Anatole Chauffard

“ Je vous signale tout de suite une cause d'erreur, c'est que l'âge clinique n'est pas l'âge pathogénique, c'est-à-dire que quand un malade réalise sa première colique hépatique, il a commencé sa lithiase longtemps avant et à une époque dont nous ne pouvons préciser la date. Ce qui le prouve bien, c'est que nous voyons fréquemment un malade sans antécédents apparents de lithiase biliaire être pris de cholécystite aiguë et parfois suppurée ; on l'opère et on trouve un calcul ancien qui existait dans sa vésicule depuis un temps vraisemblablement très long. ”

“ Pour le grand public, pour nos clients, pour beaucoup de médecins, la colique hépatique reste liée à la migration calculeuse; le calcul biliaire se déplace, s'engage plus ou moins, s'élimine ou retombe dans la vésicule, et c'est cet effort expulsif qui provoque et caractérise la colique hépatique; d'où l'attente des cholélithes dans les matières fécales, et la déception qui suit souvent l'insuccès de cette recherche. Voilà l'opinion classique et la théorie instinctive à laquelle se rallient toujours les malades. ”

“ Depuis les simples accès fébriles éphémères de la colique hépatique, jusqu'aux grands accès fébriles irréguliers, et aux états fébriles tendant à la continuité, toutes les formes de la réaction thermique peuvent s'observer, et elles ne sont l'apanage exclusif d'aucun type spécial de cholélithiase. Qu'il s'agisse de calculs de la vésicule, du carrefour ou du cystique, des hépatiques, du cholédoque, la fièvre décèle l'infection biliaire et conserve l'ensemble des mêmes caractères. ”

“ Mais cependant quel est le médecin qui voudrait considérer comme comparables en gravité présente et future une première colique hépatique et une première crise appendiculaire? Mettons donc chaque chose à son plan, et n'oublions pas que la lithiase biliaire, une de nos maladies les plus communes, ne comporte dans la grande majorité des cas qu'un pronostic bénin, et que si un jour elle s'aggrave et nécessite le recours chirurgical, c'est affaire à nous de ne pas nous laisser surprendre par les événements. ”

“ Quel contraste entre la fièvre typhoïde de Louis, de Grisolle, et nos typhiques soumis à la médication balnéaire ! entre la diphtérie de Bretonneau et de Trousseau, et celle que nous a faite la sérothérapie de Roux et de Yersin! Ce sont, sans doute, les mêmes maladies en nosologie, mais combien transformées dans leurs allures cliniques et leur pronostic ! L'espèce n'a pas changé, mais dans les limites de l'espèce la mutation est profonde; la variation clinique possible corrige ainsi ce qu'aurait de profondément décourageant la stabilité nosologique. ”

“ Je ne reviens pas sur cette question de l'élimination intestinale des calculs biliaires, et je me borne à rappeler que, à part les gros calculs solitaires qui peuvent émigrer par fistule vésiculo-intestinale, les calculs que l'on rencontre dans les fèces sont, dans l'immense majorité des cas, des calculs à facettes, que ceux-ci sont toujours nombreux, et que leur expulsion est rarement totale ; la crise est beaucoup moins libératrice qu'elle ne le paraît, et, à la provoquer, on n'obtient souvent qu'un bénéfice douteux ou très aléatoire. ”

“ La question du régime alimentaire est capitale pour le traitement de nos cholélithiasiques, elle est de celles que nous ne devons jamais négliger.
Nos. prescriptions diététiques se proposent un triple but, et nous devons demander au régime : d'être bien toléré, de ne provoquer aucun trouble digestif; — de ne pas aggraver et d'atténuer, dans les limites du possible, les conditions chimiques productrices de la maladie; — de prévenir les fermentations intestinales toxigènes et l'infection biliaire. ”

“ D'autre part, sachons et disons que la chirurgie peut guérir le malade, mais qu'elle ne guérit pas la maladie; elle supprime la cause anatomique des accidents, calculs, cholécyste, cholécystite aiguë ou chronique, mais le malade opéré n'en reste pas moins un sujet à nutrition troublée, qui a déjà concrète dans ses voies biliaires cholestérine ou pigments et qui, par la suite, peut recommencer même processus. ”

