Pancréatite

“ Enfin il faut faire place aux lésions associées du pancréas, la pancréalite étant assez souvent associée à la lithiase biliaire, comme nous l'avons mis en relief en 1903 avec M. Gilbert, en étudiant la diathèse d'auto-infection et comme l'ont montré toute une série de travaux récents et notamment une étude d'ensemble de MM. Quénu et Duval. Mais ce n'est pas ici que je puis insister sur les caractères anatomiques de cette pancréatite chronique et sur les explications qu'on peut donner de sa production. ”

“ Elle comprend 72 cas de diabète pancréatique dont 12 étaient d'origine calculeuse, soit plus de 16 p. 100. Cette proportion ne correspond nullement à ce que j'ai vu moi-même, et il faut, je crois, admettre que les observations de pancréatite calculeuse, précisément parce qu'elles sont rares, ont été publiées avec une prédilection spéciale 4.
PANCRÉATITE CONSÉCUTIVE A LA COMPRESSION DU CANAL DE WIRSUNG A SON EMBOUCHURE DANS LE DUODÉNUM
Une autre cause de pancréatite chronique est l'obstruction du
1. PAUL LAZARUS. (Beitrag zur Path. u. Therap. der Pankrcaserkrank. Berlin, 1904, p. 169) . ”

“ Quand il s'agit d'une pancréatite aiguë, les malades atteints de fièvre sont ordinairement, pour ne pas dire toujours, privés de nourriture ; mais, dans les cas de pancréatite chronique, l'alimentation suit son cours; les malades peuvent se nourrir: alors on aperçoit nettement ce phénomène ”

“ D'autres lésions pancréatiques se propagent de même par la veine porte (porta malorum) , du pancréas au foie. Il en est notamment ainsi dans certains cas de pancréatite suppurée ou gangreneuse, avec petits abcès métastatiques au niveau du foie. Nous avons observé, de même, différents cas de tuberculose hépato-pancréatique propagée du pancréas au foie par la veine porte.
b. La propagation des lésions du foie au pancréas ne se fait guère que par voie lymphatique (et encore par contiguïté des ganglions juxta-pancréatiques avec le tissu glandulaire) ”

“ Dans les pancréatites aiguës, le processus est généralement trop brutal pour que l'opothérapie ait la possibilité d'intervenir efficacement ; cependant CARNOT a rapporté un cas de pancréatite catarrhale avec selles décolorées et graisseuses, fibres musculaires et noyaux cellulaires non digérés, dans lequel l'extrait pancréatique a amené une amélioration considérable de l'utilisation des aliments. Dans les pancréatites chroniques par sclérose, où la dyspepsie pancréatique tient la première place, l'opothérapie ”

“ S'agit-il, par exemple, de cbolécyste, de cirrhose calculeuse, ou de cirrhose biliaire avec pancréatite, le syndrome biliaire est assez fruste, le syndrome pancréatique plus fruste encore : l'ictère manque ou est peu marqué, incomplet ou intermittent; le foie, par contre, est gros, dur, déformé, parfois douloureux; la rate est volumineuse ; en même temps, existent des troubles digestifs, variables d'ailleurs, avec mauvaise utilisation des graisses ou des fibres musculaires ; parfois de la glycosurie ou un amaigrissement rapide décèlent l'atteinte concomitante du pancréas. ”

“ Traitement. — Si le traitement à mettre en pratique contre la congestion sanguine doit être antiphlogistique, à plus forte raison devons-nous recommander les mêmes moyens dans la pancréatite. Les sangsues seront plus ou moins réitérées suivant l'intensité des symptômes, et la saignée même pourrait devenir nécessaire, car il est de la plus grande importance de prévenir la formation du pus et
454 DE LA PANCRÉATITE ET DE SES SUITES.
les accidents qui peuvent en être la conséquence. Des bains seront administrés, des topiques émollients seront placés sur l'épigastre et même au dos. ”

“ Habituellement, la mort survient lentement, dans le délire ou dans le coma.
PANCRÉATITES CONJONCTIVES. 823
Sémiologie. — Le diagnostic des suppurations pancréatiques ne repose sur aucun signe pathognomonique, mais bien sur un ensemble de symptômes qui le rendent, plus ou moins certain. Ces symptômes sont, avec la fièvre, la douleur épigastrique, le dégoût des aliments, les vomissements, l'état des selles, la glycosurie, si la destruction du pancréas est étendue, et, dans quelques cas enfin, le palper de la glande. ”

