Système biliaire

“ Or, il est impossible qu'en présence du sang et avec les conditions de vie qui favorisent la mutation des rapports de ces éléments, la bile se conserve dans le sang avec ses qualités initiales. A quelque époque du développement de la chimie qu'on ait fait l'analyse de ce liquide, on n'a pas retrouvé positivement soit la résine biliaire, soit le picromel, soit la matière biliaire, soit l'acide choléique ; enfin le corps qui, sous divers noms , a été considéré comme la partie constituante essentielle
de la bile. ”

“ Les maladies bilieuses qui succèdent à des impressions morales, ne s'expriment point constamment par une lésion apparente du foie ; et puisqu'il est reconnu aujourd'hui que la nature des aliments influe sur la composition de la bile, on peut concevoir qu'un état spécial du sang décide une modification morbide du liquide biliaire , indépendante de toute lésion hépatique. ”

“ Deux indications sont à remplir pour empêcher l'intoxication cholémique : chercher à supprimer la cause qui détermine la stase biliaire, c'est le traitement de la maladie qui a provoqué l'ictère chronique, et nous n'avons pas à y insister ; puis régulariser ou rappeler le cours de la bile, régulariser les fonctions intestinales, provoquer l'élimination des matières nuisibles qui se sont accumulées dans le sang ; combattre les symptômes secondaires qu'a déterminés la stase biliaire. ”

“ On observe d'abord une dilatation irrégulière des canalicules biliaires, qui souvent se rompent par places ; ainsi se produisent des infarctus biliaires, bientôt suivis d'une dégénérescence des cellules et d'une caryocinèse compensatrice. Au bout de 5 ou 6 jours, la stase biliaire est complète ; la bile, d'abord verte, s'éclaircit; le pigment se dépose sous forme de grumeaux; parfois de petits calculs se développent, constitués par un mélange de bilirubinate et de carbonate de chaux et de cholestérine. Au bout d'un mois et demi - ou deux mois, la sécrétion biliaire est complètement suspendue. ”

“ La diarrhée bilieuse, constatée quelquefois, paraît être la plus simple des maladies qui ont leur point de départ dans le foie. L'afflux sanguin qui s'opère du côté de cet organe a seulement pour effet d'augmenter la sécrétion du liquide biliaire qui, versé en plus grande quantité dans l'intestin, provoque des selles abondantes et caractéristiques. ”

“ Il est permis de croire, en un mot, que c'est tantôt une altération essentielle dans la composition de la bile, et tantôt une insuffisante activité des fonctions de l'appareil biliaire, qui joue le principal rôle dans la formation de ces concrétions. ”

“ L'exercice, comme on a souvent lieu de l'observer, tend à diminuer l'engorgement de la bile, en facilitant la circulation de cette dernière dans ses différents canaux; mais, loin de s'opposer à la régurgitation, il la provoque au contraire, chez les personnes qui y sont prédisposées, en sollicitant la migration du produit biliaire,
La fréquente coexistence de la dyspepsie et de l'état bilieux est très-remarquable, car ce dernier paraît être une cause commune de phénomènes dyspeptiques. ”

“ Les principales causes sont les calculs biliaires, le cancer du pancréas, le cancer du cholédoque et de l'ampoule de Vater, les ictères infectieux bénins. — Son expression clinique est l'ictère par rétention dont la physionomie spéciale dérive de l'opposition entre l'excès de bile en circulation (ictère, cholémie, cholurie) et l'absence de bile dans les matières fécales. Étude des principaux types d'ictères par rétention. Les autres évolutions de l'obstruction cholédocique et vatérienne; la cirrhose biliaire, l'angiocholécystite suppurée.
L'obstruction biliaire n'est pas une maladie. ”

“ Quand ce résultat qui n'est pas constant s'accomplit, les douves meurent parce qu'elles cessent de recevoir la bile qui constitue leur substance nutritive. Dans une période plus avancée, les canaux biliaires s'ossifient ou plutôt s'incrustent à la manière des artères. L'incrustation atteint particulièrement les couches interne et transforme le canal biliaire en un tube osseux, disposition déjà connue de Glisson.
On reconnaît ce degré d'altération en pressant le foie des animaux qui en ont été affectés. ”

“ Il est bien évident que des calculs ne peuvent se former dans le foie qu'autant qu'il y a eu un trouble très accentué dans la sécrétion biliaire, trouble ayant amené la dilatation des canaux biliaires intra-hépatiques, en même temps qu'un ralentissement dans le cours de la bile, et par suite une modification dans la composition de ce liquide, qui a favorisé la précipitation de la cholestérine. ”