“ Dans d'autres cas, c'est plutôt du côté de l'intestin que se localisent les troubles digestifs connexes de la lithiase. Ainsi j'ai eu un malade atteint depuis des années de constipation intense et rebelle à tout traitement, et chez qui l'ablation de la vésicule, rendue nécessaire par une crise grave de cholécystite calculeuse, régularisa définitivement le fonctionnement de l'intestin.
Par une réaction inverse, et très fréquente, les lithiasiques peuvent présenter ce trouble fonctionnel particulier que M. Linossier (1) a fait connaître sous le nom de diarrhée prandiale des biliaires. ”

“ L'accès fébrile qui survient au cours d'une colique hépatique, pour si éphémère qu'il puisse être, n'en décèle pas moins l'infection biliaire, et fait transition avec les cas plus complètement caractérisés de cholécystite calculeuse aiguë ou subaiguë.
Les signes révélateurs de la cholécystite sont d'abord la tuméfaction douloureuse de la vésicule qui reste en état d'éréthisme inflammatoire, d'hypertension durable. La douleur n'est plus simplement paroxystique et à forme de crampe ou de colique, elle est continue, profonde, exacerbée par la moindre pression ou par les inspirations profondes. ”

“ Pour nécessaires qu'elles soient, ces indications générales d'ordre diététique et hygiénique sont loin d'épuiser notre part et nos moyens d'action dans le traitement de la lithiase biliaire. Celui-ci reste trop souvent incomplet et insuffisant, et je dirais presque que la cholélithiase est, en tant que maladie, une de celles que l'on soigne le moins ; un peu de régime, les cures hydro-minérales, et c'est tout. On se contente de soigner la crise de colique hépatique, on fait peu de chose pour la prévenir. ”

“ C'est aller contre l'évidence des faits que de contester le rôle pathogène de la migration calculeuse. L'élimination fécale des cholélithes après les crises reste constatable dans certains cas, nous verrons lesquels, et d'autre part les interventions chirurgicales ou les autopsies ont permis plus d'une fois de saisir sur le fait le déterminisme des accidents, de surprendre les calculs en voie d'élimination pendant la colique hépatique, et en dehors de toutes lésions appréciables de cholécystite ou de péritonite sous-hépatique. ”

“ Or, toute fistule biliaire, chez l'homme comme chez l'animal, supprime en fait le stade vésiculaire de la sécrétion, et empêche la bile de subir dans la vésicule, les conditions de concentration qui la modifient certainement dans sa composition chimique. C'est donc le passage de la cholestérine du sang à la bile qu'il nous est malaisé de saisir sur le vif. ”

“ Si les accidents de migration intestinale sont sur le moment même de la plus extrême gravité, il n'en est que plus curieux de voir combien, une fois le drame terminé, tout rentre promptement dans l'ordre. Pas d'accidents d'infection biliaire secondaire, et guérison rapide le plus souvent, sans incidents, et avec une bénignité du pronostic ultérieur que l'on n'oserait vraiment pas espérer si l'on n'en était averti. ”

“ Enfin le degré de l'amaigrissement, la pancréatite décelée par le chimisme fécal et constatée opératoirement, la longue durée de l'ictère, l'absence de fièvre, le taux très élevé de la cholestérinémie, achèvent de rendre ce cas particulièrement instructif. Mieux que tout autre il nous montre la nécessité d'un examen complet pour les malades de ce genre, et l'intérêt capital qu'il y a à établir le diagnostic topo graphique de leurs lésions. ”

“ Rien de pareil dans le cancer de la vésicule lithiasique; la continuité des douleurs et des troubles digestifs a pour conséquence une progression ininterrompue des accidents; les malades ne cessent de maigrir, à moins que leur perte réelle de poids ne soit masquée par l'ascite ou par les oedèmes, ils s'affaiblissent de plus en plus, et aucune médication ne peut amener une amélioration, même passagère. ”

