Calcul biliaire

“ Le diagnostic exact de l’occlusion par calcul biliaire n’est pas chose facile. Rochard et Kirmisson en reconnaissent l’insuffisance dans la plupart des cas. Kôrte, qui a opéré quatre fois des malades atteints de cette affection, déclare qu’il ne l’a jamais fait. Parmi nos observations, Gangolphe, Pouzet, Williams ne l’ont également pas fait. Ce diagnostic est, on peut bien le dire, impossible dans la majorité des obstructions aiguës. Les symptômes nerveux dominent alors la scène ; l’état général du malade, très grave, ne permet pas de rechercher les antécédents, comme il conviendrait. ”

“ Les calculs biliaires peuvent survenir à toutes les périodes de la vie, depuis l'extrême jeunesse jusqu'à l'extrême vieillesse. A l'au ¬ topsie d'un enfant qui n'avait pas un mois, on a trouvé un calcul biliaire, et ce qu'il y a de plus curieux encore c'est que ces calculs peuvent se former dans la vie intra-utérine . ”

“ Enfin, on peut soumettre à l'action simultanée de l'éther et de la térébenthine un calcul biliaire, et l'examiner à mesure que son volume diminue par l'effet de la dissolution.
Nous suivrons pour la description de la structure des calculs biliaires l'ordre même de leur formation.
Le noyau existe constamment. On a bien signalé des calculs biliaires sous forme d'un tube cylindrique (Glisson, Reverhorst) ; mais nous verrons plus tard que ce sont des incrustations calcaires des vaisseaux hépatiques devenus libres et non de véritables cholélithes. ”

“ Il n'est peut-être pas rare qu'après une crise de coliques déterminée par le passage d'un calcul plus ou moins gros, d'autres concrétions plus petites, et à plus forte raison, de la gravelle biliaire, traversent les voies qui leur sont préparées, sans provoquer de nouvelles douleurs. Il est sans doute plus rare que, en dehors de ces circonstances, de petits calculs, ou même du gravier, s'engageant dans les canaux excréteurs de la bile, les franchissent sans amener aucun accident. ”

“ I. — L’occlusion intestinale par calcul biliaire, est une affection assez rare, se présentant surtout chez des femmes ayant dépassé la cinquantaine.
II. — Son siège de prédilection est l’intestin grêle, dans lequel le cholélithe peut être arrêté mécaniquement ou par un spasme des parois.
III. — La migration de la pierre de la vésicule dans l’intestin se fait rarement par les canaux biliaires, beaucoup plus souvent par une fistule cystico-intesti-nale.
IV. — Les symptômes sont, les uns communs à toutes les occlusions : constipation, vomissements fécaloïdes, ballonnement du ventre ”

“ Contrairement à ce que l’on pourrait penser à priori, les symptômes ordinaires de la lithiase biliaire : ictère et colique hépatique ne sont pas fréquents. Rochard et Kirmisson n’ont trouvé l’ictère mentionné que 6 fois. La colique hépatique est un peu plus fréquente ; d’autant plus que certaines coliques frustres ont pu facilement passer inaperçues et ne pas être mentionnées. L’absence de ces symptômes n’a, d’ailleurs rien d’extraordinaire, puisque le calcul suit
rarement la voie des canaux biliaires pour parvenir dans l’intestin. ”

“ Nous donnons ici d'après Denigès, reproduit déjà par Guiart et Grimbert dans leur Diagnostic rhimique et microscopique, une marche méthodique permettant de déterminer rapidement les principaux éléments des calculs d'origine biliaire ou intestinale.
Pigments biliaires. — Le calcul est en partie pulvérisé.
On en met gros comme deux ou trois grains de millet dans un tube à essai avec 2 centimètres cubes d'acide acétique
� cristallisable et on porte à l'ébullition pendant une demiminute. ”

“ Dans le siècle où nous sommes, les recherches n'ont pas été moins nombreuses. Prochaska 7, professeur à Vienne, donne une observation intéressante et commentée d'un calcul biliaire, en déclarant qu'il s'abstient dé composer une monographie sur ce sujet, parce que le traiter après Haller et Morgagni, ce serait vouloir écrire l'Iliade après Homère. Cependant, peu après, un médecin de Castres, Alexis Pujol 8, publie un excellent mémoire sur la colique hépatique , dans lequel les symptômes qui résultent des calculs sont établis et discutés avec le plus grand
1 Hepatalgiâ calculosd, in nosol. ”

“ TREIZIÈME LEÇON. De la lithiase biliaire (suite) .
SOMMAIRE. — Constitution chimique des calculs biliaires. — Prédominance de la cholestérine. — Proportion du pigment biliaire; — des acides biliaires ; — des sels minéraux ; — de la chaux ; — des substances inorganiques (fer, cuivre, mercure) . — Mucus et épithélium : ils peuvent constituer le noyau d'un calcul.
Des modifications chimiques subies par les calculs dans leur migration. — Théories sur le mode de formation des calculs de la vésicule biliaire. ”

