Joseph de Sauvejunte

“ C’est que la hernie n’est pas un tout invariable, formé d’un sac et d’un contenu ; ce contenu, que ce soit de l’épiploon ou de l’intestin, peut s’enflammer, s’étrangler, et la hernie se présente dès lors avec des symptômes nouveaux qui peuvent simuler d’autres affections. C’est ainsi que des erreurs de diagnostic ont été faites lorsqu’il y a coexistence d’appendicite et de hernie inguinale droite.
Nous avons eu l’occasion d’observer, dans le service de M. le professeur agrégé Tixier, un cas de ce
genre. ”

“ C’est ainsi que nous voyons dans notre observation VIII le pus de l’abcès périappendiculaire passer directement de la cavité abdominale dans le canal vagino-péritonéal persistant. Il importe donc toujours d’examiner le trajet du canal inguinal, et de reconnaître la nature du contenu. La tumeur est-elle constituée par de l’intestin seul, a-t-on une matité persistante, ou bien disparaissant avec les changements de position du malade, tels sont les points que l’on devra s’attacher à préciser. ”

“ La malade n avait pas eu de rechute, et puisqu’elle était âgée, pourquoi l’exposer à une éventration, alors qu’on n’était pas sûr de voir éclater une récidive ? Il aurait été intéressant de suivre cette malade et de voir s il n y avait pas eu de récidive. Evidemment le chirurgien ne peut pas le prévoir, mais les récidives sont si fréquentes, on voit si souvent les malades venir réclamer d’eux-mêmes le secours du chirurgien après avoir été guéris médicalement jusqu’à seize fois (Reclus) (1) , que l’on ne doit pas hésiter à réséquer l’appendice chaque fois que l’occasion se présente. ”

“ Enfin, depuis Malgaigne et Broca, on a décrit des cas de péritonite herniaire; et bien qu’elle soit plus fréquente dans les grosses hernies ombilicales, on l’a notée aussi dans les hernies inguinales. Le malade est pris de coliques, la hernie augmente de volume, elle est douloureuse; mais il n’y a pas de vomissements, l’alimentation est normale. On n’observe pas de modification de la température ni du pouls. L’état général est bon. Les mêmes symptômes s’observent dans la péritonite tuberculeuse du sac, qu’elle soit aiguë ou chronique. ”

“ Cetie inflammation de l'épiploon peut se faire d’une manière lente et sourde, sans signes appréciables qui attirent l’attention du malade. On n’observe pas de douleur, pas de malaise, pas de réaction importante. Mais il n’est pas moins vrai qu’à la suite de ces inflammations chroniques il se produit des adhérences entre l’épiploon et le sac; ces adhérences peuvent se produire, toutefois plus rarement, entre l’organe hernié quel qu’il soit et le sac. La hernie grossit, devient irréductible, douloureuse ”

“ L’anneau inguinal droit laisse passer facilement le doigt, et, en faisant tousser le malade, on sent une expansion, mais sans sortie de l’intestin. Le diagnostic de hernie droite coïncidant avec une appendicite est alors porté et les phénomènes inflammatoires ayant disparu, on se décide à opérer.
Le 30 août, on fait une incision, comme pour une cure radicale de Bassini ; on dissèque le canal déférent et l’on sent dans le sac un cordon mince. A l’ouverture du sac,
on voit que ce cordon est constitué par de l’épiploon de la grosseur d’un gros fil. ”

“ Comme dans l’appendicite, le début dans la hernie
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étranglée est habituellement brusque. Le malade, a la suite d’un effort ou d’un accès de toux, s’aperçoit que sa hernie a grossi, et qu’elle ne rentre plus comme d’habitude. Lorsque l’étranglement est définitivement constitué, on note une tumeur dure, rénitente, douloureuse à la pression, et donnant de la matité à la percussion.
Les symptômes abdominaux font vite leur apparition. Le malade n’évacue ni gaz ni matières fécales. ”

