Michel Rigaud

“ Dans deux cas enfîn nous avons pu juger du danger latent que présente le refi^bidissement de certaines crises, même lorsque tous les symptômes locaux ont disparu. Chez deux malades qui paraissaient avoir bénéflcié du traitement médical et dont Iqs crises étaient entièrement refroidies, on trouva à rinterventi'on, chez l’un un appen-dice sectionné, et plein de pus, sans adhérences de pro-tection; chez l’àütre, un appendice rétro-caecal, avec une pointe perforée, juste sous le foie; chez l’un et rautre, une crise violente, dont les conséquences auraient pu être fatales, était imminente. ”

“ Pendant l’année 1912, M. le doeteur Delore, tant à l’hô-pital de la Croix-Rousse que dans sa clientèle de ville, a eu à soigner 63 malades atteints d’appendicite, arrivés à des périodes très diverses de leur affection ; notre thèse n’a d’autre but que de montrer les résultats très satisfai-sants, obtenus en intervenant dès le diagnostic établi, au moins dàns la majorité des cas, sans user du traitement médical prolongé, qui, lorsqu’il a été appliqué, pour quelques malades. vus seulement à une époque déjà éloi-gnée du début de la crise, a donné des résultats bien . moins bons que rintervenlion. ”

“ L’ablation de la cause, dans l’abcès, comme dans la périto'nite appendiculaire, s’impose donc, et lorsqu’une évacuation vaginale ou rectale d’abcès pelvien a mis fin aux accidents immédiats de l’appendicite, l’appendicec-tomie à froid doit toujdurs être pratiquée, sans compter sur une nécrose complète de l’organe au cours de la cri-se, qui ne se produit jamais. ”

“ Chez nous, l’éducation du malade, voire même du médecin, est en voie de réali-sation sans doute, elle n’est poiht chose faite, et nè le sera fort probablement pas encore de longtemps. II faut donc tâcher, ne pouvant, en quelque sorte, comme il Semble qu’on l’ait fait à l’étfanger, à en croire les au-teurs des statistiques, préparer le malade à l’application d’une méthode de traitement, essayer, au contraire, d’a-dapter cette méthode, de la modifier dans certains de ses points pour la rendre efficace, malgré le défaut d’éduca-tion préalable des olientèles de ville et d’hôpital. ”

“ M. Delore, désespérant de voir l’appendicite se refroidir et craignant, au contraire, des oomplications, décide d’in-tervenir.
A l’opération, on tombe sur un caecum adbérent à la fosse iliaque ; en le décollant, on fait sortir du pus et l’on tombe sur deux calculs stercoraux libres dans l’abcès. En cber-cbant avec le doigt on arrive non sans peine à trouver l’ap-pendiee, qu’on décolle et qu’on enlève. II est perforé à sa pointe.
Péritonisation d’une partie de la surface cruentée ”

“ Nous ne voulons pas in-sister sur liabsence de mortalité au cours de 63 interven-tions, ne voyant dans cette heureuse circonstance que reffet d’une série favorable, mais t-âcher simplement de tirer de oette petite statistique, les quelques déductiôns thérapeutiques qui nous ont le plus vivement frappé. En un mot, ce modeste travail n’a aucune prétention théo-rique, c’est un simple exposé des bons résultats d’une pratique journalière en ce qui concerne le traitement de l’appendicite aiguë. ”

“ Nous avons déjà défini oe que nous e'ntendions par opéresr une appendicite à tiède, c’est-à-dire dans les jours qui suivent le début de la crise, la quarante-huitième heu-re étant passée, et à l’exelusion de toute complication com-mandant l’urgence, telle qu’un abcès vplumineux, ün dé-but de péritonite. II s’agit donc de malades dont on a traité la erise appendiculaire, soit chez eux, soit à l’hôpital, par la glace, la diète et l’opium. ”

“ A chaud, plus encore qu’à tiède, la sécurité du péritoine entraîne une exclusion soi-gneuse de la cavité de l’abcès, souvent cette exclusion est spontanément réalisée par l’accolement de la poche à la paroi abdominale antérieure, accollement qu’il faut res-pecter au cours des manoeuvres et créer artifîciellement
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quand 1 abcès profond est séparé par des ansès libres de cette paroi antérieure. Le drainage doit ici être large-ment fait et évacuer rapidemcnt la cavité, sous peine de voir survenir des complications locales. ”

“ Le plus souvent, cet état avancé des lésions, sphacèle presque complcî de l’appèndice, abcès collecté, lusant vers le pelvis, - signitie, et telle est la conclusion de Jacob, que le début réel de la crise est plus ancien que ne le clit le malacle qui, ^s’observant mal, n’a pas remarqué ou oublie de signaler les qüelques accidents abdominaux qiii'ont précédé la crise violente. ”

