Dimitre Vladoff

“ Malheureusement, dans aucune de nos observations on n’a noté l’état du tissu cellulaire périvésical.
La symptomatologie de l’ouverture dans la vessie des phlegmons appendiculaires n’est pas très complexe. Elle se résume à deux grands signes : évacuation du pus avec les urines, diminution et affaissement de la tumeur. Très souvent rien ne fera prévoir cette ouverture de l’abcès et c’est au moment où le malade ne s’atttend à rien que la collection se vide et fait éprouver une envie subite d’uriner. ”

“ Le lendemain matin, 23 mars, la tuméfaction a augmenté de volume et s’est un peu étalée du côté droit. Cette augmentation de volume se constate aussi très nettement par la palpation; la tumeur remonte maintenant jusqu’à l’ombilic. La fosse iliaque du côté gauche est toujours libre; mais du côté droit l’empâtement est plus marqué que la veille et ne permet plus si bien l’exploration de la fosse iliaque de ce côté; le reste du ventre est souple et indolore; l’enfant a uriné goutte à goutte dans la nuit; l’état général ne semble pas plus mauvais que la veille; la température est à 38 degrés. ”

“ Dans les observations I et IX la muqueuse vésicale est enflammée et injectée.
Dans l’observation XIII, nous avons des lésions de cystite chronique végétante consistant en de nombreuses petites excroissances polypiformes, du volume d’un grain de millet ou d’une lentille, brunes et comme ulcérées à leur sommet, disséminées sur toute la surface postérieure de la vessie ; mais nous croyons que les lésions de cystite
étaient antérieures à l’appendicite, et il ne faut voir ici qu’un phlegmon s’ouvrant dans une vessie déjà malade. ”

“ Elle est constituée en avant par le caecum portant en dedans 8 à 10 centimètres de la portion terminale de l’intestin grêle; nulle part on ne trouve trace de l’appendice. La tumeur adhère fortement en dedans, à la face latérale de la vessie; en bas elle est collée à l’arcade de Fallope, en dehors et en arrière au détroit supérieur du bassin et à la fosse iliaque.
La dureté de la masse est absolument ligneuse ; il est impossible de la mobiliser en aucun sens, ni de la décoller sans s’exposer à une déchirure certaine de l’intestin. Le volume de cette tumeur dépasse celui du poing. ”

“ Ainsi, le meilleur conseil que nous devons donner en présence d’un malade atteint de cette affection et à plus forte raison après quelques rechutes, c’est de se faire opérer au plus tôt.
Quand le phlegmon s’est fait jour, quelle conduite doit-on tenir? Si l’évacuation du pus est suffisante par le chemin qu’il s’est fait, on voit la guérison arriver fréquemment par le seul fait de l’ouverture de l’abcès, soit
dans l’intestin, soit dans le vagin ou la vessie, alors l'intervention est inutile. ”

“ En pratiquant le toucher rectal, on sent en arrière du pubis, et remontant derrière la paroi abdominale, une grosse masse molle, située sur la ligne médiane et ne s’étendant pas plus d’un côté que de l’autre. Lorsqu’on presse avec l’autre main sur la paroi abdominale, au niveau de la tumeur, la fluctuation est très nettement transmise au doigt introduit dans le rectum.
D’après cet examen, il semble bien que l’on se trouve en présence d’une tumeur fluctuante, située non profondément dans la cavité abdominale, en arrière des muscles droits, dans la cavité de Retzius. ”

“ En dehors, en effet, des accidents graves rapidement mortels qu’entraîne la perforation de l’appendice dans un péritoine non cloisonné, l’abcès existant abandonné à lui-même peut s’ouvrir dans les organes avoisinants : intestins, vessie, etc. Cette ouverture spontanée est parfois un mode de guérison, mais pour l’intestin, par exemple, il n’est pas rare de voir la fistule persister, des crises nouvelles d appendicite se produire, etc. ”

“ Ainsi Laforgue cité par Testut, sur 200 sujets qu’il a étudiés de tout âge et des deux sexes, a trouvé : 41,5 fois pour 100 le type descendant, c’est-à-dire l’appendice se dirigeant en bas, atteignant le petit bassin et se mettant en rapport avec les organes de cette cavité : vessie, rectum, utérus, ovaire, vagin. Glado pense aussi que cette position est la plus fréquente ; 19,5 fois pour 100 il se porte vers l’abdomen, vers les anses de l’intestin grêle, 13 fois pour 100 il est ascendant et s’applique contre la face postérieure du caecum et du côlon pour remonter jusqu'au rein et au foie ”