“ Cette douleur s'accompagne de nausées et de vomissements aqueux ces vomissements se produisent par action réflexe, on conçoit que d'ordinaire ils ne seront pas verdâtres, puisque le calcul F'oppose à l'arrivée de la bile dans l'intestin. L'ictère n'est pas constant, il peut manquer lorsque, par exemple, le calcul occupe le canal cystique, car dans ce cas la bile formée dans le foie ne peut sans obstacle arriver dans l'intestin; en tous cas il n'apparaît que plusieurs heures après le début de l'accès. Pendant l'accès on peut constater parfois une dilatation de la vésicule biliaire. ”

“ Il est bien évident que des calculs ne peuvent se former dans le foie qu'autant qu'il y a eu un trouble très accentué dans la sécrétion biliaire, trouble ayant amené la dilatation des canaux biliaires intra-hépatiques, en même temps qu'un ralentissement dans le cours de la bile, et par suite une modification dans la composition de ce liquide, qui a favorisé la précipitation de la cholestérine. ”

“ Les concrétions qui se forment dans la vésicule sont incomparablement plus fréquentes que toutes les autres.
On peut dire que ce réservoir est le véritable foyer de formation des calculs biliaires : c'est là que la bile trouve les conditions de concentration et de repos favorables à l'union des molécules qui s'y trouvent suspendues. La disposition même de la vésicule biliaire se prête à la stagnation de ce liquide, puisque chez l'homme son col est plus élevé que son fond, et que le canal cystique forme un angle avec la vésicule au moment où il l'abandonne. ”

“ On observe d'abord une dilatation irrégulière des canalicules biliaires, qui souvent se rompent par places ; ainsi se produisent des infarctus biliaires, bientôt suivis d'une dégénérescence des cellules et d'une caryocinèse compensatrice. Au bout de 5 ou 6 jours, la stase biliaire est complète ; la bile, d'abord verte, s'éclaircit; le pigment se dépose sous forme de grumeaux; parfois de petits calculs se développent, constitués par un mélange de bilirubinate et de carbonate de chaux et de cholestérine. Au bout d'un mois et demi - ou deux mois, la sécrétion biliaire est complètement suspendue. ”

“ Or, il est impossible qu'en présence du sang et avec les conditions de vie qui favorisent la mutation des rapports de ces éléments, la bile se conserve dans le sang avec ses qualités initiales. A quelque époque du développement de la chimie qu'on ait fait l'analyse de ce liquide, on n'a pas retrouvé positivement soit la résine biliaire, soit le picromel, soit la matière biliaire, soit l'acide choléique ; enfin le corps qui, sous divers noms , a été considéré comme la partie constituante essentielle
de la bile. ”

“ Les principales causes sont les calculs biliaires, le cancer du pancréas, le cancer du cholédoque et de l'ampoule de Vater, les ictères infectieux bénins. — Son expression clinique est l'ictère par rétention dont la physionomie spéciale dérive de l'opposition entre l'excès de bile en circulation (ictère, cholémie, cholurie) et l'absence de bile dans les matières fécales. Étude des principaux types d'ictères par rétention. Les autres évolutions de l'obstruction cholédocique et vatérienne; la cirrhose biliaire, l'angiocholécystite suppurée.
L'obstruction biliaire n'est pas une maladie. ”

“ Quand ce résultat qui n'est pas constant s'accomplit, les douves meurent parce qu'elles cessent de recevoir la bile qui constitue leur substance nutritive. Dans une période plus avancée, les canaux biliaires s'ossifient ou plutôt s'incrustent à la manière des artères. L'incrustation atteint particulièrement les couches interne et transforme le canal biliaire en un tube osseux, disposition déjà connue de Glisson.
On reconnaît ce degré d'altération en pressant le foie des animaux qui en ont été affectés. ”

“ Les calculs libres sont à la fois plus fréquents et plus importants à connaître ; leur siège ordinaire est dans le bas-fond de la vésicule, mais les circonstances de nombre et de volume les rendent variables. En général, leur poids spécifique, peu différent de celui de la bile, leur permet de se déplacer facilement quand la vésicule est remplie et que le corps éprouve quelque secousse. Les contractions de la cholécyste et la pression des muscles abdominaux contribuent aussi à ce déplacement, qui les dirige généralement vers le col du réservoir biliaire et tend à les y faire engager. ”

“ La sécrétion biliaire n'est pas externe et, chez l'homme, nous ne pouvons pratiquer l'analyse chimique de la bile vésiculaire qu'à l'opération ou à l'autopsie, c'est-à-dire dans des conditions pathologiques, ou chez les opérés à fistule biliaire. ”

