Colique biliaire

“ La migration dés débris hydaliques, retrouvés dans les matières, détermine le syndrome de la colique hépatique. La guérison est rare, car si le cholédoque s'oblitère, la rétention biliaire favorise l'infection ascendante des voies biliaires, avec angiocholite suppurée et suppuration secondaire du kyste. ”

“ Depuis les simples accès fébriles éphémères de la colique hépatique, jusqu'aux grands accès fébriles irréguliers, et aux états fébriles tendant à la continuité, toutes les formes de la réaction thermique peuvent s'observer, et elles ne sont l'apanage exclusif d'aucun type spécial de cholélithiase. Qu'il s'agisse de calculs de la vésicule, du carrefour ou du cystique, des hépatiques, du cholédoque, la fièvre décèle l'infection biliaire et conserve l'ensemble des mêmes caractères. ”

“ Tantôt cette pleurésie semble le fait même de l'infection biliaire causale, tantôt elle est due à la tuberculose, la colique hépatique ayant agi comme un traumatisme pour en régler l'apparition. La colique peut entraîner d'autres accidents à distance, l'endocardite, la péricardite, la méningite même ont été signalées comme complications lointaines d'une colique hépatique.
Enfin un certain nombre d'accidents peuvent être la suite de la colique hépatique et porter sur le' foie lui-même. ”

“ L'accès fébrile qui survient au cours d'une colique hépatique, pour si éphémère qu'il puisse être, n'en décèle pas moins l'infection biliaire, et fait transition avec les cas plus complètement caractérisés de cholécystite calculeuse aiguë ou subaiguë.
Les signes révélateurs de la cholécystite sont d'abord la tuméfaction douloureuse de la vésicule qui reste en état d'éréthisme inflammatoire, d'hypertension durable. La douleur n'est plus simplement paroxystique et à forme de crampe ou de colique, elle est continue, profonde, exacerbée par la moindre pression ou par les inspirations profondes. ”

“ Lorsqu'ils s'engagent dans les voies biliaires, ils produisent la colique hépatique; si leur volume est tel qu'ils ne puissent sortir, ils peuvent être la cause d'une rétention de bile dans la vésicule et produire une tumeur biliaire. L'inflammation des voies biliaires sans calculs, leur obstruction, leur rétrécissement, peuvent aussi provoquer ces accumulations de bile. Il en résulte la production d'une tumeur siégeant dans l'hypochondre droit au niveau du rebord des fausses côtes droites, en dehors du muscle droit de l'abdomen. ”

“ En ce qui concerce l'adulte, qui oserait soutenir que la colique hépatique, occasionnée par les calculs est vraiment une affection rare ? Pour démontrer qu'une telle assertion serait erronée, il me suffira de relever en deux mots les résultats de la pratique, assez longue d'ailleurs, d'un médecin qui a exercé dans une petite ville d'Allemagne, le docteur Wolff. En 40 ans, ce médecin a observé M cas de lithiase biliaire, avec évacuation d'un ou de plusieurs calculs et la colique hépatique avait existé dans la grande majorité de ces cas. ”

“ Deux faits : 1° Une femme de 57 ans a sa première crise à 18 ans, au moment de sa première grossesse; une deuxième crise à 20 ans, au moment de sa deuxième grossesse. A 22 ans, elle fait une fièvre typhoïde grave et, pendant la convalescence, elle a cinq grandes crises de colique hépatique. Plus tard elle rend des calculs biliaires par l'intestin, elle infecte son cholédoque, on doit l'opérer. ”

“ III. — Les états douloureux de la région sous-hépatique, plus ou moins continus et paroxystiques, correspondent à une série de processus organiques, parmi lesquels se place au premier rang la cholécystite chronique calculeuse.
Celle-ci succède habituellement à une ou plusieurs coliques hépatiques, et le cas suivant en donne un exemple très classique : un homme de 37 ans, très vigoureux, subit il y a huit mois, sa première crise de colique hépatique; celle-ci est très intense, se prolonge pendant huit jours et nécessite 24 injections de morphine: pas d'ictère, mais fièvre légère. ”

“ Une femme de 60 ans, obèse, sans antécédents de colique hépatique ni d'ictère, est prise à 11 heures du soir de symptômes graves d'obstruction intestinale avec coliques douloureuses, vomissements bilieux puis fécaloïdes, sueurs froides; le tout dure 12 heures, et 8 heures après le dernier vomissement est éliminé avec une garde-robe naturelle un gros calcul globuleux du poids de 7 grammes. ”