“ D’autant plus que souvent le refroidissement est très difûcile à obtenir et immobi-lise le malade pendant de longues semaines au lit.
4° L’intervention sera aussi complète que possible et devra toujours se terminer, à moins d’empêchement ab-solu, par l’ablation de l’appendice, qui sera d’autant moins difficile qu’elle sera plus précoce. ”

“ Ce n’est plus à un ap-pendice libre que l’on a affaire, mais bien à un appen-dice entouré d’adhérences, insuffîsantes à cloisonner èf-ficacement le péritoine au cours de l’intervention et à le protéger de l’irruption du pus que l’on trouve fréquem-ment autour du vermium sphacélé. Les résultats de l’in-tervention, aux périodes de plus en plus éloignées du dé-but, montrent une mortalité croissante du troisième au sixième jour, et qui décroît ensuite pour tomber au taux de 2 p. 100 dans la troisième semaine. ”

“ Le trait essentiel, la base du dogme, pourrait-on dire, du tràitement actuel de l’appendicite aiguë peut ainsi se résumer : toute crise'nettement aiguë d’appendicite doit être opérée dès que le diagnostic en sera fait, c’est-à-dire très précocement, la bénignité opératoire maximum dans les premières heures diminue sensiblement, quand on. ”

“ En complétant le cloi-sonnement obtenu de la sorte à l’aide des débris d’adhé-rences péritonéales qui existent dans bon nombre de cas, on se trouve, à la fln de l’intervention, en présence d’une cavité entièrement close et isolée clu ventre, cruentéè et infectée sans doute, mais des plus simples à cirainer à faide d’une petite mèche de gaze, autour de laquelle on peut considérablement rétrécir l’incision, et que l’on rem-place au bout de trois jours par un drain laissé lui-même très peu de temps. ”

“ Nous serons très bref, en ce qui concerne cette partie de la statistique. L’appendicectomie à froid est actuelle-ment l’opération pratiquée le plus couramment dans les services de chirurgie, elle doit-être, du fait ue ses indi-cations, aujourd’hui extrêmement élargies d’une bénb gnité absolue,, les 30 cas que nous rapportons, opérés tant à rhôpital (20) que dans la clientèle'de ville (10) du docteur Delore, n’ont pas manqué à cette règle, nous n’avons, dahs aucun cas, observé la moindré complica-tion. ”

“ L’appendicectomie elle-même est, le plus souvent, assez facile à réaliser; il est cpendant des appendices posté-rieurs, entourés d’adhérences, avec caecum fixé, pour rablation desquels il faudrait, si l’on vdulait pratiquer une ligature et un enfouissement classique, en être réduit à traumatiser beaucoup la région, pour souvent placer des ligatures à bout de doigt, s'tn* des tissus indurés et friables ”

“ Dans la réalisation de ces deux principes il a toujours été fait usage d’une façon de procéder analogue à celle que nous indiquions à pro-pos de rappendicetomie à tiède. La recherche de l’ap-pendiçe, d’une utilité mcontestée. aujourd’hui, est pour-suivie avec douceur, du bout du doigt, en créant le moins dç dégât possible, de même, d’ailleùrs, que son ablation pour laquelle, dans/les cas difficiles, pelviens ou rétro-caecaux, la pince à demeure, sans aucun inconvénient, rend de sérieux services. ”

“ II y a trois jours, éclate une nouvelle crise; la malade ressent une violente douleur dans la fosse iliaque droite; son ventre est météorisé ; elle vomit.
Le 13 jinn, la température est de 38° ; le pouls est faible à 92. Rien au touclier.
L’intervention, pratiquée le jour même, déçouvre un gros abcès au milieu duquel se trouve rappendice, que l’on ré-sèque.
Drainage. ”

“ Cette recons-litution s’effectue avec des matériaux très variables; l’épi-ploon peut etre fréquemment utjlisé; on ie tro'uve presque toujpurs au-devant de l’appendice malade, au déhut de rinlervention; en terminant, îl est facile si on a su le mé-nager, dc le replaeer dans sa situation initiale et deTy fixer à l’aide de quelques catguts qui le réunissent au péritoine pariétal, à une certaine distance des bords de la boutonnière opératoire pour en permeltre la fermeture partielle, et au caecum; on peut ainsi réaliser une bonne partie de la péritonisation. ”

“ La malade fait sa crise dans le service ; elle est opérée par le docteur Arnaud aussitôt le diagnpstic posé, c’est-à-dire avant l’expiration du délai-limite.
On trouve un appendice petit, coudé, acHierent légèrement au caecum. L’épiploon, üxé à la paroi, épaissi au niveau de l’appendice malade, l’entoure. ”

