Elie Lavabre

“ Toutefois il fait d’ordinaire la laparotomie latérale dans la fosse iliaque droite. Cette incision latérale droite présente un certain nombre d’avantages. Tout d’abord, elle prévient toutes les complications que pourrait occasionner une erreur de diagnostic toujours possible. Nous avons déjà insisté sur les difficultés du diagnostic de la péritonite généralisée: on ne peut pas toujours affirmer son existence et il vaut mieux se comporter comme si elle pouvait être localisée ; on aura fait le traitement approprié et on ne s’exposera pas à généraliser l’infection à tout le péritoine. ”

“ De même, un malade qui pourra supporter les frais d’un traitement médical et qui mènera une vie calme et régulière pourra être dispensé d’une intervention que l’on conseillera au contraire à celui qui, par profession, est soumis à des écarts de régime journaliers.
Il ne faudra pas pratiquer l’intervention pendant une poussée aiguë, à moins que des complications de péritonite généralisée ou d’abcès péri-appendiculaire ne la nécessitent. ”

“ Parfois l’ouverture de l’abcès tarde longtemps à se produire : cinq à dix jours ; mais pendant ce temps le malade est exposé aux graves dangers d’une ouverture dans son péritoine.
D’autres fois l’ouverture ne se produit point après l’établissement des adhérences protectrices et l’on est obligé de faire une intervention secondaire sur des tissus profondément modifiés par la réaction inflammatoire et au milieu desquels on court bien le risque de blesser l’intestin. ”

“ De cette façon on laissera peut-être mourir quelques malades dont le péritoine aura été infecté d’emblée dans son entier, mais on ne courra pas la chance d’être soi-même une cause de mort pour des malades dont l’affection se serait peut-être localisée et aurait peut-être guéri sans une intervention intempestive. ”

“ Cependant, à mesure que la maladie était plus étudiée et mieux connue dans ses formes très diverses, les indications opératoires se sont précisées, et il est permis de dire qu’aujourd’hui l’entente est à peu près faite, du moins sur les points essentiels du traitement, entre les médecins et les chirurgiens.
La guérison spontanée fréquente de l’appendicite a appris aux chirurgiens qu’il existe une forme médicale
dans laquelle une intervention serait inutile et dangereuse ”

“ D’ailleurs, un grand nombre de chirurgiens n’en sont pas partisans. Le drainage à la Quénu a soulevé une vive discussion à la Société de chirurgie de Paris du 14 octo - bre 1895, et la majorité l’a condamné. Nous citerons les noms de Routier, Mi chaud, Reclus, Delorme, Reynier, Brun, etc.
Routier dit qu’il n’oserait jamais quitter un malade en laissant un drain ou une mèche dans la région caecale, sans avoir, au préalable, ouvert l’abcès.
Michaux déclare qu’il est bien plus sur de déloger soi-
même les abcès, que d’attendre leur évacuation spontanée et de s’en fier au simple drainage. ”

“ Il semble que non; on a vu bien souvent les phénomènes alarmants se dissiper au bout de quelques heures, etil est classique d’admettre qu’au début de toute appendicite on peut avoir des phénomènes de péritonisme sans que le péritoine soit atteint dans sa totalité.
Gomment donc distinguer ce péritonisme de la péritonite g'énéralisée ? Les symptômes sont les mêmes ou ne différent que par des nuances telles qu’en pratique il ne faut pas compter sur elles pour faire le diagnostic. On n’admet guère en général, qu’un élément de diagnostic, c’est l’évolution différente. Le péritonisme dure peu. ”

“ Peut-on d’abord compter sur la constance et la résistance des adhérences obtenues par le tamponnement extra-péritonéal? Et puis cette incision que l’on fait ainsi à l’aveuglette doit être fort dangereuse, puisque nous savons que très souvent les abcès rétro-caecaux sont séparés de la paroi abdominale antérieure par le caecum lui-même; on s’expose donc à blesser l’intestin.
L’intervention proposée par M. Quénu semble bien préférable. Il opère aussi en deux temps. ”

“ L’abdomen paraît ballonné : la percussion montre du tympanisme à gauche; à droite elle est très difficile par suite de la douleur qu’elle provoque. Néanmoins, il parait y avoir un peu de submatité au niveau de la fosse iliaque droite. À la palpation, le ventre à gauche est assez souple, non douloureux. A droite, on sent dans la fosse iliaque un empâtement dans la région du caecum et la moindre pression éveille une douleur considérable. ”

“ Ceci prouve mieux que tous les raisonnements, qu’avant d’intervenir dans une péritonite généralisée il faut reconnaître réunis tous les signes de cette péritonite et en particulier la paralysie du diaphragme et l’accélération
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du pouls et que, si le moindre doute persiste, il vaut mieux temporiser que de faire une intervention non seulement inutile mais encore dangereuse. ”

