Henry Lhuissier

“ L-’appendice présentait à la coupe un piqueté bémorra-gique très abondant à sa partie moyenne et une folliculite-en pleine évolution, sans aucune altération de la muqueuse.
Mais c’est là. le fait sur lequel j’appelle votre attention, le contenu de rappendice, examiné par mon collègue, M. 'Widal, contenait du coli-bacillë et du streptocoque, et une parcelle prise au centre ramolli du ganglion, cultivée sur gélose, a donné du côli-bacille et du streptocoque. ”

“ Sur les coupes, on rencontre les lésions d’une appendicite pariétale légère : épaississement des coucbes, infiltration prédominante au niveau de la muqueuse bypertropbiéè et du tissu réticulé sous-muqueux. On aperçoit de nombreux leucocytes, soit -autour des follicules, qui sont augmentés de volrime et pénétrés eux-mêmes par les lympbocytes. ”

“ II est cependant important de remarquer qu’on ne peut cliniquement et opératoirement conclure à une adénite iléo-csecale primitive que quand on a pu constater par l’examen surtout microscopique de l’appendice, de riléon terminal et du caecum que ces organes sont absolument indemnes de toute lésion tuberculeuse, même minime.
Prenons un exemple : un individu a été opéré po'ur des accidents ressemblant à ceux d’une appendicite, on a enlevé rappendiee et des ganglions qui paraissaient très malades à côté d’un iléon terminal et d’un c'aeeum qui paraissaient sains 4 à l’oeil et au doigt ”

“ L’appendice est en état de turgescence, il apparaît rigide, avec un réseau vascu-laire injecté; au toucher, on.a la sensation d’une tige ferme, ou plus ou moins bosselée. A la coupe, le canal appendiculaire renferme un liquide louche et même puru-lent; la muqiieuse est épaissie sur toute son étendue et présente une sorte d’oedème avec un piqueté hémorragi-que, les parois sont infiltrées de cellules embryonnaires et de baetéries pathogènes. Le système lymphatique est pris tout entier avee ses sinus et ses eanaux, du chorion, de la sous-muqueuse, des couches musculaires, du péri-toine et du méso ”

“ Ouant au péritoine environnant, il peut être Sain, mais il est souvent intéressé. Dans le cas de Guibal, les ganglions faisaient saillie sous le feuület antérieur du méso iléo-caecal, qu’ils repoussaient fortement en avant. mais la séreuse était saine, tandis que, dans l’observation de Massoulard, où les ganglions tendaient à s’énucléer de la séreuse, à laquelle ils n’étaient plus rattachés que par des pédioules, le péritoine était chroniquement en-flammé. Parfois même radénite entraîne le développe-ment d’une péritonite locale ou diffuse. ”

“ On sait les relations qui existent par rinfermédiaire des voies lymphatiques entre l’appendice et les annexes droites; elles deviennent particulièrement intimes quand
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cês organes entrent en contact. Exemple : malade qui présentait de voliimineuses lésions tuberculeuses utéro-annexielles avec extension à l’appendice iléo-caecal, qui adhérait à rannexe droite et un peu au caecum; il y avait des ganglions péri-appendiculaires caséeux et suppurés. Ces faits sont toutefois assez rares. ”

“ Dans l’appendicite vraie, on nè sent pas Tappendiee; les museles de la paroi abdominale sont eontractés et op-posent, à la palpation, un obstacle infranchissable. Mais, dans rappendiçite ehronique, on sent parfois une masse plus ou moins volumineuse due à un appendice très cli-laté ou à un abcès collecté et enkysté dans le voisinage, Dans le cas d’adénite péri-appendieulaire à forme chro-nique, la paroi abdominale est relâchée, puisqu’il n’y a pas de réaetion péritonéale. ”

“ Quand plusieurs ganglions teiident à se ramollir, à s’ul-oérer, ils forment en général, par leur coalescence due à la péri-adénite qui les aocompagne, une véritable tumem' ganglionnaire tuberculeuse. Les ganglions intéressés sont surtout les ganglions mésentériques placés dans l’an-gle iléo-caecal supérieur; parfois, on trouve toute une chaîne ganglionnaire malade, depuis l’angle iléo-caecal jusqu’à la racine du mésentère. ”

“ L’adénite suppurée péri-appendiculaire peut avoir pour cause une infection générale; on ne peut trouver, dans les organes voisins, des lésions qui puis&ent être accu-sées d’être la cause de l’adénopathie; parmi ces infections générales, nous citerons au premier rang la tuberculose. L’hérédité joue un grand rôle; les malades pnt des anté-cédents tuberculeux dans leur famille, ou seront eux-mêmes des tuberculeux pulmonaires. L’adénite péri-ap-pendiculaire est, poür eux, la façon de répondre à cette hérédité presque fatale ”

