Antoine Chabanon

“ Le terme de localisations sous-péritonéales de l’appen-dicite évoque tout d’abord l’idée du phlegmon iliaque décrit par.les anciens auteurs, de la para-appendicite de Monod et Vanverts. Mais ce ne sont pas là les seules manifestations de l’infection appendiculaire dans la zone sôus-péritonéale. ”

“ Si l’abcès remonte plus haut, on sera amené à réséquer la onzième côte pour avoir un jour plus considérable.
Dans les cas d’abcès haut situés, on pourra utiliser la voie transdiaphragmatique sous-pleurale, ainsi que le recommande M. le professeur Jaboulay dans le drai-nage des abcès de la région postéro-supérieure du foie. Mais on aura soin, chaqun fois que cela sera possible, de se tenir en dehors de la séreuse et de faire récliner en haut par un aide de cul-de-sac pleural. II va sans dire que si 1 on a affaire à une plèvre dêjà cloisonnée, on pourra la traverser sans inconvénient. ”

“ La suppuration du tissu cellulaire; pri-mitivement développée en arrière du caecum et du côlon, dans la fosse iliaque, est susceptiblé de s’étendre soit en bas, dans la gaine du psoas, soit en haut, pour donner des abcès rétro-coliques, périnéphrétiques ou anté-ré-naux, sous-phréniques avec ,ouverture possible dans la plèvre ou dans les bronches. De plus, à ces suppurations du tissu cellulaire, il convient de joindre les infections lymphatiques ét veineuses sous-péritonéales et intra-mé-sentériques qui sont susceptibles de coexister avec les premières. ”

“ Le péritoine enveloppe constamment, sur tout son pourtour, l’appendice, qui se trouve relié par son méso à la fois à la partie terminale du mésentère et au péri-toine caecal.
Entre l’appendice et la séreuse, existe une couche de lissu cellulaire plus ou moins infiltré de graisse/et sur-tout abondant chez l’adulte. Ce tissu se continue d’une
part avee celui qui existe entre le caecum et sa gaine sé-' reuse, d autre part avec le tissu cellulaire du mésentère. ”

“ La percussion de la base droite donne de la matité et le foie peut être plus ou moins abaissé. Du reste, l’augmentation de la zone de matité de ce dernier organe est fréquente, mais il est souvent diffïcile de dire s’il s-’agit d’un simple abaisse-ment ou d’un abcès intra-hépatique concomitant. ”

“ Symptômes d’appendicite pendant quinze jours ; puis, brusquement, violents frissons : ceux-ci se répètent tous les jours, durent dix à quinze minutes, sont suivis de chaleur avéc élévation thermique, puis de sueurs avec abaissement de la température. En même temps, le foie devient gros. et douloureux, tandis que les signes locaux d’appendicite s’atté-nuent et disparaissent. ”

“ Nicod, dans sa thèse sur l’appendicite rétro-caecale, n’admet pas cette distinction. Que l’abcès soit intra ou cxtra-péritonéal, dit-il, il se comporte comme s il était toujours cellulaire, l’isolement du grand péritoine se fai-sant toujours facilement dans cette région. En réalité, les deux sortes de collections ont une marche toute dif-férente. Lorsque la suppuration est dans le péritoine, son évolution ultérieure reste le plus souvent périto-néale. Ce sont.ces sortes d’abcès qu’étudie Lapeyre dans son travail sur les Çomplications périhépatiques et pleu-rales de Vappendicite. ”

“ En somme, la préoccupation des chirurgiens qui abor-dent de semblables collections en traversant la: séreuse, c’est de ne pas contaminer celle-ci au moment de 1 ou-verture de l’abcès.
II semble dès'lors plus logique de ne pas ouvnr le péritoine,, si l’on veut être sûr de le tenir à l’abri de l’in-fection. C’est ce que font les partisans de la seconde méthode, rétro-péritonéale.
Ici encore la conduite diffère suivant les auteurs. Les uns pratiquent l’incision iliaque,puis ils décollent le pén-toine pariétal et vont chercher la collection en arrière de lui. ”

“ Dans toutes les observations que nous avons rapportèes plus haut, la mort est survenue.
Le chirurgien est également impuissant devant les abcès du foie consécutifs à ces phlébites, car il s agit, comme rious 1 avons vu d’abcès aréolaires inultiples, et si ^’ 011 a pu obtertir quelques succès dans le cas de collec-tion unique, on comprend qu’il soit difficile de réaliser un drainage efficace lorsque le foie est criblé de petits abcès ou transformé en éponge purulente. ”

“ Avec la notion du caecum constamment intra-péritonéal,la pathogénie des accidents qui nous occupent, devient un peu plus complexe, mais on s’expliquc mieux les différences qui séparent les collections rétro-caecales à évolution péritonéale, de celles qui, fusant dans le tissu cellulaire, vonl produire au loin des désordres jusque sous le diaphragme. ”