“ L’appendice apparaît très enflammé, friable. Tout autour du caecum et de l’appendice, on trouve du tissu enflammé. Le caecum contient des matières fécales. Par l’incision opératoire, on arrive en arrière du caecum, mais on en est séparé par les replis péritonéaux. Le péritoine n’a pas été ouvert pendant l’intervention chirurgicale On admet qu’une collection purulente péri-appendiculaire s’est rompue pendant un des temps de l’opération et a versé son contenu dans la cavité péritonéale. ”

“ Certains se sont bornés à faire la ligature de l’appendice vers sa base et à en pratiquer la section au-dessous ; mais on s’expose ainsi à infecter le péritoine par le moignon appendiculaire dont la muqueuse est le siège d’une inflammation plus ou moins latente.
Afin de prévenir cette infection, certains chirurgiens font une sorte de curetage du moignon et cautérisent sa muqueuse avec le thermocautère ou avec des caustiques chimiques (solution forte d’acide phénique par exemple) . ”

“ On se sert d'ordinaire d’eau bouillie, d’eau boriquée ou mieux de sérum artificiel ; le sérum, outre qu’il agit d’une façon mécanique, est en même temps quelque peu absorbé, ce qui contribue à soutenir les forces du malade.
Pour nous, nous ne croyons pas le lavage du péritoine nécessaire. Les larges incisions que nous avons conseillées et un drainage bien établi assureront suffisamment l'évacuation des produits sécrétés. Le malade de M. Jaboulay, dont nous avons déjà eu l’occasion de parler plusieurs fois, n’avait subi aucun lavage. ”

“ Dans la plupart des cas, on se sert du procédé de Roux plus ou moins modifié, suivant les circonstances. Une bonne suture bien étagée suffit d’ordinaire pour prévenir toute éventration secondaire.
La cavité abdominale une fois ouverte, il reste à rechercher l’appendice, à le libérer de ses adhérences et à le réséquer.
La recherche et la libération de l’appendice présentent parfois des difficultés considérables ; ce qui tient aux adhérences anormales contractées par l’appendice. ”

“ Quelques chirurgiens en nient l’existence en se fondant sur leurs observations person ¬ nelles, dans lesquelles, disent-ils, ils ont toujours trouvé la tuméfaction iliaque de l'appendicite constituée par du pus. Ils admettent que dès qu’un exsudât est perceptible
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à la palpation, c’est du pus collecté qui justifie l’intervention. Aussi en se fondant sur ce principe que nul ne peut prévoir sûrement quelle sera l’évolution ultérieure d’une appendicite, ils conseillent l’intervention dès que la masse est perceptible au palper. ”

“ Chez eux une expectation de quelques heures ou même de quelques jours n’aggrave pas sensiblement le pronostic
et ce sont justement ceux-là qui, pour la plupart, guéris - sent après la laparotomie.
Nous arrivons donc à cette conclusion que. lorsqu’un malade se présente ayant au débul d’une appendicite des signes de péritonite généralisée, il faut, en dehors de cas très exceptionnels où il serait possible d’intervenir dès les premières heures, attendre pour que le diagnostic se précise et pour que les localisations, si elles se font, aient le temps de se produire. ”

“ Le diagnostic d’appendicite semblant le plus probable, on fait l’incision de Roux. La fosse iliaque est saine. L’appendice cherché et reconnu ne présente aucune altération. Explorant alors la cavité abdominale on sent vers le milieu une grosse masse assez molle. On referme alors l’incision et on fait une laparotomie médiane, celle-ci conduit sur une énorme collection à parois assez épaisses, sessile et largement implantée sur le petit bassin. On garnit de tampons tout le pourtour de l’incision et on fixe par quelques points de suture en dedans des tampons le péritoine pariétal à la ”

“ Un abcès faisant saillie du côté du rectum ou du vagin, faut-il en pratiquer l’ouverture ou bien faut-il attendre qu’il s’ouvre spontanément? La question n’est pas discutable pour ceux qui viennent s’ouvrir dans le vagin. Il faut les inciser comme on incise des salpingites ou des pelvi-péritonites d’origine génitale ; mais en se rappelant que l’intestin n’est pas éloigné et que le trocart de La rayonne devra faire place à l’incision prudente à ciel ouvert, au moyen des ciseaux et du bistouri. ”

“ Envisageons d’abord la forme la plus fiéquente, les abcès rétro-caecaux. Ils peuvent être reconnus par 1 examen clinique à ce que la région ou siège habituellement la tuméfaction de l’appendicite, présente une certaine souplesse et de la sonorité à la percussion, tandis qu on sent plus haut le long de la crête iliaque une tuméfaction plus ou moins considérable. ”