“ La première phase de la congestion capillaire hépatique détermine une hypersécrétion de bile, mais son action prolongée aboutit inévitablement à une seconde phase de diminution de sécrétion biliaire qui est amenée de la façon suivante. Les capillaires hépatiques regorgent d'abord de bile, puis, au bout d'un certain temps, les canaux biliaires sont eux-mêmes complètement remplis de bile sécrétée et non excrétée. Cette réplétion détermine une compression des cellules sécrétoires du foie, qui les empêche d'accomplir leur tâche. ”

“ Enfin, il est des cas où la rétention est absolue et définitive, et dans lesquels, à aucun moment, la bile n'arrive dans l'intestin ; l'ictère persistant avec décoloration des selles en est la conséquence (1) .
L'oblitération totale ou incomplète du canal cholédoque ou hépatique en même temps que la rétention ou la résorption biliaires entraînent la distension des conduits intra-hépatiques, l'inflammation catarrhale ou purulente de la muqueuse de, revêtement ; l'imbibition biliaire du parenchyme, etc. ”

“ Le fluide biliaire augmente, dit-on encore, la faculté expultrice des intestins ; il peut s'agréger aussi les matières qui ne sont plus assimilables, et les entraîner dans son départ.
Il est bon de rappeler un fait qui paraît être incontestable , et qui donne un nouveau degré d'importance aux propriétés de la bile : c'est la faculté qu'elle possède de n'avoir aucune tendance à la putridité. ”

“ Si, en avançant davantage dans l'échelle des êtres, l'appareil biliaire, à mesure qu'il devient plus parfait, s'éloigne, il est vrai, de plus en plus, de ce type primitif, si le produit de la sécrétion n'est plus, comme tout-à-l'heure, immédiatement amené au dehors et doit au contraire parcourir toute la longueur du tube intestinal avant d'être rejeté ”

“ Si cette conception est quelque peu erronée, en ce sens que la sécrétion biliaire ne revient pas à son organe producteur telle qu’elle y a été élaborée, il n’en est pas moins exact que la bile, ou tout au moins certains produits, résultant de sa transformation, peuvent exercer leur influence en divers points du cycle entéro-hépatique. ”

“ Les concrétions qui se forment dans la vésicule sont incomparablement plus fréquentes que toutes les autres.
On peut dire que ce réservoir est le véritable foyer de formation des calculs biliaires : c'est là que la bile trouve les conditions de concentration et de repos favorables à l'union des molécules qui s'y trouvent suspendues. La disposition même de la vésicule biliaire se prête à la stagnation de ce liquide, puisque chez l'homme son col est plus élevé que son fond, et que le canal cystique forme un angle avec la vésicule au moment où il l'abandonne. ”

“ La sécrétion biliaire n'est pas externe et, chez l'homme, nous ne pouvons pratiquer l'analyse chimique de la bile vésiculaire qu'à l'opération ou à l'autopsie, c'est-à-dire dans des conditions pathologiques, ou chez les opérés à fistule biliaire. ”

“ La prépondérance de l'appareil biliaire et des organes digestifs donne lieu au tempérament bilieux, qui, selon Cabanis, joint à la grande capacité du thorax et à l'influence énergique des organes de génération le volume plus considérable et l'activité plus grande du foie, la rigidité des parties solides de tout le corps.
Les individus bilieux ont en général la taille moyenne, peu d'embonpoint, la peau brune, sèche, chaude et velue, les empreintes musculaires bien marquées. Ils sont doués d'une énergie physique et morale peu commune. ”

“ Le pancréas a continué, en effet, à verser son liquide dans l'intestin. L'animal, d'ailleurs, succombe très-promptement aux phénomènes de la résorption biliaire, à moins que le canal ne se rétablisse, Lorsqu'on établit une fistule biliaire, c'est-à-dire lorsque, au lieu de laisser couler librement la bile dans l'intestin, on la force à couler au dehors par une plaie extérieure, l'animal n'est plus exposé aux phénomènes de la résorption biliaire. Il peut prolonger sa vie pendant des mois, bien que la bile soit supprimée pour la digestion. ”

“ D'autre part, la suppression des différents actes attribués à la bile, tels que la digestion des corps gras, l'antisepsie intestinale, l'excito-motricité de la tunique charnue de l'intestin, n'a pas, en elle-même, assez de gravité pour rendre compte de la mort consécutive à la dérivation biliaire. ”