“ Il manque encore dans certains cas où les conditions et les lésions de la stase biliaire se manifestent, bien que l'occlusion du canal cholédoque soit incomplète.
La colique hépatique peut ouvrir la scène ou s'être montrée quelque temps auparavant ou enfin ne s'être jamais présentée. (Calculs intra-hépatiques.)
1° Tout à coup l'accès éclate, débutant par un frisson, et les trois stades se déroulent comme s'il s'agissait d'un accès de fièvre intermittente légitime. Le frisson est quelquefois assez intense pour que le lit du malade en soit ébranlé. ”

“ Un homme de 62 ans, sédentaire, gros mangeur, constipé habituel, présente en janvier 1909 sa première crise de colique hépatique, avec subictère, cholurie, décoloration fécale, vésicule tendue et douloureuse. ”

“ Or, chez l’adulte, l’accident, normal pourrait-on dire, le plus fréquent d’ailleurs est la colique hépatique, acci-dent salutaire jusqu’à un certain point, car si son cortège symptomatique bruyant est compliqué de quelques rares phénomènes réflexes impreçsionnants tels que la fièvre, la lipothymie et la syncope, n’aboutit-il pas le plus souvent à l’expulsion d’un ou plusieurs calculs, véritable défense naturelle de l’organisme, semble-t-ü contre cette sédimen-tation incessante et complexe de la bile dans la vésicule et les canaux extra ou intra-hépatiques. ”

“ La fréquence de celle maladie, la diversité de ses symptômes facilement rapportés à l'estomac, l'impossibilité de tirer del'anatomie pathologique aucune lumière sur une maladie aussi vague, et qui compromet aussi rarement la vie, telles sont sans doute les raisons pour lesquelles la colique hépatique, déterminée par l'arrêt de la bile épaissie dans les canaux biliaires, n'a" encore qu'une description incomplète et un diagnostic incertain. ”

“ Ceux qui en sont atteints sont habituellement des sujets qu'on peut appeler bilieux. Beaucoup d'entre eux ont des antécédents de cette nature et ont eu de l'ictère à un moment donné. Si l'accès de colique n'est pas assez fort pour amener la coloration jaune de la peau, il cause rarement un trouble gastrique notable, rien de plus que peut-être un peu de flatulence et de constipation. ”

“ Les principales causes sont les calculs biliaires, le cancer du pancréas, le cancer du cholédoque et de l'ampoule de Vater, les ictères infectieux bénins. — Son expression clinique est l'ictère par rétention dont la physionomie spéciale dérive de l'opposition entre l'excès de bile en circulation (ictère, cholémie, cholurie) et l'absence de bile dans les matières fécales. Étude des principaux types d'ictères par rétention. Les autres évolutions de l'obstruction cholédocique et vatérienne; la cirrhose biliaire, l'angiocholécystite suppurée.
L'obstruction biliaire n'est pas une maladie. ”

“ L'acrimonie bilieuse n'étant qu'un excès de tendance à la putréfaction, dont la bile est très-susceptible, et la chaleur des climats la favorisant, la colique qui en est le résultat doit être, comme elle l'est effectivement, plus commune et plus dangereuse dans les pays chauds que dans les pays froids ou tempérés. ”

“ Moins la bile séjourne dans la vésicule, moins il y a de chances pour que les précipitations s'accomplissent ; et plus souvent le flux biliaire vient balayer le duodénum, plus il y a d'obstacle à l'infection ascendante du cholédoque par les bactéries intestinales. ”

“ III. Colique bilieuse. La colique bilieuse se reconnoît facilement aux signes suivans : le malade éprouve des douleurs plus ou moins aiguës dans toute l’étendue du ventre & de l’estomac ; il rend par le haut & par le bas, des vents ; il vomit abondamment une matière jaune, verte & fétide ; ses urines sont en petite quantité, & rouges.
Cette maladie est un diminutif de l’inflammation du bas ventre ”

“ Un homme, qui avait déjà passé l'âge de 40 ans, était très sujet à la colique hépatique. Après avoir rendu par les selles plusieurs calculs biliaires de diverses grosseurs, il éprouva une colique si violente qu'il en mourut. — A l'autopsie, le foie parut sain, mais la vésicule était pleine de calculs biliaires anguleux, dont deux étaient contenus dans le cholédoque. ”

“ La précipitation de la cholestérine se fait dans la bile sous forme de cristaux plus ou moins volumineux, dont l'élimination, quelquefois très douloureuse, donne lieu à ce qu'on appelle la colique hépatique. ”

“ On conçoit toutefois que des concrétions assez peu volumineuses traversent le canal cholédoque en provoquant des coliques, sans empêcher la bile d'arriver dans le duodénum et dans l'estomac. D'un autre côté, on conçoit que les vo-
missements bilieux dans la colique hépatique ne soient pas un phénomène obligé, alors même que les accidents sont occasionnés par des calculs qui ne sont pas allés au delà du conduit cystique. ”