“ On comprend que pour ce diagnostic les symptômes qui dépendent de la rétention biliaire elle-même n'ont que peu de valeur, des causes très différentes pouvant déterminer un même degré de rétention biliaire ; la teinte ictérique très-foncée des téguments et la décoloration des fèces annonçant une interruption complète du cours de la bile ont cependant une certaine valeur au point de vue du diagnostic pathogénique ; nous verrons qu'un certain nombre de maladies ne s'accompagnent jamais que d'un ictère léger. ”

“ C'est ce qu'on observe surtout au cours des ictères où la sécrétion biliaire est seule troublée. La dissociation peut aller plus loin : le foie continuant à excréter les sels biliaires, alors que les pigments sont retenus ou réciproquement ne s'opposant qu'au passage des sels biliaires. Il ne semble pas non plus que les ictères bénins modifient profondément les fonctions hépatiques : la sécrétion de la bile paraît de toutes les fonctions la plus indépendante, celle qui peut être troublée isolément. ”

“ La quantité de bile sécrétée en vingt-quatre heures à été évaluée à 700 à 800 centimètres cubes par COPEMANN et WINSTON chez une femme de petite taille qui présentait une fistule de la vésicule biliaire et chez laquelle le canal cholédoque était complètement oblitéré, de sorte que la bile ne pouvait pas s'écouler dans l'intestin. La quantité moyenne produite par jour chez un individu pesant 70 kilog. doit être de 1290 centimètres cubes. ”

“ L'élimination intestinale des calculs biliaires est une éventualité possible, quoique moins fréquente qu'on ne le croit, qui ne se produit guère que dans des conditions que nous aurons à déterminer, et sur laquelle malades et médecins se font souvent de grandes illusions. Sans doute, quand il se produit, ce symptôme est pathognomonique au point de vue du diagnostic, mais il peut prêter à de nombreuses erreurs, et il est bien loin, dans la majorité des cas, d'avoir la valeur libératrice que l'on est porté à lui attribuer. ”

“ S'il y a cependant quelques doutes sur la réalité de l'obstruction calculeuse, comme il est bien certain qu'aujourd'hui, dans l'état actuel de la science, nul traitement n'est capable de dissoudre les calculs, il est plutôt à désirer qu'il se produise pendant le traitement thermal une crise biliaire qui lève tous les doutes. ”

“ Il est permis de croire, en un mot, que c'est tantôt une altération essentielle dans la composition de la bile, et tantôt une insuffisante activité des fonctions de l'appareil biliaire, qui joue le principal rôle dans la formation de ces concrétions. ”

“ Le fluide biliaire augmente, dit-on encore, la faculté expultrice des intestins ; il peut s'agréger aussi les matières qui ne sont plus assimilables, et les entraîner dans son départ.
Il est bon de rappeler un fait qui paraît être incontestable , et qui donne un nouveau degré d'importance aux propriétés de la bile : c'est la faculté qu'elle possède de n'avoir aucune tendance à la putridité. ”

“ Quand l'oblitération du canal cholédoque par les calculs dure longtemps, on observe toutes les conséquences de la stase biliaire, telles que nous les avons déjà décrites ; le foie augmente de volume, les conduits et la vésicule se dilatent, l'ictère augmente graduellement. Cet état peut durer des mois (l) , et même des années, avant' que la stase biliaire se termine par la mort, ou que les calculs arrivent dans l'intestin. Dans ce dernier cas, il afflue tout à coup dans le duodénum une grande quantité de bile; des coliques surviennent avec une diarrhée et quelques vomissements bilieux. ”

“ Le plus souvent on observe un embarras gastrique, des nausées, des vomissements de matières bilieuses; la langue est sale et jaunâtre, le goût amer, les conjonctives un peu jaunes ; la peau a une teinte sale ; les selles sont plus ou moins fréquentes et biliformes ; le pouls est mou et fréquent. Les causes prédisposantes de cette fièvre bilieuse sont le tempérament bilieux caractérisé non pas seulement par la prédominance de l'appareil biliaire, mais bien par le mode d'être particulier au système entier. La constitution médicale bilieuse devient aussi une cause prédisposante ”

“ La manifestation de l'ictère paraît d'autant plus sûre, que le'calcul a une forme plus régulière, qui permet au canal cholédoque de l'embrasser exactement et de s'opposer au passage de la bile, et qu'il se rapproche davantage de son embouchure qui en est la partie la plus étroite. Lorsque le calcul est anguleux et irrégulier, les douleurs sont généralement plus aiguës ; mais la bile peut encore filtrer dans les intervalles que laissent les saillies et parvenir dans l'intestin. ”