“ Pour les classiques, elle se fait de haut en bas, et de dedans en dehors, débutant au niveau d’unc ligne qui correspond au mésentère de l’adulte. Cette sou-dure s arrête dans certains cas avant d’arriver au gros intestin, et ainsi persiste un méso, le mésocôlon ascen-dant de l’adulte qui n’est alors qu’un reliquat embryon-naire. Pour Anccl et Cavaillon, au contraire, la soudure en question s’effectue de haut en bas, et de dehors en dedans; elle débute par le bord externe du caecum et du côlon ascendant, et s’étend plus ou moins loin sur la ligne médiane. ”

“ Nul doute que la suppuration ne puisse faire un semblable travail.
II faut reconnaître toutefois que les abcès sous-phré-niques ainsi formés sont moins volumineux que ceux qui se développent dans le péritoine, et nous verrons plus loin que c’est là une des causes de la fréquente obs-curité de leun évolution. II est presque superfiu d’ajou-ter qu’ils siègent toujours à droite.
Connexions. — La collection sous-diaphragmatique est, dans rimmense majorité des cas, comme on a pu le voir à la lecture des observations, en relation- directe avec le foyer rétro-caecal. ”

“ Quand la phlébite s’étend aux veines mésentériques et au tronc porte, felle s’accompagne à peu près fata-lement d’abcès du foie, et l’on observe alors un ensem-ble symptomatique où les pbénomènes généraux tien-nent la première plac'e.
Les Irissons sont souvent le signe de début qui an-nonce la complication du côté du système porte. Pro-longés, durant 'parfois plus de dix minutes (Aubertin) , ils se répètent tous les jours, ou même plusieurs fois par jour. Ils s’accompagnent de sueurs abondantes. La diar-rhée est habituelle. ”

“ Notons, à ce propos, que dans les cas de psoïte appendiculaire, on devra tou-jours songer à l’existence possible d’une collection rétro-caecale dont on.recherchera les signes.
NoüS n’insisterons pas sur les symptômes- généraux, qui sont ceux de toute suppuration: température dépas-sant 39°, pouls rapide, frissons, délire. Mais, dans la règle, il n’existe aucun symptôme péritonéal, à moins qu’une collection intra-péritonéale ne coexiste avec une autre développée hors de la séreuse. ”

“ C’est là encore une des causes de la bronchopneumonie au cours de l’appendicite, l’infection étant puisée dans le foyer appendiculaire par les racines clu système poi te, ct transportée dans le poumon, où se développent dcs foyeis secondaires. Lntïn, les phlébites appenclicu-laires peuvent déterminer une véritable pyohémie avec ahcès dans tous les organes, meme le cerveau (Mac Clel-land) . Resterait à nous demander quelles sortes de lésions appendiculaires s accompagnenl le plus volon-liers de phlébite mésentérique ou portale. ”

“ Les çinq types de caecum décrits par MM. Ancel èt Cavaillon établissent donc des difîérences nettes au point de vue des relations de l’appendice et dü caecum avec le tissu cellulaire sous-péritonéal de la paroi pos-lérieure de l’abdomen: c’est surtout dans les cas de caecum fixé ou avec méso que ces relations sont intimes,
et comme c’est cliez l’adulte que se voient surtout ces types de caecum, on comprend que, chez lui, les con-nexions pariétales soient plus nettes que chez l’enfant. ”

“ Quelquefois, et dans certains cas de pyléphlébite en particulier, les lésions de l’appendice sont assez peu marquées, et c’est ainsi que Rabé fait remarquer le contraste qui existe, dans son cas, entrc le caraclère subaigu des lésions de Fappendice el FinteiF-sité de celles du foie (Aubertin) . Mais alors ne s’agit-il pas d’une infection massive, à marche envahissante, se répandant rapidement dans les voies lymphatiques et veineuses, sans avoir le temps d’altérer profondément l’appendice ? ”

“ Ou bien les lésions s’ar-rêteront dans le mésentère ou dans la zone rétro-coli-que, donnant lieu au phlegmon sous-péritonéal, aux lymphangites et adénopathies, aux thrombo-phlébites • mésentériques ou rétro-coliques ; ou bien, suivant le courânt mésentërique, elles iront plus loin constituer des abcès intrâ-hépatiques ou spléniques. Ges suppurations intra-hépatiques, qu’une suite de lésidns veineuses relie au foyer appendiculaire, doivent être soigneusement dis-tinguées des abcès métastatiques du foie, ou des abcès intra-hépatiques, qu’une suite de lésions. veineuses relie dairement'la glande. ”

“ II y a parfois des Yomissemenls ‘ (Munro) , >
L'étal général est profondément touché; la fièvre est élevée, avec de grandes oscillations ; le malade arnve rapidement à un état de torpeur rappelant de très près
l’état typhique. .
En meme temps, on observe de Victèfe, souvent peu marqué lorsque la pyléphlébite seule est en cause, plus intense quand le foie est criblé d abcès.
Aubertin fait remarquer que, malgré la fréquence de la thrombose porte, Vascite fait habituellement dèfaut dans rhépatite d’origine appendiculaire, II n’en a trouve qu’une observation due à Goodfellow {Med. ”