“ Enfin, il est des cas où la rétention est absolue et définitive, et dans lesquels, à aucun moment, la bile n'arrive dans l'intestin ; l'ictère persistant avec décoloration des selles en est la conséquence (1) .
L'oblitération totale ou incomplète du canal cholédoque ou hépatique en même temps que la rétention ou la résorption biliaires entraînent la distension des conduits intra-hépatiques, l'inflammation catarrhale ou purulente de la muqueuse de, revêtement ; l'imbibition biliaire du parenchyme, etc. ”

“ En supposant qu'on put attribuer les phénomènes caractéristiques des affections cholériques à un épanchement considérable de bile, retenue par le spasme des conduits biliaires , comme l'a avancé M. Ochel, on aurait à se demander si le miasme épidémique, en affectant le système biliaire, irrite ou enflamme ce système. Car, dans cette supposition, la surabondance de bile serait plutôt l'effet que la cause de la maladie, et nous reviendrons alors à l'idée que le choléra-morbus est de nature inflammatoire. ”

“ Parmi les microbes non spécifiques auxquels l'ictère catarrhal a été attribué, on cite surtout le colibacille et le proteus vulgaris; sans doute d'aulres agents peuvent aussi l'engendrer. La recherche des germes anaérobies n'a pas été faite le plus souvent; or le rôle de ces microbes est sans doute considérable dans la pathologie hépatique puisque, comme l'ont montré les travaux de MM. Gilbert et Lippmann, ils infectent normalement une grande partie de l'arbre biliaire; nul doute qu'il ne faille leur réserver une place importante dans la genèse des infections ictérogènes. ”

“ La cholerragie totale est une complication plus grave. Toute la bile s'écoule alors par la poche kystique, et les conséquences de la suppression biliaire se manifestent très rapidement : décoloration des matières, ictère, troubles digestifs, amaigrissement rapide, etc. La mort en est souvent la terminaison.
Comment expliquer ces phénomènes? On peut admettre qu'il existe une compression des voies biliaires principales par une autre tumeur ou un autre lyste, une obturation du cholédoque par une vésicule hydatique provenant d'un kyste ouvert dans les voies biliaires. ”

“ D'après ce que je sais des effets de la résorption biliaire, je puis dire que Bennett eut tort d'attribuer la rapidité de la mort à la cholémie , car, lorsque l'orifice du cholédoque est complètement obstrué par une cicatrice, la bile est résorbée et il y a peu ou pas de douleur ; la vie se prolonge, en général, dix-huit mois. Aussi, pour moi , la mort de cette malade, qui survint six semaines après le début de la jaunisse, doit être attribuée bien plutôt à l'intensité de la douleur qu'à la toxémie .
Le danger des calculs biliaires n'est pas proportionné à l'intensité de l'ictère. ”

“ Le plus souvent on observe un embarras gastrique, des nausées, des vomissements de matières bilieuses; la langue est sale et jaunâtre, le goût amer, les conjonctives un peu jaunes ; la peau a une teinte sale ; les selles sont plus ou moins fréquentes et biliformes ; le pouls est mou et fréquent. Les causes prédisposantes de cette fièvre bilieuse sont le tempérament bilieux caractérisé non pas seulement par la prédominance de l'appareil biliaire, mais bien par le mode d'être particulier au système entier. La constitution médicale bilieuse devient aussi une cause prédisposante ”

“ On observe d'abord une dilatation irrégulière des canalicules biliaires, qui souvent se rompent par places ; ainsi se produisent des infarctus biliaires, bientôt suivis d'une dégénérescence des cellules et d'une caryocinèse compensatrice. Au bout de 5 ou 6 jours, la stase biliaire est complète ; la bile, d'abord verte, s'éclaircit; le pigment se dépose sous forme de grumeaux; parfois de petits calculs se développent, constitués par un mélange de bilirubinate et de carbonate de chaux et de cholestérine. Au bout d'un mois et demi - ou deux mois, la sécrétion biliaire est complètement suspendue. ”

“ Tant que la bile se déverse normalement dans l'intestin, le vibrion ne peut se développer qu'avec peine en ce lieu ; mais lorsque son cours est modifié. ou suspendu, le bacille virgule y prolifère très aisément.
Par un phénomène curieux, la toxine cholérique a une action inhibitrice intense sur la sécrétion biliaire. Il s'ensuit que le développement du vibrion dans l'intestin, une fois amorcé, se poursuivra activement, de lui-même. Il en ressort également que, de même que la bile est le plus puissant cholalogue, la toxine cholérique devient ainsi le plus actif agent de sa propre production. ”