“ Quant aux pancréatites ourlicnnes, bien étudiées par SIMONIN (Bulletin de la Société médicale des hôpitaux de Paris. 1904) , par LEMOINE (Id., 1905) et par EDGECOMRE (Practitioner, 1908, fév.) elles ne paraissent pas non plus amener à leur suite un diabète.
2. Voir GILBERT et LEREROULLET. (Revue de Méd., 1896, p. 849) .
3. Sur la pancréatite syphilitique avec diabète, voir HANSEMANN (loc. cit.) , 2 cas. — STEINHAUS. Femme de quarante-sept ans, très amaigrie ; polyurique (180 grammes de sucre et 40 grammes d'urée par jour) , acétonurique. ”

“ III. Le diagnostic avec bappendicite est facile en géné-ral, car la douleur a un siège nettement différent, sus ou para-ombilicale pour la pancréatite ourlienne, dans la fosse iliaque pour l’appendicite.
D autre part, pour si aigu que soit le début d’une appen-/ dicite, pour si rapide que soit l’apparition des symptômes, l’appendicite ne débute jamais, semble-t-il, par la douleur atroce qui caractérise la pancréatite aiguë. ”

“ Le premier symptôme est la douleur,. que le malade eompare à une torsion, à un déchirement. Lorsqu’elle est très vive, les malades poussent des cris, le facies exprime l’anxiété ét la souf-france. II y a des vomissements, une sensibilité abdomi-nale très accusée. C’est donc le tableau du début de la pancréatite. / L ^ ;
Mais jamais, dans la pancréatite ourlienne, on ne cons-tate un arrêt complet des matières et surtout des gaz; rapidement même survient la diarrhée, comme nous l’avons déjà vu.. ”

“ La seconde analyse confirme cette interprétation,puisque tout ictère ayant disparu, alors que les urines et les fèces ont repris leur coloration normale et que le malade a récupéré 7 kilos de poids, le défaut d'assimilation des graisses reste encore notable. Ce n'est à coup sûr plus la sécrétion biliaire, pleinement rétablie, qui est en cause, c'est le pancréas seul que nous sommes en droit d'incriminer. Cet homme est guéri de son occlusion cholédocienne, il ne l'est pas encore de sa pancréatite. ”

“ A l'état normal, lorsque le pancréas occupe sa situation habituelle dans l'abdomen, le sang qui en revient est versé dans la veine porte et amené ainsi directement au foie. Cet organe se trouve donc bien placé pour être impressionné par la sécrétion interne du pancréas. Mais on sait que le diabète ne prend pas naissance lorsque le pancréas a été enlevé à sa situation normale et greffé sous la peau de l'abdomen par un véritable marcotage (Hédon, Thiroloix, etc.) . Force est donc de reconnaître qu'il est suffisant que la sécrétion interne du pancréas soit versée dans la circulation générale. ”

“ Nous ne dépassons jamais ce délai, car, ou le canal de Wirsung se rétablit, et la glande reprend sa consistance normale, ou la sclérose fait des progrès, et des adhérences intimes des parties voisines, vaisseaux, etc., se produisent. — Le pancréas, diminué de volume, peu vasculaire, friable, se laisse facilement détacher de l'intestin ; il n'a contracté des adhérences solides qu'au niveau de la partie sectionnée, avec le foie, l'épiploon et les intestins. On rompt facilement ces adhérences ; il n'y a pas à s'inquiéter de l'hémorrhagie capillaire qui s'ensuit. ”

“ Le pancréas haché dans l’eau donne une liqueur à peu près équivalente à la sécrétion pancréatique. Le principe de cette équivalence a été posé par Eberle, en 1842. Il a été vérifié successivement pour toutes les glandes véritablement digestives. Il ne s’applique pas aux autres glandes. La macération du foie ne fournit point débile : la macération du rein ne fournit point d’urine.
Tout ce que l’on savait, jusqu’en 1900, sur les propriétés digestives du suc pancréatique, on l’avait appris de cette manière au moyen du suc de macération. ”

“ Le sang veineux se rend dans la veine porte et traverse le foie avant d'arriver au coeur et aux poumons, fait capital qui explique cette fonction du pancréas qui produit un ferment auxiliaire de la cellule hépatique dans ses fonctions.
Les nerfs proviennent du plexus solaire et entourent les acini de riches plexus. Les lymphatiques sont nombreux et fournissent les ganglions qui entourent le pancréas.
Avant de passer à l'étude de la physiologie de cette glande, nous croyons utile de dire quelques mots du
mode d'exploration de cet organe. ”

“ Chien adulte, gris roux, pesant 15 kil., subit le 14 juin 1891 la ligature des canaux pancréatiques. Santé excellente; réunion de la plaie abdominale par première intention. Augmentation de poids.
Le 20 juin, deuxième opération. Ablation totale. Poids 16 kil. 500. Le pancréas est peu sclérosé. Les anses intestinales ont contracté entre elles et avec le foie des adhérences solides. On attaque le pancréas par sa partie splénique. La rate ayant été tirée hors de l'abdomen, on aperçoit l'extrémité pancréatique que l'on isole par simple traction jusqu'au niveau de la tête. ”