“ Les vomissements, fréquents au début, sont le plus souvent alimentaires, mais parfois peuvent devenir intermédiaires entre les vomissements fécaloïdes et les vomissements porracés.
L’état général est toujours grave; le malade est abattu par la douleur et le manque de repos. La respiration se fait plus courte et plus fréquente: Le faciès se grippe.
La température est élevée, mais quelquefois, et surtout chez les sujets débilités, la réaction fébrile manque et ce sont précisément ces cas qui sont les plus gênants, quand il y a en même temps une hernie inguinale droite. ”

“ Dans la fosse iliaque, on trouve très facilement l’appendice qui n’est nullement adhérent ; pourtant comme il est gros et un peu épaissi, on prend le parti de le réséquer.
L’orifice interne du canal inguinal est largement dilaté, et le doigt plonge aisément dans le sac herniaire, du reste entièrement vide ; on se borne, pour ne pas prolonger l’intervention, à fermer cet orifice par un capitonnage au catgut.
Réunion de la paroi ; un drain est laissé au centre de l’incision. ”

“ La cavité péritonéale est ouverte lorsque, par une dissection soigneuse, on a isolé le sac. A ce moment, au lieu de le lier primitivement au niveau du collet, on prolonge l’incision en haut.
On recherche l’appendice; on le trouve sur la tace postérieure du caecum, caché au milieu d’adhérences. Il est très atrophié sur toute sa longueur, formant un cordon sclérosé, dont la base d’implantation est au contraire ampullaire. Après résection, on procède à l’enfouissement du moignon.
On referme alors la paroi.
Le sac étant réséqué, on se trouve en présence d’une incision ordinaire de laparotomie. ”

“ Le pouls est toujours petit, faible et très rapide.
La température dans bon nombre de cas, sera un auxiliaire puissant pour le diagnostic.
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Dans la hernie étranglée, en effet, elle descend au-dessous de la normale; mais si on la voit s’élever et se maintenir autour de 38, on devra toujours se méfier de la possibilité de formation d’un abcès. Si la température monte, il y a des chances pour qu’il se forme du pus quelque part, et ce signe fera plutôt pencher le clinicien en faveur d’une appendicite. ”

“ Mais avant d’entrer dans notre sujet, nous tenons à adresser tous nos remerciements à M. le professeur agrégé Tixier pour les conseils qu’il nous a donnés et pour l’amabilité avec laquelle il nous a toujours reçu. Nous garderons toujours un excellent souvenir de l’année pendant laquelle nous avons été stagiaire dans son service. Il a droit à toute notre admiration et à toute notre reconnaissance. ”

“ C’est dans ces cas évidemment très rares que le diagnostic présente les difficultés les plus grandes, et il sera toujours difficile, même au meilleur clinicien, de porter un diagnostic précis, tellement les symptômes présentés par ces deux affections se ressemblent
Comment attribuer à l’une plutôt qu’à l’autre les signes qui se manifestent ? ”

“ Le fil de soie ayant coupé le mésoappendice épaissi et friable, M. Guinard est obligé de faire à ce niveau un surjet à la soie. Il résèque ensuite l’épiploon avec, le diverticule herniaire qu’il a attiré de bas en haut dans le ventre.
Une petite quantité de liquide séreux teinté de sang s’est écoulée de la cavité abdominale au cours de l’opération.
La paroi est reconstituée plan par plan sans drainage et le malade quitte l’hôpital le 4 juin, guéri sans incident.
A l’examen l’appendice est gros comme le petit doigt sur ses 4/5 terminaux. ”

“ Si la douleur n’est pas trop considérable, si la paroi abdominale est souple, il peut arriver parfois que l’on sente dans la région ilio-coecale, par une palpation attentive, une petite tumeur allongée, plus ou moins mobile, sensible à la pression, mais ce signe est assez rare. ”

