Appendicite

“ L'appendicite est certainement la maladie où l'alimentation doit être surveillée avec le plus grand soin; un écart de régime suffit en quelques heures à produire la mort ou à réveiller une appendicite latente.
Elle est caractérisée anatomiquement par une infection localisée à la cavité de l'appendice vermiforme.
Une fois constitué, l'abcès appendiculaire est en imminence constante de rupture et cette rupture cause l'infection du péritoine et détermine en quelques ins-
tants ces péritonites suraiguës, compliquées de septicémie qui tuent les malades d'une façon tout à fait foudroyante. ”

“ L'appendicite chronique, c'est le feu qui couve sous la cendre. Vienne une maladie générale, une poussée d'entéro-colite, un traumatisme, ou même en dehors de toute cause appréciable, on voit survenir les accidents aigus. Le gonflement et la congestion de l'appendice sont parfois tels que souvent on le voit dans les observations comparé à la verge en érection. ”

“ D’après M. Letulle, nous n’assistons jamais à la première crise appendiculaire, le terrain serait toujours préparé par une inflammation antérieure, les lésions des follicules préexistent toujours. Une appendicite peut rester indéfiniment latente et ne se révéler par aucun symptôme.
Les complications fréquentes et quelquefois hâtives vers la séreuse péritonéale dans l'appendicite ne permettent pas en général à l’appareil lymphoïde du diverticule caecal, comme à celui de la muqueuse rhino-pharyngienne de passer par les stades successifs d’hypertrophie et d’atrophie. ”

“ Appendicite à forme torpide. Diagnostic : appendicite chronique. Opération. Guérison.
Homme de 51 ans, qui, en février et en septembre dernier, a eu des crises de coliques avec nausées et constipation opi-niâtre. Sa fosse iliaque avait tout d’abord été douloureuse, puis tout était redevenu calme. A son entrée, on lui trouve, à
droite, une tuméfaction dure, bosselée, de la grosseur du poing et douloureuse à la pression, peu mobile. ”

“ L’observation que voici n’est pas une appendicite puisque l’appendice a été vu sain. C’est une très grande cavité suppurée intra-péritonéale, peut-être pyo-salpinx, peut-être kyste suppuré : elle est à rapprocher des précédentes comme prouvant aussi l’innocuité de l’évacuation transpéritonéale en un temps.
Ch..., Marie-Charles, quarante et un ans. Femme extrêmement grasse, ce qui rend tout examen du ventre très difficile. A été prise il y a quinze jours de vomissements avec douleurs abdominales prédominant dans la fosse iliaque droite. ”

“ La pseudo-appendicite hystérique, sans lésion de l'appendice, se présente, soit sous l'aspect d'une simple colique appendiculaire, avec douleurs vives dans l'hy- pochondre droit, vomissements, hyperesthésie extrême de la zone hystérogène sous-costale simulant le point de Mac-Burney, soit sous la forme d'une appendicite localisée, la contracture du muscle droit donnant la sensation d'une tumeur limitée. ”

“ Appendicite. Une semaine après, vives douleurs dans l'hypocondre droit, épanchement purulent dans la plèvre droite et accès de dyspnée. Mort huit jours après.— Autopsie : appendice perforé. Vastes abcès remontant derrière le foie. Diaphragme perforè en deux endroits. ”

“ Rappelons encore que toute péritonite dont on ignore la cause est presque toujours due à une appendicite et que le traitement doit être orienté en ce sens.
Quand une poussée aiguë d'appendicite est entrée en résolution, le malade ne doit pas moins être suivi pendant de longs mois. Il faut l'alimenter à l'aide de laitage, de viandes hachées, de purées de légumes; lui prescrire des laxatifs doux, le calomel, l'huile de ricin à petites doses pour combattre la constipation, et lui défendre tout exercice violent (équitation, gymnastique, bicyclette, etc.) ”

“ Dans un cas de Legueu (Soc. Chir., 1902) , le malade qui, depuis sept ans, présentait des coliques néphrétiques, eut une crise avec températures élevées (40°) que l’on diagnostiqua appendicite ; il fut opéré à froid : l’appendice était sain, mais on trouva un rein scléreux et un calcul dans l’uretère pelvien.
Des hématuries pendant la crise avaient, il est vrai, donné des doutes au sujet de la réalité de cette appendicite.
D’autres fois il peut s’agir d’une salping'ite; d'une tubercnlose iléo-coecate (Pappa) ; d’une vésiculite ”

“ Nous avons déjà défini oe que nous e'ntendions par opéresr une appendicite à tiède, c’est-à-dire dans les jours qui suivent le début de la crise, la quarante-huitième heu-re étant passée, et à l’exelusion de toute complication com-mandant l’urgence, telle qu’un abcès vplumineux, ün dé-but de péritonite. II s’agit donc de malades dont on a traité la erise appendiculaire, soit chez eux, soit à l’hôpital, par la glace, la diète et l’opium. ”

