Louis Perret

“ Le diverticule est quelquefois vide, mais le plus souvent, surtout dans les diverticu-les du type scléreux, il renferme un liquide muqueux, clair, dont la consistance peut atteindre celle de la gé-latine. Dans la grosse majorité des cas, la cavité du diverticule communique avec celle de l’appendice par un orifice plus ou moins grand et plus ou moins régulier. ”

“ Le diverticule inflammatoire lui-même ne pourrait-il pas être à l’origine d’un cancer ? Le fait n’a pas été signalé pour l’appendice, mais il n’est pas impossible que la muqueuse, attirée dans la cavité de l’abcès pariétal et soumise à un processus énergique de régé-nération épithéliale, ne se mette à proliférer pour uhe cause inconnue et n’aboutisse à la production d’une tumeur vraie. ”

“ La sécrétion muqueuse de l’appendice peut^subir la transformaüon colloïde ; le diverticule venant à se rompre, la présence de cette substance gélatineuse dans la cavité péritonéale est souvent rorigine du pseudo-myxome du péritoine. D’après Lôhr, deux con-ditions seraient nécessaires et suffisantes pour la pro-ductdon du pseudo-myxome d’origine appendiculaire : l’absence de processus inflammatoire au niveau de rappendice, J’absence de microbes dans le mucus excrété. ”

“ Ce sont de simples distensions localisées de la paroi d’un appendice kystique, constituées par des hernies d^une muqueuse pathologique à travers la musculeuse plus ou moins réduite d’un appendice szléreux. Sur une eoupe, au niveau d’un de ces diverticules, la mu-queuse comprimée peut avoir complètement disparu (Chauvin) . Le plus souvent, elle est très atrophiée ;
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répithélium de revêtement est détruit ou remplacé par un épithélium à eellules cubiques sans formation glandulaire ”

“ Certains diverticules peuvent rester latents pendant toute la vie; la plupart des autres se traduisent clini-quement par une symptomatologie appendiculaire de type chronique. La iiature anatomique de la lésion ne peut être diagnostiquée pratiquement avant l’in-tervention. ^ -
Les diverticules de Fappendrce, par suite de la fai-ble épaisseur de leur paroi, sont sous la menace cons-tante d’une perforation, dont la conséquence, est selon les cas, une péritonite. généralisée ou localisée, un abcès méso-appendiculaire ou même un pseudo-myxo-me du péritoine. ”

“ Les diverticules sont intéressants par les réactions qu’ils peuvent produire autour d’eux : pseudo-myxo-me du péritoine d’origine appendiculaire, maladie assez fréquente bien connue à l’heure actuelle, tu-meurs inflammatoires dont notre observation consti-tue un des très rares exemples. ”

“ II. — Pronostic
1° LES DIVERTICULES PAR HERNIE SIMPLE ou DIVERTI-CULES PHYSIOLOGIQUES sont parfaitement tolérés et com-patibles avec une bonne santé habituelle. Leur pré-sence n’est pas à elle seule une cause d’appendicite : mais si un processus inflammatoire se déclare au niveau de l’appendice, les lésions perforantes peu-vent être très rapides et aboutir à la formation d’un abcès périappendiculaire entre les deux feuillets du meso. ”

“ On est conduit pro-gressivement jusqu’à la pointe de l’appendice enfouie dans un bloc d’adhérences qu’on peut arriver*à séparër du caecum par clivage et qui, une fois enlevé, permet de constater que toute tumeur péri-caecale a disparu. ”

“ Sa lumière est irrégulière, rétrécie en certains endroits : on a noté souvent une oblitération complète de l’orifice de com-munication avec le coecum. L’appendice est rarement
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vide : on peut trouver à son intérieur des concrétions: fécales, des corps étrangers, mais presque toujours, on N voit s’échapper, en l’ouvrant, une quantité plus ou moins considérable d’un liquide analogue à celui que renferme le diverticule.
IV. — Structure microscopique
Pratiquèment, nous pouvons distinguer trois types de diverticules :
1° Tyge hernie simple ;
2° Type scléreux ”

“ Lejars (1911) en a fait une étude minutieuse et les a nettement individualisés. MM. Bérard et Vignard, Grynfeltt et Chauvin, Lorillou ont mis au point cette question.
Ces diverticules sont oonstitués par des hernies de la muqueuse normale à travers les fentes vasculaires de la musculeuse d’un appendice à tuniques normales. Sur une coupe, muqueuse, glandes de Lieberkühn et sous-muqueuse ne sont pas modifiées dans leur struc-ture : il èn est de même pour le tissu sous-péritonéal et la séreuse. La musculeuse est perforée au niveau du diverticule et, fréquemment, on peut voir un épaissis- ”

“ II s’agit d’un homme de 55 ans, souffrant depuis plusieurs mois de violentes douleurs, d’abord généra-lisées à tout l’abdomen, puis nettement localisées à l’appendice. L’affection ne s’accompagne d’aucüne réaction fébrile appréciable. La circulation caecale est absolument intacte. L’amaigrissement est rapide et évolue de pair avec le développement de la tum'eur qui respecte les parois du coecqm. ”

“ AVEC SYMPTÔMES D’APPENDICITE AIGUE OU CHRONIQUE
En clinique, c’est la variété que .l’bn rencontre le plus souvent : à l’opération ou à l’autopsie, on trouve soit des diverticules scléreux, soit des diverticules inflammatoires. ”