“ Un aide comprime avec ses doigts le moignon appendiculaire pour prévenir toute issue au dehors de liquide septique, et on ferme ce moignon par une triple rangée de sutures à la Lembert superposées, muco-muqueuses musculo-musculeuses et séro-séreuses. Pour faciliter ces diverses sutures, on peut disséquer tout d’abord un petit manchon séreux.
Nous ferons remarquer qu’avant de réséquer l’appendice, il sera prudent d’assurer l’hémostase par la ligature de l’artère du méso-appendice.
Après l’ablation de l’appendice, il ne reste plus qu’à fermer soigneusement la cavité abdominale. ”

“ Le 12 février, le ventre est considérablement ballonné, mais l’état général est toujours bon.
T. = 38 degrés le matin seulement.
M. Jaboulay pratique l’opération sans anesthésie. Il fait une incision oblique dans la fosse iliaque droite dont le milieu correspond à l’épine iliaque antéro-supérieure. Ecoulement de 1 lit. 1/2 à 2 litres au moins d’un liquide purulent horriblement fétide. L’écoulement se fait sous une forte pression. On constate que toute la séreuse péritonale est intéressée. On ne pratique point de lavage. On ne recherche pas l’appendice. ”

“ L’observation que voici n’est pas une appendicite puisque l’appendice a été vu sain. C’est une très grande cavité suppurée intra-péritonéale, peut-être pyo-salpinx, peut-être kyste suppuré : elle est à rapprocher des précédentes comme prouvant aussi l’innocuité de l’évacuation transpéritonéale en un temps.
Ch..., Marie-Charles, quarante et un ans. Femme extrêmement grasse, ce qui rend tout examen du ventre très difficile. A été prise il y a quinze jours de vomissements avec douleurs abdominales prédominant dans la fosse iliaque droite. ”

“ Le malade se décide à l’intervention.
Incision de Roux prolongée loin en haut. On reconnaît, sans ouvrir le péritoine, que la fosse iliaque est libre ; mais le tissu sous-péritonéal est un peu induré en arrière.
En suivant avec le doigt cette induration, on finit, après avoir décollé le péritoine très loin (au moins 10 centimètres de profondeur) , par atteindre un petit abcès du volume d’un oeuf, qu’on draine.
Aucune réaction péritonéale ; mais élévation de température pendant deux jours (près de 40 degrés) , après quoi, il s’établit une fistule stercorale qui guérit seule en un mois. ”

“ Nous partageons cette manière de voir, car le drainage servira suffisamment, ce semble, de voie d appel suivant la méthode de Quénu : d’ailleurs cette recherche offre beaucoup de dangers et l’on s’expose à la blessure d’anses intestinales prises pour des abcès.
Que faudra-t-il faire de l’appendice? L’entente est presque unanime: s il est accessible, et s’iln’est pas adhérent, le réséquer suivant les méthodes ordinaires ; sinon ne pas s en inquiéter. La résection de l’appendice n’est pas une condition indispensable de succès. ”

“ Depuis quelques jours, réapparition de douleurs violentes avec température, sans réaction péritonéale, et en même temps, formation d’un empâtement dans la fosse iliaque remontant à 5 ou 6 centimètres au-dessus de l’arcade et ayant tous les caractères d’une collection pérityphlitique antérieure, collection perceptible aussi par le toucher rectal et vaginal.
Incision de Roux. On tombe sur le péritoine sain. On l’incise et on l’ouvre. ”

“ La tuméfaction sensible par le ventre a notablement augmenté et elle paraît nettement fluctuante. Au tou - cher rectal on sent une grosse masse qui communique nettement avec la tuméfaction antérieure. En présence de ces sjmptômes on se décide à intervenir.
Laparotomie médiane. On tombe dans la grande cavité péritonéale que l’on explore avec le doigt. On sent immédiatement au-dessous des adhérences limitant une collection. On ferme alors le péritoine pariétal par trois points de suture. On ouvre ensuite l’abcès et on évacue ainsi 1 litre ou 3/4 de litre de pus. ”

“ L’affection actuelle a débuté le 25 décembre 1896, assez brus-
quement, par une douleur dans le côté droit du ventre, accompagnée de violents frissons. A partir de ce moment apparut du ballonnement du ventre qui augmenta progressivement : une application de sangsues, loco dolenti, diminua la douleur et le ventre resta gros. Vers le 2 janvier 1897, il veut un vomissement, un autre huit jours plus tard ; à partir du 10 janvier, elle vomit tous les jours. Pas de constipation ni d’arrêt des gaz ; la malade a eu des selles tous les jours, avec ou sans lavements. ”