“ Coexistence d’appendicite subaiguë et de hernie inguinale droite.
Le 13 janvier 1895, M. le docteur Schwartz, pratiquait la cure radicale d’une hernie inguinale droite chez une femme de 49 ans qui avait eu un an auparavant une attaque subaiguë d’appendicite. Le sac herniaire ayant été ouvert et l’intestin réduit, avant de réséquer le sac, M. Schwartz introduisit le doigt dedans et put ainsi aller jusque dans la fosse iliaque sentir le processus vermi-forme. Il le trouva petit, induré, recourbé sur lui-même et
adhérent. ”

“ Il en est de même des hernies de l’ovaire; peu fréquentes sans doute, elles s’accompagnent toujours de douleurs, soit qu’il se produise des adhérences sous l’influence de l’inflammation, soit que l’ovaire soit le point de départ d’une péritonite herniaire. En outre, la malade peut ne s’apercevoir de rien pendant longtemps, mais à l’époque de la puberté, en coïncidence avec les époques menstruelles, elle éprouve des douleurs au niveau de sa hernie ou des sensations de tii ail-lement dans les flancs. ”

“ Le ventre est ballonné ,* le malade a de la constipation, des nausées et parfois des vomissements. Le faciès est grippé, le visage pâle, les yeux sont excavés. Le pouls est petit, mais le plus souvent on n’observe pas ou peu de fièvre. ”

“ L’appendice en effet est adhérent le plus souvent, surtout dans les cas d’appendicite à répétition ; il est parfois difficile de le trouver au milieu de ces adhérences quand on fait une laparotomie, et nombreux sont les chirurgiens quiontété obligés de refermer le ventre sansavoirpu le trouver. Les difficultés ne font que s accioîtie quand le champ opératoire est diminué, et ce n est pas à une époque où la chirurgie aseptique a fait ses preuves, où le chirurgien peut être plus audacieux et doit voir ce qu’il fait, qu’on peut conseiller une paieille opération à l’aveugle. ”

“ Aussi en raison de l’élévation de la température, de la matité dans la losse iliaque droite, de la persistance de rémission des gaz par l’anus, et de l’examen physique de la hernie, on élimine le diagnostic d’étranglement herniaire porté tout d’abord et l’on pense à une appendicite. ”

“ Le chirurgien, allant à la recherche dé l’anse herniée, expose à l’air la cavité abdominale; ces recherches au milieu des anses intestinales, ces tractions sur 1 intestin nécessitent une asepsie très minutieuse, et les précautions qu’il est nécessaire de prendre compliquent l’opération pour une large part. Il est évident que les dangers courus par le malade sont autrement graves que ceux qu’il court par les procédés ordinaires de kélotomie. ”

“ Typhlite et pérityphlite infectieuse simulant un étranglement herniaire. Kélotomie. Mort le sixième jour.
M. U..., 48 ans, est un homme fort, vigoureux, avec tendance à 1 adiposité. Il était en parfaite santé, lorsque, dans la soirée du 19 février 1886, peu de temps après son repas, il fut pris de coliques, de nausées et de vomissements. La nuit qui suivit fut mauvaise, le malade continua de souffrir, il ne dormit pas; pas de selles, pas de gaz. ”

“ Les vomissements ne cessent plus et sont devenus fé-caloïdes. Le faciès est très altéré. Le pouls est petit, dé-pressible et rapide (120) . La température est de 38°3.
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A l’examen. on trouve le ventre ballonné, bien que la malade rende quelques gaz par l’anus. Il est douloureux sur toute son étendue, mais surtout dans la fosse iliaque droite. On trouve en outre à la percussion une zone de matité très nette à ce niveau. La hernie, du volume d’un oeuf de dinde, occupe le canal inguinal droit, elle est molle, rénitente, mate à la percussion et absolument indolore. ”

“ La peau qui recouvre cette tumeur est rouge. Le malade ne rend ni selles ni gaz par l’anus, lesvomissements sont fréquents. On lui fait prendre de la teinture d’opium et 1 on place, sur la tumeur, des compresses de créoline. ”