“ Quand, aehez un malade à adénite tuberculeuse péri-appendiculaire à forme latente, survient une irifection de rappendice à coli-bacille, à streptocoque ou à staphy-locoque, ces microbes vont enfJammer à nouveau les gan-glions péri-appendicuJaires et réchauffer cet abcès froid ganglionnaire; le pus devient phlegmoneux et rabcès tend à s’ouvrir, la lymphangite inffammatoire va irriter et enflammer Je péritoine, péritonite qui se traduit par une crise analogue à celle d’une appendicite. ”

“ L’intestin tout entier est indemne de tuberculose, et de nombreuses coupes, pra-tiquées dans la région iléo-caecàle, y ont montré rabsenoe de toute lésion de la muqueuse; on trouve seulement, dans l’angle iléo-caecal, deux énormes gangliôns un peu ra-mollis, oùr les bacilles tuberculeux pullulent. A ces faits expérimentaux d’adénopathie iléo-caecale primitive vien-nent, aujourd’huit, s’ajouter, en ce qui concerne la ré-gion péri-appendiculaire, des faits anatomiques et clini-ques très démonstratifs. ”

“ On peut trouver des ganglions dans toute rétendue du méso-appendice, mais ils se groupént plus volontiers au niveau de la base. Le point où se trouvent le plus souvent des ganglions siège au nivèau de la base du méso-appendice, sous la iin de riléon, plutôt loin que près du caecum, à l’endroit oû le méso-appendice se con-tinue avec la fin du mésentère. ”

“ Le maximum de la douleur provoquée correspond exactement au petit noyau et non au point de Mac Burney lui-même. Au dedans de ce noyau, on perçoit assez vaguement une masse plus profonde, à limites imprécises, qui pàraît mobile et ne présente pas de maxi-mum douloureux. La malade est babituellement constipée. L’esjamen le plus minutieux ne révèle aucun autre trou-ble. ”

“ L’adénite suppurée péri-.appendiculaire est le plus souvent secondaire; rextirpation des ganglions malades peut ôtre alors pratiquée en même temps que celle des lésions primitives qui existent sur le segment iléo-caecal ou rappendice, si ces derniers sont extirpa-bles. Mais radénite suppurée péri-appëndiculaire peut paraître primitive et rintervention se borner à 1 ablation des ganglions iléo-caecaux seulement. ”

“ Dobro-klousky a démontré que les bacilles tuberculeux peuvent Iraverser une paroi intestinale saine. Parot avait établi depuis longtemps i’existence de la tuberculose des gan-glions trachéo-bronchiques sans tuberculose appréciabV. du poumon; la même constatation a été souvent faite en matière.de tuberCulose des ganglions mésentériques avec intégrité absolue du tractus intestinal. On a pu repro-duire ces tuberculoses mésentériques en nourrissant des porcs àvec des produits tuberculeux sans qu’on trouve au-cune lésion appréciable; il existe, dans le mésentère, d’énormes adénites. ”

“ A la palpation : souplesse relative, sauf dans la fosse iliaque droite où l’on sent une forte résistance, on a l’impres-sion d’une collection suppurée d’origine appendiculaire, submatité légère en ce point, rien au toucber rectal. Le pouls est plein, en rapport avec la température.
Le diagnostic de .suppuration appendiculaire est posé, une intervention d’urgence est décidée.
Opération.—l Le 25 juin 1912, anestbésie légère à l’étber, incision de Houx, oedème des différents plans musculaires. A l’ouverture du péritoine, la séreuse se montre lisse, un peu layée, vascularisée ”

“ Pendant quatre jours,- elle continue à souffrir. Le contact d’un léger drap de lit lui semble intolérable. Cependant, elle n’a ni fièvre, ni vomissements, un peu de constipation seulement. On la met à la diète, on lui applique.de larges cataplasmes et la guérison survient rapidement.
TJn mois après cette première crise, elle est suffisamment rétablie pour aller consulter à Paris un médecin, qui lui dit qu’elle vient d’avoir de l’appendicite aiguë et qui lui trouve dans la fosse iliaque droite « des noyaux péri-appendieu-laires ». ”

“ Les bacilles sont ainsi conduits jusqu’au niveau des
ganglions où iîs colonisenl; îe système du ganglion lym-phatique constitue une véritahle barrière à rinfection, capable d’arrêter l’envahissement microbien, soit ün cer-tain temps, soit d’une façon définitive. Comme le gan-glion est un puissant organe de défense, la réaction est vive, et c’est cette réaction à laquelle prennent part tous les éléments du ganglion (ceillules endothéliales, vais-seaux, globules blancs) qui constitue l’adénitë; le ganglion est d’abord un centre bactéricide ”

“ Au-jdevant de la bandelette antérieure du caecum existe un ganglion du volume d’une noix, dur, presque libre, ap-pëndu à une bride péritonéale. Dans l’angle iléo-caecal se
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trouve une masse grosse comme un oeuf de poule, formée par un amas de ganglions pressés les uns contre les autres et recouverts d’un péritoine chroniquement enflammé. La masse s’est portée spontanément en avant du plan du mé-sentère, tend à s’énucléer en quelque sorte, et n’est ratta-cliée au mésentère que par cinq ou six pédicules périto-néaux. ”