“ Vous m'avez vu bien des fois, à propos de l'appendicite ou pour toute autre opération abdominale, refermer complètement le ventre après une cautérisation étendue au thermocautère ou après l'ablation d'un appendice suppuré et gangrené au milieu d'adhérences que j'imprégnais d'eau phéniquée forte. ”

“ En dehors, en effet, des accidents graves rapidement mortels qu’entraîne la perforation de l’appendice dans un péritoine non cloisonné, l’abcès existant abandonné à lui-même peut s’ouvrir dans les organes avoisinants : intestins, vessie, etc. Cette ouverture spontanée est parfois un mode de guérison, mais pour l’intestin, par exemple, il n’est pas rare de voir la fistule persister, des crises nouvelles d appendicite se produire, etc. ”

“ Plus tard, on pourra revenir vers cet appendicite et en faire la résection à froid.
La conduite à tenir pour un abcès inférieur sera la même. Parfois, l'intervention d'urgence s'impose, c'est le cas du malade de M. Rollet. On draine le pus dans sa
localisation extra-abdominale, on enlève l'appendice et on supprime ce foyer pyogène. ”

“ C'est un traumatisme pathologique, une appendicite qui a laissé à sa suite des accès de contracture excessivement douloureuse des muscles abdominaux et du caecum, accès simulant un étranglement intestinal ; c'étaient peut-être des accès de pseudo-coliques appendiculaires succédant comme images psychiques à des accès de vraies coliques. Toutes les médications échouèrent contre ces crises singulières. La question de laparotomie avait été posée ; 8 à 10 centigrammes de morphine en injection sous-cutanée étaient nécessaires pour combattre chaque crise. ”

“ Homme de trente ans. Appendicite. Quatre semaines après, abcès sus-hépatique, perforation du diaphragme et pénétration du pus dans laplèvre droite. Incision de l'abcès péri-hépatique ; deux jours après empyème ; mort sept jours après. — A l'autopsie, perforation de l'appendice, abcès péri-caecal ; au-dessus du foie, vaste cavité pouvant contenir une tête d'enfant et ne communiquant pas avec l'abcès péri-caecal. ”

“ Les autres pensent, au contraire, qu'il faut tout faire pour intervenir en dehors de la crise aiguë, et leur conviction n'est pas moins entière lorsqu'ils disent que le premier devoir du chirurgien qui se trouve en face d'une appendicite est de tâcher de la faire refroidir, pour l'opérer plus tard lorsque toute trace d'inflammation aura disparu et que le malade sera pour ainsi dire guéri. ”

“ Aussi en raison de l’élévation de la température, de la matité dans la losse iliaque droite, de la persistance de rémission des gaz par l’anus, et de l’examen physique de la hernie, on élimine le diagnostic d’étranglement herniaire porté tout d’abord et l’on pense à une appendicite. ”

“ L appendicite est une maladie de date récente dans les connaissances médicales, du moins sous cette dénomination, car, anciennement, on mettait sur le compte d'une péritonite tuberculeuse aiguë, d'abcès iliaques, puis d'une typhlite ou d'une péri-typhlite, les manifestations morbides dont on accuse aujourd'hui l'appendice cœcal d'être l'auteur responsable par sa prédisposition à devenir le siège d'un état inflammatoire grave. ”

“ Chez eux une expectation de quelques heures ou même de quelques jours n’aggrave pas sensiblement le pronostic
et ce sont justement ceux-là qui, pour la plupart, guéris - sent après la laparotomie.
Nous arrivons donc à cette conclusion que. lorsqu’un malade se présente ayant au débul d’une appendicite des signes de péritonite généralisée, il faut, en dehors de cas très exceptionnels où il serait possible d’intervenir dès les premières heures, attendre pour que le diagnostic se précise et pour que les localisations, si elles se font, aient le temps de se produire. ”

“ Quelques chirurgiens en nient l’existence en se fondant sur leurs observations person ¬ nelles, dans lesquelles, disent-ils, ils ont toujours trouvé la tuméfaction iliaque de l'appendicite constituée par du pus. Ils admettent que dès qu’un exsudât est perceptible
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à la palpation, c’est du pus collecté qui justifie l’intervention. Aussi en se fondant sur ce principe que nul ne peut prévoir sûrement quelle sera l’évolution ultérieure d’une appendicite, ils conseillent l’intervention dès que la masse est perceptible au palper. ”

“ La douleur, toujours vive, se localise dans le flanc droit qui devient sensible à la pression; on ne peut cependant y déceler le moindre empâtement. Le malade va à la selle le matin.
7 mars. — L’état est le même que la veille, la palpation toujours négative. L’idée qui se présente à l’esprit est celle d’une appendicite. Le malade a encore une selle dans la journée. ”