“ Le diagnostic des contusions et des ruptures du pancréas offre de réelles difficultés en l'absence de toute tumeur sanguine ou kystique, car la douleur, signe important, est aussi bien l'effet de la contusion de l'estomac ou des organes voisins que du pancréas lui-même. Les vomissements sont loin d'être caractéristiques, et l'écoulement du suc pancréatique est un phénomène des plus rares, qui ne peut guère servir au diagnostic. ”

“ Les faits expérimentaux poursuivis par Lépine, Gley, Hédon, montrèrent que ce n'est pas, dans ces cas de lésion ou d'extirpation du pancréas, l'absence du suc pancréatique dans l'intestin qui entraîne la glycosurie; car la ligature des canaux excréteurs n'amène pas ce résultat; ce diabète n'est pas dû non plus à une lésion contingente, telle que l'oblitération des vaisseaux,, la section ou l'irritation des nerfs, car, malgré toutes ces lésions, le diabète ne survient pas, si l'extirpation du pancréas n'est pas totale. ”

“ Tout ce que l'on sait, à. cet égard, c'est que la diminution de la sécrétion externe du pancréas, conséquence, de cette hypérémie, est la cause de troubles digestifs qui viennent s'ajouter à ceux que déterminent simultanément la congestion passive du foie, de la rate, de l'estomac et du duodénum. Cette affection, néanmoins, ne va jamais jusqu'à produire des phénomènes d'insuffisance pancréatique, et partant n'est pas grave par elle-même. La mort, commune dans ces conditions, est ainsi presque toujours la conséquence des altérations organiques qui ont précédé la stase pancréatique. ”

“ Le pancréas est destiné à maintenir en place et à protéger contre toute lésion les vaisseaux des organes alimentaires situés dans l’abdomen.
Commençons notre examen par cette question : Valait-il mieux que la nature, créant un grand nombre de veines, les conduisît d’un grand nombre de points du foie vers chacune des parties sous-jacentes, ou bien que, choisissant dans le viscère un point unique convenable, elle en fît dériver une grande veine pour en tirer ensuite les autres veines, comme des branches d’un tronc ? ”

“ On donne ce nom au liquide sécrété par le pancréas, et qui, à l'état normal, est incolore, limpide, visqueux et gluant, coulant lentement sous forme de grosses gouttes perlées ou sirupeuses, et devenant mousseux par l'agitation, sans odeur spéciale, d'un goût un peu salé comme le sérum du sang ; il est constamment alcalin. Il se coagule en masse par la chaleur, ou mieux c'est la pancréatine (à laquelle il doit ses propriétés essentielles) qui se coagule ainsi. ”

“ Les caprices de l'écoulement du suc pancréatique observés par le procédé de la fistule, même dans les conditions les plus identiques, ne permettent de rien affirmer, de rien conclure. Mais lorsque le procédé de l'infusion est employé, des conditions diverses font si constamment changer le ferment pancréatique,
des conditions semblables le trouvent si constant, que, par son moyen, la recherche des variations de la sécrétion pancréatique, en ce qu'elle a de plus essentiel, le ferment est, au contraire, extrêmement facile. ”

“ Le foie et le pancréas ont ensemble d'étroites connexions. Les altérations de l'un réagissent souvent sur l'autre et à partir d'un certain âge les deux organes sont altérés. D'après notre expérience, les extraits pancréatiques se montrent actifs dans les deux cas, en particulier dans la lithiase biliaire où le pancréas est souvent atteint et où peut survenir un amaigrissement considérable. Dans un cas que nous avons observé récemment, cet amaigrissement fut de 25 kilogs en une année. L'administration des tablettes provoque une excitation de l'appétit. ”

“ Comment peut-on, en présence d'une pareille scène clinique, reconnaître des crises de coliques pancréatiques? En quoi diffèrent-elles des coliques hépatiques ou de simples crampes d'estomac?
Il est vrai que, rarement pourtant, le diagnostic s'impose comme clans le cas de l'observation II, qu'il nous semble utile de rapporter; la malade elle-même, à qui l'on demande de préciser le siège de la douleur, trace au doigt, au-dessus de l'ombilic, une ligne qui représente la position du pancréas. ”

“ Au niveau du corps et de la queue de l'organe, les travées conjonctives interacineuses normales ont subi un épaississement considérable. Les acini pancréatiques sont comprimés dans cette trame et diminués de volume. Leurs cellules se colorent mal, beaucoup ont subi la dégénérescence graisseuse totale (le pancréas a été recueilli vingt-quatre heures après la mort) .
Observation V 1.
Vaste épithéliome de la tête du pancréas. — Compression des voies biliaires. — Ictère chronique. — Glycosurie temporaire (sept mois de durée) . —Mort survenue vingt-trois mois après le début de la maladie. ”