vive douleur dans l’abdomen, de nausées et de vomissements. Au moment même de l’invasion de cette douleur il avait eu une selle abondante ”

“ Ce sac est très vaste, incisé largement, il se présente comme étant la tunique vaginale aplatie, étalée à la surface de la hernie et l’entraînant dans les trois quarts de sa circonférence. Celle ci est fortement bombée et fait saillie en écartant les bords de l'incision superficielle ”

“ La Faculté de médecine de Lyon déclare que les opinions émises dans les Dissertations qui lui sont présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs, et qu'elle n'entend leur donner ni approbation ni improbation. ”

“ La hernie peut affecter une autre situation, c’est ainsi qu’on la trouve quelquefois accolée à la partie postérieure de la cavité vaginale, repoussant cette partie en avant et formant une sorte de tuméfaction qu’on voit entre les lèvres de l’incision faite au sac testiculaire.
La tumeur herniaire présente ordinairement une coloration b'anchâtre, elle est lisse, souvent bosselée et par-
— Secourue par des arborisations vasculaires. ”

“ L’ouvertnre qu’on y avait faite était de 3/4 de pouce. Le sac était enflamme a sa surface interne, et la tunique vaginale pouvait être suivie en haut jusque sur le collet du sac, collet qu elle entourait complètement. Le cordon était situé au côté interne du sac.
L’abdomen étant ouvert, on vit [l’épiploon; qui descendait jusqu’à la région ombilicale, au niveau de laquelle il s’arrêtait, du
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côté gauche, tandis que, du côté droit, il descendait jusqu’à la région inguinale, il fut suivi jusque dans le sac, au collet duquel il adhérait étroitement. ”

“ Cette nouvelle cavité contenait à son tour quelques gouttes de liquide et une grosse anse d’intestin grêle étranglée. Le bistouri boutonné fut conduit à la partie supérieure, sectionna le point étranglé et la réduction se fit facilement, après inspection de la région où siégeait l’étranglement et lavage au sublimé.
Il s’agissait donc d’une hernie à double sac étranglée.
Le deuxième temps d’opération devait être la cure radicale. Il ne fallait pas songer à réséquer le sac, pour deux raisons : il contenait le testicule enclavé et incrusté dans la paroi inférieure ”

“ Jusqu’à ce jour, le mieux a continué, aucun symptôme grave ne s’est montré ; le scrotum a considérablement diminué de volume ; mais il y a encore de la tuméfaction à la tunique vaginale. La plaie s’est réunie par première intention. Les forces du malade augmentent visiblement.
OBSERVATION IV
(Obs. 264 d’A. Gooper, communiquée par M. Key.)
Thomas H..., âgé de cinquante-huit ans, entra à l’hôpital de Guy le 26 août 1825, à 9 heures du matin, ayant une hernie scro-tale à droite, et offrant tous les symptômes de l’étranglement. ”

“ Incisant alors couche par couche la tumeur incluse dans la cavité vaginale, en évitant les vaisseaux qui la sillonnaient et qui étaient bien les vaisseaux spermatiques, Demonvilliers pénétra bientôt dans le véritable sac herniaire, à parois épaisses, à contenu séro-sanguinolent. Ce sac contenait une anse intestinale, qui fut réduite après débride ment. Le malade guérit. ”