“ Sur la partie postérieure de la vessie, à un doigt et demi (1 1/2) environ au-dessus du bord postérieur de la prostate, siège un orifice du diamètre d’un doigt, par lequel la vessie communique librement avec la cavité purulente. La muqueuse vésicale est injectée et enflammée. Les reins sont normaux. Le testicule droit est attaché à la paroi abdominale, sur le bord du pelvis. Il est petit et mou. En isolant l’intestin grêle, qui forme les brides de l’abcès, sa paroi a été facilement déchirée en plusieurs endroits. La muqueuse de la partie inférieure de l’iléon et le caecum est normale. ”

“ Le ballonnement abdominal a diminué; la miction est fréquente; l’urine en quantité normale.
Le seizième jour, l’induration reparaît dans la fosse iliaque droite, et l’on sent une tumeur à un doigt au-dessus de l’arcade crurale : cette tumeur a même volume, même forme, même densité que le testicule droit; elle est influencée par la toux et cause une légère douleur. L’abdomen est modérément distendu, généralement sonore, un peu mat dans la fosse iliaque droite, spécialement dans la région lombaire. A l’examen rectal, on croit que la tumeur pelvienne persiste. ”

“ En dehors d’une complication de ce genre, lorsque le phlegmon est surtout hypogastrique, s’étant développé sur une ligne médiane, comme un phlegmon de cavité de Retzius lorsqu’il existe des signes de péricystite — mictions fréquentes, douloureuses, etc. — l’ouverture spontanée de l’abcès dans la vessie est un mode de terminaison relativement heureux. ”

“ La laparotomie médiane, pratiquée dans une longueur de 5 à 6 centimètres, entre l’ombilic et le pubis, donna issue à une quantité notable de pus fécaloïde à odeur horrible. L’exploration, très rapide, permit de constater que le péritoine était cloisonné ; mais la cavité purulente, fort grande, allait de la vessie bien au-dessus de l’ombilic, et en profondeur jusqu’à la paroi péritonéale posté rieure. On fit, avec des éponges de gaze et un courant d’eau stérilisée, une toilette aussi complète et aussi rapide que possible de cette énorme cavité, et l’on y plaça un drain d’un gros diamètre. ”

“ Tout autour de cette cavité d’abcès existe une induration énorme de la paroi abdominale, induration qui forme la plus grande partie de la masse que l’on sentait avant l’intervention. Cette poche est lavée à l’eau bouillie, puis drainée et pansée à la gaze iodoformée. Le soir, la température est de 39°2,
200 grammes d’urine ont été rendus dans la journée; urine toujours trouble et d'odeur fétide. Le ventre est souple, sans ballonnement, sans douleur à la pression. L’enfant a vomi plusieurs fois dans la journée; son faciès est bon, son pouls rapide, mais bien frappé. ”

“ L’ouverture du phlegmon appendiculaire n’a pas déterminé de cystite dans nos diverses observations : la fréquence, la douleur de miction sont le fait de la péricystite.
Le traitement est subordonné à l’époque de la maladie. C’est ainsi qu’au début on incisera la tuméfaction inflammatoire, là où elle fait le plus saillie, sur la ligne médiane, par exemple, dans le cas de phlegmon sus-pubien 1. Des signes d’irritations vésicales engagent encore à suivre cette voie en faisant redouter une perforation de la vessie. L’abcès est-il ouvert dans cet organe? ”

“ En résumé, l’autopsie nous a montré que la mort avait été déterminée par une péritonite purulente généralisée, consécutive à la perforation de l’abcès de la cavité de Retzius, abcès qui était lui-même sous la dépendance d’une appendicite perforante. ”

“ Avant de se présenter au pot, il éprouve de la douleur à la vessie, au périnée et au bout de la verge: cette souffrance se prolonge pendant quelques instants après l’émission de la dernière goutte d urine. Ce liquide ne s’arrêtait pas subitement en sortant, mais il était quelquefois sanguinolent. Il ne se plaignait pas de la région des reins et rapportait toute sa souffrance à la vessie et l’urètre. La pression au pubis augmentait la douleur.
Il y avait des symptômes de la phtisie pulmonaire (expectoration purulente, etc.) . L’urine est pâle, trouble et acide. ”

“ La paroi de l’appendice vermiforme comprend quatre couches de même que le caecum ; en allant de dehors en dedans on trouve : une tunique péritonéale qui l’enveloppe à peu près complètement et lui fait souvent un méso-appendice; une tunique musculeuse à fibres longitudinales et circulaires ; une tunique celluleuse très épaisse formée par du tissu conjonctif très serré et presque dépourvu de fibres élastiques; une tunique muqueuse avec un épithélium cylindrique, un stroma
adénoïde, une muscularis mucosae et des glandes en tubes. ”