“ Les recherches plus récentes de P. Cartier (1) ont également démontré que le salicylate de soude est un agent de sécrétion biliaire de premier ordre. Qu'on l'emploie par voie intraveineuse, digestive, ou sous-cutanée, il augmente la sécrétion biliaire, non seulement au point de vue de sa dilution et de sa quantité totale, mais aussi en tant qu'élimination d'extrait sec, de sels biliaires et de graisses. L'action médicamenteuse est rapide, débute une demiheure après l'ingestion et atteint son maximum d'effet dans les deux heures : d'où l'indication des doses fractionnées et répétées. ”

“ Au cours de toutes les formes de la cholélithiase, si nombreuses et si variées, bénignes ou graves, médicales ou à opérer, nous pouvons beaucoup pour le soulagement ou la guérison de nos malades, mais à condition de n'avoir aucun parti pris, de ne nous inspirer que de l'étude minutieuse des cas particuliers, de mettre en oeuvre tous nos éléments cliniques d'information, thermomètre, balance, analyses chimiques, écran radiologique, hématologie, pour ensuite faire la synthèse du tout, et demander au jugement médical nos raisons définitives de décision et d'action. ”

“ Un malade a été opéré avec plein succès, il se croit guéri, et voilà que quelques mois après l'intervention il recommence à souffrir, est repris de crises très analogues à celles dont il se croyait délivré. Quelle déception, surtout si on est conduit à lui proposer une nouvelle opération! Je pourrais vous citer telle de mes malades qui, en peu d'années, a été opérée trois fois; d'abord ablation d'une vésicule calculeuse, puis libération d'adhérences péribiliaires, et enfin ablation d'un nouveau calcul reformé. ”

“ Nous allons voir que ce fond en apparence immuable des espèces morbides est, en réalité, dans un perpétuel changement ; car en pathologie, pas plus que dans aucun autre domaine des phénomènes, l'immobilité n'est possible. Maladies qui naissent ou paraissent nouvelles, maladies qui semblent revenir du fond du passé par une sorte de reviviscence, maladies qui se modifient dans leur forme ou leur évolution, maladies qui s'éteignent et arrivent à ne plus représenter qu'un souvenir historique, voilà tout autant de variations dont je voudrais, bien rapidement, vous démontrer la réalité. ”

“ Le diagnostic de lithiase biliaire n'est qu'un diagnostic général, et qui demande à être précisé et complété, au point de vue de la nature et du siège des cholélithes.
Dès qu'un malade se sait lithiasique, la question qui le préoccupe le plus est celle du nombre et du volume des calculs, et il est rare qu'il ne la pose avec insistance. ”

“ Nous trouverions là une explication à peu près complète de la pathogénie de la cholélithiase : hypogénèse des sels biliaires, c'est-à-dire du principal agent de solubilisation de la cholestérine dans la bile, rétention cholestérinique dans le sérum, hypercholestérinie biliaire et tendance à la précipitation de cet excès de cholestérine, insuffisamment maintenu en dissolution dans la cavité vésiculaire, tels seraient les temps successifs du processus lithogène. ”

“ Toutes ces localisations douloureuses de la colique hépatique devront être cherchées prudemment, avec douceur, par des pressions progressives, localisées, faites sans brutalité.
Leur recherche devra toujours être complétée par un examen méthodique de tout l'abdomen : exploration de l'appendice, des régions rénales, du côlon, des annexes utérins chez la femme; un ventre doit toujours être exploré dans son ensemble, c'est le seul moyen d'éviter bien des erreurs de diagnostic, et de reconnaître des associations lésionnelles que la clinique montre fréquentes. ”

“ Si l'on examine au microscope polarisant de la bile provenant d'un chien ou d'un opéré à fistule biliaire, on trouve dans la bile provenant de la vésicule ou des canaux biliaires des gouttelettes bi-réfringentes et qui présentent les réactions histo-chimiques des éthers de la cholestérine, parfois aussi de la cholestérine à l'état libre ou même en tablettes cristallines. C'est cette même cholestérine que nous retrouverons comme un des principaux éléments constituants des calculs biliaires à l'état cristallin ou en masses amorphes. ”