“ Ce qui frappe au premier abord, c’est une voussure au-des-sus de l’arcade, à grand axe transversal, et légèrement obliqu* en bas et en dedans, affleurant par son pôle inféro-interne à l’orifice externe du canal. ”

“ Les diverticules sônt de grosseur variable ; en moyenne ils ont le volume d’un petif pois. Hs siègent tantôt sur le bord mésenté-rique, tantôt en n’impbrté quel point de la surface, mais ils ont tous, semble-t-il, une prédiiection pour la région vôisine dè la pointe de l’appendice. ”

“ Le liqnide qu’ils ren-ferment.est stérile ou peu septique : les rares microbes qu’on peuty rencontrer sont peu virulents et ne pous-sent pas sur les milieux de culture. On conçoit, dans ces conditions, que la rupture d’un de ces diverticules n’aboutisse pas à une infection péritonéale générali-sée ou localisée grave, mais à un simple processus réactionnel autour du liquide épanché. ”

“ En présence de pareilles tumeurs, on pen^e à un fibrome ou à un sarcome : le diagnostic de fibrome avait été posé par Meyerson et par MM. Plisson et Car-rive. L’âge du sujet et le sexe doivent entrer ici en ligne de compte. Enfin, on élimine facilement une lésion tuberculeuse à point de départ coeco-appendicu-laire, ainsi qu’un néoplasme de cette région, grâce à leurs caractères particuliers.
En résumé, la plupart des diverticules de l’appen-dice se manifestent uniquement par des symptomes d’appendicite; la forme chronique semble la plus fré-quente. ”

“ Chaque année, la littérature médicale s’enrichit de nouvelles ohservations, mais il est difficile d’étahlir une statistique exacte, un pourcentage précis. Elbe, eii 1909, avait pu réunir un total de 150 cas de diverticules appendiculairfâs, mais en y comprenant les kystes de l’appendice. ”

“ Masson, de la Clinique des frères Mayo, et W. Mayo
lui-même, dans leurs travaux sur les diverticules du
sigmoïde (1921) sont très affirmatifs : ils admettent
parfaitement la transformation de la tumeur inflam-.
inflam-. / matoire pendiverticulaire en cancer et ils l’auraient
observée nettement dans plusieurs cas. ”

“ Nous gardons un sotivenir inoubliable' de leur enseignement clinique, de leur bonté et du très grand intérêt qu’ils nous ont toujours manifesté. Nous leS remercions cordialement de tout ce qu’ils ont fait pour nous et nous les assurons de notre entier dévoue-ment. ”

“ Ils correspondent aux diverticules dù « type sclé-reux » décrits dans le Chapitre Premier.
Un seul mécanisme intervient ici : l’hypertension. Quelle est sa cause ? Quelquefois, c’est rhypersécrétion glandulaire. Dans la grosse majorité des cas, l’appen-dice est oblitéré soit à sa base, soit vers son milieu. Cette oblitération est presque toujours la conséquence d’une inflammation ancienne,^ amenant un rétrécisse-ment de plus en plus serré de la lumière de l’organe, avec accumulation du liquide secrété en amont de Pobstacle et augmentation de la pression. ”

“ LORRAIN. — Appendicite chronique et anomalies de l’appen-dice. Archiv. Méd. expérim. et d’anat. path., xix, p. 777, 1907.
1 cas net de diverticule inflammatoire vrai; symptô-mes d’appendicite chronique.
MAC CARTY et MAC GRATH. — Oblitération, cancer et diverti-r cules dc l’appendice. Surgerg, Gynecology and Obste-trics, XII, fasc. 3, 1911.
(Résumé in Journ. Chir., vi, p. 577, 1911) .
Sur 5.000 appendices exâminés, on trouve 17 fois des diverticules type inflammatoire vrai : symptômes
d’appendicite aiguë dans la moitié des cas ”

“ Chir., xi, p. 781, 1913) .
v Un cas de pseudo-myxome du péritoine avec diver-ticule de l’appendice du type scléreux, percé à son sommet (découverte d’autopsie) .
LETULLE et WEINBERG. — Etude anatomique des lésions appen^ diculaires. Arch. Sciences mèd., p. 360, 1897.
LÔHR. — La question des diverticulés de l’appendice et leurs conséquences : leurs rapports avec le pseudo-myxome du péritoine. Deut. Zeit. für Chirurgie, 171, p. 30, juin 1922.
5 cas de diverticules typ'e scléreux, perforation, for-mation d’un pseudo-myxome du péritoine; symptômes d’appendicite à répétition ”

“ Un cas de pseudo-diverüeule inflammatoire ; plu-asâeurs crises •appendiculaires aiguës antérieures; gué-rison après intervention (décrit dans le texte) .
EAMMESFAJHR. — Pseudo-myxome k,ystique de Pappendice. Deutsche Med. Wach., xxxix, n° 31, .1913.
. (Résumé in Journ. Chïr., xi, p. 487, 1913) .
•Un cas de diverticule type scléreux à contenu géla-tineux; adhérences entre le .caecum et Pappendice d’une
part, et les organes voisxns d’anire part^ s.ymptômes d’appendicite chronique. ”

“ III. —Diverticules inflammatoires par destruc-tion
destruc-tion • • • 33
Chapitre III : Rêactions autour de la lésion. ....... 36
Chapitre IV : Données clinù/ues. • • 42
I. — Symptomatologie 42
II. —-, Pronostic. * 48
III. — Traitement. : 50
Conclusions •••'•, 51
Bibliographie.. . ? ”