“ La température a monté de nouveau à 100 degrés dans l’après-midi. Le malade a pris un peu de champagne; le pouls est à 115-120; la face est grippée; le patient abattu. L’opération, jugée urgente, est faite dans l’après-midi du vingt et unième jour de la maladie. L’incision porte exactement au-dessus de l’arcade crurale jusqu’au péritoine, qui est détaché avec le doigt du muscle iliaque. L’abcès n’est pas facilement atteint, mais par une pression ferme dirigée du côté gauche de la ligne médiane, le doigt est poussé à travers le péritoine, dans une cavité de pus occupant le pelvis. ”

“ Ce ne fut que trois mois après sa sortie de l’hôpital que l’on s’aperçut de l’existence d’une tumeur dans cet endroit. Qu’il y eût diarrhée ou constipation, elle conservait à peu près le volume d’une grosse orange. On la couvrit de différents emplâtres irritants qui firent rougir la peau. Pendant les deux mois qui suivirent, la tumeur s’accrut peu à peu; le jeune malade souffrait beaucoup et ne pouvait plus marcher. ”

“ Le caecum était absolument libre dans la fosse iliaque droite, ne présentant aucune adhérence, ni avec la paroi, ni avec les autres anses intestinales.
On recherche alors l'appendice. Il part du côté externe du caecum, le contourne, se dirige en avant et en dedans de la ligne médiane, et son extrémité vient se 'perdre dans la paroi postérieure de Vabcès pariétal. Tout le corps de l’appendice est sain, libre, sans adhérence. ”

“ L’abdomen est ouvert au moyen d’une incision curviligne, allant d’une épine iliaque à l’autre, en passant au-dessus de l’ombilic, de façon à obtenir un grand tablier que l’on puisse rabattre. Au moment où l’on incise le péritoine, un flot de liquide séro-pu-rulent s’échappe; l’épiploon adhérent à la face postérieure de la paroi abdominale est coupé; la paroi est alors soulevée et permet d’apercevoir les anses intestinales baignant dans le pus. Leur surface péritonéale est rouge et dépolie, mais elle n’est pas recouverte ”

“ Constipation pendant trois jours, et bientôt symptômes gastriques graves, ténesme très douloureux. La fosse iliaque droite est le siège d’un gonflement avec des élancements. Saignée de bras, sangsues. Le dix-septième jour, le malade rentre à l’Hôtel-Dieu. La tumeur a le volume des deux poings, et le pus est rejeté au dehors par l’anus. En même temps, les urines jusque-là claires, déposent une grande quantité de matières blanches ayant l'aspect du pus. Cette double évacuation continue pendant quelque temps, et au bout de dix jours, le malade sort guéri. ”

“ Le malade ne souffre pas beaucoup, mais il est faible.
Le trente-cinquième jour, l’ouverture scrotale s’est élargie.
Le jour suivant, le malade va à la selle par l’anus et, dans le trente-neuvième jour de sa maladie (le 6 mai) , il meurt.
Autopsie. — L’abdomen seul a été examiné. On trouve des adhérences entre l’intestin grêle, le côlon descendant, le caecum, l’S iliaque et la paroi abdominale. La cavité communique librement avec la plaie de la fosse iliaque droite. La base de l’appendice vermiculaire, de la longueur d’un demi-doigt, s’ouvrait dans la partie supérieure de la cavité. ”

“ Abcès appendiculaire. — Persistance de la tumeur. — Plus tard, évacuation du pus par la vessie et le rectum. — Opération.— Guérison.
Il s’agit d’un homme de vingt-huit ans dont l’affection remonte à la première enfance ; dès cette époque, il a des crises de violentes douleurs abdominales avec symptômes atténués d’oclusion. En novembre 1889, le malade est atteint de typhlite qui ne suppure pas mais il persiste une tumeur avec douleur et fièvre. ”

“ Pour nous, cette différence tient à ce que le tissu cellulaire lâche qui entourne la vessie est très abondant au- devant de celle-ci, dans la cavité prévisicale, tandis qu’ailleurs cette couche est très mince et doublée du péritoine. Or, nous avons vu la résistance qu’oppose le péritoine : son épaississement préserve de l’inflammation la couche cellu-
laire sous-jacente entourant la vessie et, viendrait-il à céder, ce ne serait qu’en un point très limité permettant le passage du pus et la vessie ne serait intéressée que par cette ouverture. ”

“ SIÈGE, DISPOSITION ET DIRECTION DE L’APPENDICE
La fosse iliaque droite est presque complètement rem ¬ plie par le caecum. Celui-ci n’est pas dépourvu à sa face postérieure de péritoine comme on le croyait jusqu’à ces dernières années. En effet, les recherches de M. Tuffier de 1887 ont prouvé que le caecum n’est pas en rapport direct avec le tissu cellulaire de la fosse iliaque et qu’il est entouré sur toute sa surface par le péritoine ; d’après sa comparaison « la main peut en faire le tour comme elle fait le tour delà pointe du coeur dans le péricarde ». ”