“ Ges hypertrophies notables de toutes les tuniques ex-pliquent rhypertrophie manifeste des parois du caecum, tandis que rabondance des tubercules dans la sous-sé-reuse rend compte de la rigidité ligneuse de ces mêmes parois.
Etat des ganglions. — Dans la masse que forme la tu-meur, çommé dans le voisinage, on trouve des ganglions lymphatiques envahté par la tuberculose.. Ils sont plus ou moins hypertrophiés et infiltréS ; on en trouve qui at-teignent le volume d’un céuf de poule et qui présentent des points ramollis, caséifiés. ”

“ Le bacille tuberculeux peut s’arrêter d.ans les ganglions sans déterminerde lésions et y vivre à l’état latent; sa pré-sence n’étant décelable que par rinoeulation; ces adéno-pathies invisibles latentes n’en seraient pas moins promp-tes ù des édosions soudaines dans certaines conditions. ”

“ II suffit par-fois qu’un organe soit atteint f’une lésion tuberculeüse en apparence ins'ignifiante pour qu’une explosion de tu-berculose ganglionnaire atteigne les ganglions lympha-tiques voisins ou éloignés, Certaines végétations adénoï-des, certaines lésions amygdaliennes étudiéesq>ar Dieu-lafoy sous le nom de « tuberculose larvée», des amygda-les peuvent susciter des adénites scrofulo-tuberculeuses cervicales, devenir des adéno-phlegmons, qui, par leur importance, attirent sur eux rattention, tandis que la lé-sion génératrice s’immobilise dans son évolution ou pas-se inaperçue. ”

“ Mais, pour que le bacille de Ko.ch emprunte la voie des lymphatiques et vienne •cokmiser au niveau des ganglions, il n’est pas nécessaire que la lésion tuberculeuse ait été' considérable à la porte d’entrée. La lésion peut être im-perceptible, elle peut être nulle, certaines muqueuses se laissent traverser tout en restant indemnes ”

“ Les douleurs res-tent violentes pendant six jours, il n’a encore ni fièv-re, ni vomissements, mais la consfipation est plus absolue et plus tenace. Un traitement médical amène la guérison et la ma-lade commence à quitter le lit au quinzième jour. Cepen-dant, le retour à la santé ne se produit pas comme après la premièfe crise. La malade reste sans force, sans appétit, elle maigrit, elle est constipée, et use presque en permanence de laxatifs variés. A là fin de décembrë, elle remarque dans s'es selles quelques caillots de sang pendant trois jours con- ”

“ Daris ce eas, on constate toujours, dans les ganglions, les mêmes eSpèees microbiennes trouvées dans rappendice au moment de son ablation.
L’adénite péri-appendiciüaire d’origine profonde ré-sulte de lésions annexielles; certains anatomistes nient les rapports des lymphatiques de ces deux organes. Trop souvent, chèz la femme, rappendiGite est liée à une an-nexite pour qu’il n’y ait là qu’une coïncidence ”

“ MM. Tixier et Viannay ont mis en évidence, dans un cas (Lyon Médical, 1901) , un gros vaisseau caecal sous-. séreux qui deseendait sur la racine de rappendice et s’en-gageait ensuite dans le méso. Ces auteurs prétendent mê-me que les anastomoses entre les réseaux lymphatiques ducaecum et celies de rappendiee sont fréquentes et nom-breuses, sinon constantes. Ouand il existe des ganglions, les faits sont plus complexes, mais ils ne sont pas chan-gés dans leur essence. La circulation lymphatique de rappendice est toujours en cdmLmunication avec la cir-culation des organes voisins. ”

“ Dans les tube.rculoses ulcéreuses à marche rapide, ils peuvént devenir énormes et suppurés (Girode) , H y a toutefois des cas où la réac-tion ganglionnaire est très minime, où les ganglions pa-raissent sains et où le microscope y révèle dés lésions spé-cifiques. ”

“ Les ganglions y sont moins nombreux que dans les deux autres. Telle est la disposi-tion que présente les ganglions de l’appendice lorsqu’ils existent,
Ces trois groupes ganglionnaires ne coexistent que très rarement; te plus souvent il.n’en existe que deux, parfois un seul. Enfin, dans les 46 p. 100 des cas, il n’existe pas de ganglions.
D. VAISSEAUX EFFÉRENTS ET VOIES D’ÉCHAPPEMENT
DES GANGLIONS LYMPHAf IQUES
Noùs venons de voir que les lymphatiques appendicu-laires se dirigeaient et se terminaient (dans les 54 p. 100) datis trois groupes ganglionnaires :
Groupe iléo-appendiculaire ”

“ Ces faits ne sont guère oonnus que depuis les commu-nications faites à la Société de Chirurgie de Paris, en 1907 : rapport de Demouhn, rapport de Michaux, publi-cations de Gérard-Marchant, Massoulard, Routier-Tuf-her et Guibal, Vautrin dans la Revue de Chirurgie. ”