“ Le rôle de la bile dans la digestion ne paraît pas être en rapport avec cette sécrétion considérable.
De toutes les expériences dont le liquide biliaire a été objet, on peut conclure que le foie extrait du sang des substances qui ne sauraient y rester sans danger pour l'organisme; il fonctionne donc en partie comme une glande epuratrice. Quelques-unes des substances qu'il enlève au sang sont rejetées au dehors, à titre d'excréments; d'autres,
comme les matières grasses, sont reprises en assez grande quantité dans l'intestin et assimilées de nouveau. ”

“ Quand l'oblitération du canal cholédoque par les calculs dure longtemps, on observe toutes les conséquences de la stase biliaire, telles que nous les avons déjà décrites ; le foie augmente de volume, les conduits et la vésicule se dilatent, l'ictère augmente graduellement. Cet état peut durer des mois (l) , et même des années, avant' que la stase biliaire se termine par la mort, ou que les calculs arrivent dans l'intestin. Dans ce dernier cas, il afflue tout à coup dans le duodénum une grande quantité de bile; des coliques surviennent avec une diarrhée et quelques vomissements bilieux. ”

“ Aucune humeur ne donne une telle proportion de principes cristallisables considérés dans leur ensemble et surtout une telle quantité d'un principe d'une même espèce, formé par le foie biliaire lui-même, ne se trouvant ni dans le sang artériel, ni dans le sang veineux, mais existant dans la bile seule. Il est fabriqué de toutes pièces, dans l'épaisseur des culs-de-sac sécréteurs de la bile. ”

“ C'est ce qu'on observe surtout au cours des ictères où la sécrétion biliaire est seule troublée. La dissociation peut aller plus loin : le foie continuant à excréter les sels biliaires, alors que les pigments sont retenus ou réciproquement ne s'opposant qu'au passage des sels biliaires. Il ne semble pas non plus que les ictères bénins modifient profondément les fonctions hépatiques : la sécrétion de la bile paraît de toutes les fonctions la plus indépendante, celle qui peut être troublée isolément. ”

“ Certaines positions dans lesquelles on se place peuvent n'être pas sans influence sur l'écoulement de la bile. C'est ainsi que nous voyons les animaux, libres de suivre leurs instincts, se coucher, pour digérer, sur le côté ou sur le ventre, de façon qu'il en résulte de la part des viscères une pression sur la vésicule. La déclivité du foie et du réservoir biliaire augmentant' avec l'âge, il peut en résulter un peu de lenteur dans le retour de la bile cystique. ”

“ La bile est tantôt directement versée dans l'intestin à mesure qu'elle est sécrétée par le foie, tantôt, comme chez l'homme, elle n'y est versée qu'après avoir séjourné dans un réservoir ou vésicule biliaire. La vésicule biliaire existe chez tous les carnassiers, chez le bœuf, le mouton, chez la plupart des oiseaux, des reptiles et des poissons. Elle manque chez le cheval, l'âne, le cerf, le chameau, le chevreuil, l'autruche, le pigeon, le perroquet, etc.
Chez les mammifères, l'aliment est saisi directement avec la bouche. ”

“ Nous commencerons cette seconde partie de nos leçons par l'examen de la bile et de la sécrétion biliaire. La bile de l'homme, recueillie durant la vie, dans le cas par exemple d'une fistule biliaire, se présente sous l'aspect d'un liquide clair, limpide, d'une couleur jaune d'or, d'une saveur sucrée d'abord, puis amère, d'une odeur musquée quand on la chauffé, d'une réaction neutre, d'un poids spécifique de 1020 à 1032 ; elle ne renferme alors aucun élément figuré appréciable au microscope. ”

“ L'existence de ces derniers , démontrée chez les oiseaux , admise aussi chez quelques mammifères par Carus (1) , est contestée, chez l'homme , par les anatomistes les plus exacts. 1 Pendant la digestion, la vésicule se contracte et pousse vers le duodénum la bile qu'elle renferme ; la bile hépatique continue aussi à couler vers l'intestin , et alors la rapidité du cours de ce liquide se trouve augmentée par la nécessité où se trouve une masse plus considérable de passer par l'ouverture du canal cholédoque ; il est rare que la vésicule biliaire se vide en totalité. ”

“ On comprend que pour ce diagnostic les symptômes qui dépendent de la rétention biliaire elle-même n'ont que peu de valeur, des causes très différentes pouvant déterminer un même degré de rétention biliaire ; la teinte ictérique très-foncée des téguments et la décoloration des fèces annonçant une interruption complète du cours de la bile ont cependant une certaine valeur au point de vue du diagnostic pathogénique ; nous verrons qu'un certain nombre de maladies ne s'accompagnent jamais que d'un ictère léger. ”