“ La marche est parfois insi-dieuse, a\ec des aggravations soudaines et extrême-ment dangereuses, sous 1 influence, par exemple, d Un traumatisme, d’une infection concomitante (grippe ou autre) ou de la venue du travail. Après I accouchemenL on a dit que la crise était due à Tin-fection puerpéra1e;Pexplication est plausible lorsque la poussée appendiculaire apparaît dans les premiers jouis , mais souvent 1 appendicite éclate assez loin de Paccouchement, vers le vingt, vingt-cinquième jour, etc., et sans qu il y ait eu, au préalable, de symptômes puerpéraux. ”

“ Une première atteinte d'appendicite peut rester unique, mais très souvent il n'en est pas ainsi et de nouvelles crises appendiculaires succèdent, à la pre-
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mière, à des intervalles variables; même dans l'intervalle de ces crises, les malades continuent à souffrir; ils ne peuvent rester longtemps debout, ni marcher quelque peu, sans éprouver une sensation douloureuse dans la partie droite de l'abdomen. Pour certains, l'existence devient intolérable; l'impossibilité de mener une vie active, d'exercer sa profession, conduit le malade à solliciter une intervention. ”

“ Tuméfaction fluctuante occupant toute la partie supérieure de la cuisse. Appendicite — l'intervention montre le fascia iliaca perforé et le pus ayant suivi le trajet du psoas jusqu'au petit trochanter.
CONCLUSIONS
I. — On rencontre dans le cours de certaines appendicites des localisations purulentes qui se font en dehors de l'abdomen, par l'intermédiaire du tissu cellulaire.
II. — On les divise en supérieures et en inférieures. Les supérieures ont pour siège la plèvre et le poumon, les inférieures s'observent dans la cuisse, quelquefois jusqu'au-dessous du genou et dans les bourses. ”

“ Le point de Mac-Burney est assez net. Les urines sont rares et foncées. La malade a vomi la veille; pas de vomissement le jour de son entrée à l’hôpital. Pouls : 116. Température : 37°2.
Le diagnostic de péritonite appendiculaire est porté.
Laparotomie médiane par le professeur Poisson. Anses météorisées. Quelques menues fausses membranes, un peu de sérosité louche. Vaste collection purulente rétro-caecal. L’appendice n’est pas retrouvé. Drainage. Guérison.
OBSERVATION XXXII
(Due à l’obligeance de M. le professeur agrégé Tixier.)
Cancer du caecum. Diaguostic : appendicite probable. ”

“ Mais je penche
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néanmoins pour une appendicite aiguë. Transportée d'urgence au pavillon, je fais dans un premier temps l'incision de Roux : Je découvre un appendice long, congestionné, renflé à l'extrémi té mais non adhérent. Pas de liquide péritonéal. Résection et enfouissement. Dans un deuxième temps, je pratique une incision médiane épigastrique. Exploration négative de l'estomac. Pas d'épanchement. Dès l'opération, les accidents cessent : la malade guérit rapidement. ”

“ Si le pouls devient plus fréquent et plus petit, si la fièvre monte, si les
L' INTERVENTION CHIRURGICALE DANS L APPENDICITE 161
douleurs augmentent, si des vomissements apparaissent, si le visage s'altère.
Sachez que tout foyer qui ne refroidit pas peut entraîner subitement des accidents terribles et sans remède. Ne lui laissez pas le temps de le faire. C'est à vous de le devancer.
Lorsque tout va bien, la marche normale vers la guérison apparaît avec une sorte d'évidence : on ne discute pas sur une appendicite qui refroidit régulièrement. ”

“ Le Trichocéphale.— Ce Ver (fig. 361) , qu'on trouve souvent
dans l'intestin, semble jouer un rôle important dans la maladie appelée appendicite. A peine visible à l'oeil, il enfonce sa tôle pointue dans les parois de l'intestin et inocule ainsi les microbes dont
son corps est couvert et qui peuvent être les agents pathe¬
gènes de l'appendicite ou de la fièvre typhoïde. ”

“ Faut-il cependant ajouter que chez le vieillard, de môme que chez l’adulte d’aiJleurs, il n’y a pas une appen-dicite, mais des appendicites, aussi cette division pré-sentera-t-elle de fréquentes infractions. ”

“ Entrée à la Charité dans le service de M. Pollosson ; opérée le lendemain par M. Villard.
A l’entrée, tumeur dans le flanc droit, soulevant la paroi ; dure et surtout très douloureuse. Comme la malade avait quelques troubles gastro-intestinaux et une légère hyper-thermie, on avait pensé à une appendicite et l’opération fut immédiatement décidée.
Le début de l’afïection remontait à dix ans ; le malade prenait des crises de coliques hépatiques, très fortes, avec irradiations à l’épaule droite. Vomissements plutôt rares, n’étant apparu que la dernière année avant l opération. ”