“ On est entière-ment revenu de cette conception, à tel point que certains auteurs, Ross, Rotter, Buchanan, Arnaut, Hartmann conseillent la fermeture complète de l’incision d’appen-dicectomie, toutes les fois que le pus ou la sérosité lou-che contenus par le péritoine ne sont pas accompagnés d’escarres péritonéales, de fausses membranes épaisses, en un mot de débris mortifiés, dont l’élimination deman-de un certain temps et nécessite donc le drainage. ”

“ En ce qtii concerne la technique proprement dite de i’intervention, on a, avant tout, reconhu limportance qu’il y avait à s’attaquer à la cause. à rechercher et à enlever i’appendice perforé ou gangrené, qui, laissé en , place, contamine à nouveau le péritoine, malgré tous les lavages et la multiplicité des incisions de drainage. Le-rat, en 1910, Arnaut,'en 1911, ont, à juste titre, montré toute l’importance de cette ablation que Loison, en 1895, et Jalaguier, en 1898, ne jugeaient pas nécessaire et que la majorité des chirurgiens contemporains regardent maintenant comme indispensable. ”

“ De tels griefs sont bien minimes quand on les oppose aux dangers et aux inconvéients de la longue attente qu’impose. le refroidissement; ils peuvent être d’ailleurs
réduits au minimum. Noiis ne saurkms mieux faire, pour développer notre opinion, que d’exposer les réflexions que nous a suggérées letude des 18 cas d’appendieecto-mie à tiède' que nous avons vu pratiquer sans un décès, sans inconvénients graves par M. Delore. ”

“ C’est enfm à la paralysie intestinale et aux accidents d’occlusion passive des péritonites- que ce sont attaques nombre de procédés qui contribuent chaque jour a sim-plifier les suites opératoires des péritomtes appendicu-laires. ”

“ Dieulafoy pro-posait les bases suivantes : dans les crises graves on doit opérer dans. un délai de vingt-quatre heures, et au bout de trente-six heures dans les crises bénignes. En 1898, Poirrier, reprenant ces idées, ne reconnaissait aucune cpntre-indication à l’interyention « qui presque toujours utile n’est jamais nuisible » et il préconisait en outre l’ablation dans tous les cas, de l’appendice. Le Dentu af-firme la nécessité, d’opérer dans les vingt-quatre heures qui suivent le début des aocidents, suivi par Routier, Hartmann, Second et Tuffier. ”

“ Cette évacuation, ou plus exactement la suppression de reffet nocif de ces liquides, a été heureusement facili-
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lée par le perfectionnement apporté aux soins post-opé-ratoires. Én 1900, Fowler, appliquant à la thérapeutique des péritonites les résultats des expériences de Clairmont et Haberer, a préconisé la position demi-assise, à donner aux malades atteints et opérés de péritonite, comme de-vant amener la chute du pus dans le petit bassin, dont le péritoine peu absorbant est, en outre, facile à dramer: la position de Fowler est aujourd’hui d’un emplm abso-lument constant. ”

“ Noetzel (1) opé-rant 127 péritonites dans les trois premiers jours a 32 deces, ce,st-à-dire une mortalité de 18 p. 100, alors que 1 intervention au delà du troisième jour, a donné dans 181 cas 79 décès, soit une mortalité de 43 p. 100. Rot-ter (2) a de môme 14 morts dans 149 opérations préco-ces, soit 9,4 p. 100 et 93 dans 177 opérations tardives, soit 52 p. 100.
Enfm, Hartmann et Eecène, au Congrès de Chirurgie
(1) Cité par Hartmann. Congrès de chirurgie, Paris 1911.
(2) Zur Behaudlug des diffusen Peritonitis. Arch. für klin. ”

“ Les suites opératoires ont été, dans tous ces cas, fort bénignes (nous signalerons cependant ravortement post-opératoire survenu dans 1 pbs. VI) et fort rapides, malgré la petite mèche de gaze laissée dans quelcfues incisions ; la durée du séiour à rhôpital ria excçdé vingt-cinq iours
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que dans le cas de ravortement post-opératoire, et os-cilla, comme dans l’appendicectomie à Iroid, entre quinze et vingt iours.
B) Nous réunissons dans un second groupe sept obser-vations qui nous ont particulièrement intéressé et plai-dent fortement en faveur de l’bpération précoce. ”

“ DIEULAFOY. — Attendre pour opérer, que l’éppèndicite soit re-froidi'ë, c’est eftYO’yei* le malàde à la mort. Presse mê-dicale, 1902.
DERS. — Appendicite mfec'tieüse compliquée de péritonite trai-tée ayee succès par la ré&ectioin de rappendice. iSoc. de chirurgie, Paris, 1895.
— Le trai’fement de l’appendicite. H-omrnal êe chirurg>ic. ”