“ Ces migrations des ahcès intra-péritonéaux sont étu-diées également par M. Vignard, dans son article déjà cité. Cet auteur décrit les collections développées dans la fossette rétro-caecale limitée, comme nous l’avons vu, en dehors, par le repli pariéto-colique, en -dedans, pàr le double feuillet péritonéal représentant le mésentère primitif. Les migrations de ces abcès peuvent se faire en différents sens: en dchors, si le repli pariéto-colique est long, il pourra parfois se laisser distendre et l’ahcès venir près de la paroi à la partie moyenne de la crête iliaque ”

“ Quand elle existe, la perforation du diaphragme peut aboutiri soit à l’issue directe du pus dans les bronches, lorsque les adhérences réunissent entre eux les deux feuillets pleuraux, soit à l’ouverture. de la .collection dans lâ plèvre, donnant naissance à une pleurésie puru-lente. II est d’ailleurs diffîcile d’expliquer pourquoi l’une ou l’autre de ces éventualités se produit, suivant les cas. Quoi qu’il en soit, la pleurésie purulente paraît plus fré-quente que l’ouverture dans les bronches. ”

“ De niême, dans l’observation LX (Munro) , il existait des ganglions mésentériques enflàmmés ; l’un d eux était ra-molli et dans son voisinage se trouvait une veine mésen-térique atteinte de thrombose. Dans le cas d’Abbadie et Bureau, la veine mésentérique adhérait à un gros gan-ghon abcédé, et la veine porte elle-même adhérait à des ganglions voisins.
De même, on peut observer la -coexistence de lésions • veineuses et d’inflammation du tissu cellulaire rétro-péritonéal. Dans l’observation LXVIII (Schoemacker) , nous trouvons noté que, en arrière du. ”

“ Dans l’un et l’autre cas, rl sera conduit à faire une laparotornie et trouvera le péritoine indemne; mais l’intervention lui permettra de eonstater la présence des paquets ganglionnaires. Ceux-ci pourront etre enlevés, comrne l’ont fait Ouénn, Hrcard, Tixier, Demoulin, et obtenir ainsi ta guérison. Aous trouvons la piême conduite suivie dans les oljser-vatrons XLTV et XLVII, empruntées à la thèse de Ferry. Werss (obs. XLVIII) , trouvant dans le méso-appendice un abcès ganglionnarre, put nettoyer ce foyer en mème lemps qu’il enlevait l’appenclice; le malade guérit, après drainage. ”

“ Dans la conception nouvelle, au contraire, le caecum, quoique accolé,esttoujours séparé de la paroi par un feuillet péri-tonéal, résultat de la fusion du péritoine pariétal avec le feuillet caecal postérieur. Cette lame de péritoine a été retrouvée sur 140 sujets par Ancel et Cavaillon; elle est parfois très mince et en tous cas nc constitue pas une barrière hien solide à l’infection. On comprend donc qu’elle ne soit pas un obstacle à la propagation des lé-sions appendiculaires dans le tissu cellulaire sous-péri-tonéal. ”

“ ÏL —- LYMPHANGITES ET ADENITES
Au cours de rappendicite, le système lymphatique réagit par une série de processus qui se traduisent par l’augmentation de volume des ganglions et des troncs lymphatiques, processus qui comprennent la congestion simple, la suppuration et la gangrène.
Dans touté appendicite, on peut trouver les ganglions périappendiculaires plus ou moins congestionnés et en-flammés. Ce sont ces adénopathies, simples compagnes, poui* ainsi dire, d’une infection plus ou moins intense de l’appendièe, que Bonjour et Auguy ont étudiées dans leurs thèses. ”

“ II faut alors sectionner le mésentère, et lès veines coupèes en travers y apparaîtront, dilatées et remplies de caillots noirâtres. Si les lésions péritonéales sont moins marquées, il suffit de regarder le repli par trans-parence. Dans ces cas, quand on suit le trajet des veines atteintes, on yoit que-le thrombus s’arrête généralement à 10 ou 15 centimètres de l’intestin; le rest'e du système porte est libre èt sain en apparence. ”

“ L’examen des coupes clu foie mon-Ire l’origine portale des abcès intra-hépatiques. Culture : coli-bacille.
Daiis d’autres cas, les lésions veineuses sont beau-coup plus étendues. Tantôt elles sont mésentériques, lanlôt rétro-caecales: Ces dernières so.nt une des voies de transmission de rinfection appendiculaire à la zone rétro-péritonéale et sont les amorces de certains phleg-mons sous-péritonéaux. Dans le mésentère, on peut suivre la. marche des lésions depuis Fappendice jusqu’au foie. Les observations suivantes en sont la preuve. ”