Cirrhose

“ Tantôt, au contraire, la cirrhose est manifestement chronique : c'est d'une façon progressive que le syndrome cirrhotique s'est constitué, et il n'y a pas de cause de mort prochaine, ou, s'il en existe quelqu'une, elle relève d'un incident non fatalement mortel, de l'abondance de l'ascite, par exemple, ou d'une pleurésie, qui gênent mécaniquement le fonctionnement des autres organes, et une ponction faite à temps conjurera le danger. ”

“ En effet, la limite entre le parenchyme et le tractus fibreux est toujours nette, heurtée ; on ne voit pas, dans la cirrhose vulgaire, contrairement à ce qu'écrivent certains auteurs qui ont confondu toutes les formes de cirrhose dans une même description, le tissu conjonctif pénétrer dans l'intervalle des colonnes de cellules ou des cellules elles-mêmes à la périphérie du lobule et les isoler les unes des autres. Tels sont les caractères les plus accentués dans ce type dont la cirrhose hypertrophique va nous donner le contre-pied. ”

“ Déjà, à l'état normal, la vis a tergo est faible dans la veine porte; mais dans la cirrhose, les causes de la stase sanguine se trouvent singulièrement multipliées. Ces causes sont les suivantes, d'après MM. Cornil et Ranvier : 1° le défaut de contractilité et d'élasticité des parois veineuses du système porte comprises dans le tissu cirrhose; 2° l'oblitération d'un certain nombre de capillaires de l'îlot par l'extension de la cirrhose au tissu cellulo-vasculaire des lobules ; 3° l'oblitération des veines sus-hépatiques ”

“ Que la cirrhose soit d'origine toxique (alcool, plomb) ou infectieuse, la suppression de l'alcool, sous toutes ses formes, est le prélude de tout traitement; rappelons que les divers vins toniques, comme le vin de quinquina, sont compris dans la proscription.
Le régime alimentaire tient le premier rang dans le traitement de la cirrhose comme dans celui du mal de Bright; à vrai dire, il constitue, à lui seul, tout le traitement.
Les médications que nous énumérons, après le régime lacté, ne sont qu'accessoires ; employées seules, elles n'auraient aucune efficacité. ”

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intestinaux éminemment aptes à retentir sur le foie par le processus de l'intoxication ou de l'infection. Ces lésions se trouvent au maximum dans les faits qui se sont terminés par le syndrome de l'ictère grave secondaire.
Adénome. — La cirrhose se complique parfois de productions spéciales désignées sous le nom d'adénomes. L'étude en a été faite par Fors ter, Griesinger, Rindfleisch, Eberth, Lancereaux, et plus récemment par Kelsch et Kiener, Sabourin, Brissaud, Hanot et Gilbert. ”

“ L'obstruction calculeuse prolongée du canal hépatique ou du cholédoque donne naissance à une cirrhose spéciale, dont, à part l'ictère, la sémiologie est très réduite. D'abord notablement hypertrophié, le foie est régulier et ferme. L'hypertrophie, tantôt augmente, tantôt fait place à l'atrophie, qui reste toujours modérée; il n'y a pas d'ascite; à une phase avancée, peuvent éclater des accidents d'insuffisance hépatique. La cirrhose dérive directement de l'angiocholite. ”

“ Tout dernièrement M. Hutinel, dans la France médicale (1) , a décrit, notamment chez les tuberculeux, une forme de cirrhose, dite cirrhose hypertrophique graisseuse, caractérisée à la fois par la prolifération conjonctive de la cirrhose et une dégénérescence graisseuse rapide des cellules du foie. M. Sabourin, dans un travail publié dans les Archives de physiologie (2) , étudie de son côté la cirrhose hypertrophique graisseuse; cette forme de sclérose, avec stéatose parenchymateuse rapide et presque généralisée, s'observerait dans bon nombre de cas de cirrhose alcoolique. ”

“ C'est que Becquerel avait confondu la cirrhose avec le foie muscade ou cardiaque. Aujourd'hui que la distinction est faite, cette complication n'existe plus. Bamberger, sur plus de cent cas de maladies du coeur, n'a rencontré que deux cas de cirrhose. Sur 30 cas de cirrhose rassemblés par le même auteur, le coeur était normal, sauf dans les deux cas ci-dessus. Nous allons voir cependant une combinaison dans laquelle l'hypertrophie du coeur et la cirrhose pourraient coïncider.
La maladie de Bright, dans sa forme atrophique, est quelquefois sous la dépendance de l'alcoolisme. ”

“ Au pourtour des nodosités cancéreuses il existe un certain degré de cirrhose diffuse. Cette cirrhose a pour centre d'irradiation les espaces-portes ; elle pénètre dans les lobules en suivant les capillaires et amène l'atrophie et la disparition d'un grand nombre de cellules hépatiques. Par places, au sein du tissu conjonctif hyperplasié, se sont développés des réseaux de pseudo-canalicules biliaires. ”

“ CIRCULATIONS COLLATÉRALES. — Les troubles de la circulation hépatique retentissent facilement sur la rate qui sert de réservoir au sang passant par la veine porte. Aussi la rate se développe-t-elle au cours de la cirrhose atrophique ; la circulation y devient souvent assez intense pour que l'auscultation y fasse percevoir un souffle.
On peut se demander cependant si la splénomégalie des cirrhotiques relève nécessairement d'un trouble circulatoire. Dans l'asystolie, alors même que le foie est gorgé de sang, le volume de la rate reste normal. ”

“ Ce qui est guéri, ce n'est pas la lésion, c'est le syndrome cirrhotique. « Le cirrhotique dont l'ascite a disparu, dit M. Gilbert 1, n'est pas plus guéri que le cardiaque dont l'asystolie a été conjurée. » Ce cirrhotique soi-disant guéri se trouve dans la situation des malades qui succombent à une affection quelconque et chez qui l'on découvre une cirrhose latente. Il ne s'agit donc ici que de
I. GILBERT. Curabilité et traitement des cirrhoses alcooliques. Gazette hebdomad., 1890.
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« l'établissement d'un modus vivendi assez précaire » ”

“ On les rencontre quelquefois (les cirrhoses) chez des personnes tempérantes, de telle façon qu'il est nécessaire qu'il y ait d'autres causes que les boissons spiritueuses. Il peut y avoir d'autres substances parmi l'immense variété des matières introduites dans l'estomac, ou parmi les produits des digestions défectueuses, qui, absorbées dans le sang porte, causent, comme l'alcool, l'inflammation adhésive (la cirrhose) du foie. Ce que sont ces substances est encore à présent matière à discussion. ”

“ J'ai vu sur la nature les altérations qu'il a décrites comme représentant les trois périodes de la même maladie; mais jusqu'à présent au moins il ne m'est pas démontré que les trois ordres de faits appartiennent à la même lésion. La cirrhose du foie est essentiellement l'atrophie granuleuse : ses degrés ne sont autre chose que les degrés de l'atrophie. ”

“ CIRRHOSES ALCOOLIQUES DU FOIE. 151
Maïs, on ne saurait trop le répéter, il serait téméraire de prétendre, à l'aide de cette division, classer chaque cas donné sans appel. Une cirrhose à évolution chronique peut, sous l'influence d'une infection intercurrente, devenir une cirrhose à marche aiguë, et d'autre part, si jusqu'ici aucune observation probante ne permet, à notre connaissance, d'affirmer que la forme atrophique peut succéder à la forme hypertrophique, le fait en lui-même n'a rien d'inacceptable a priori ”

“ DE LA CIRRHOSE OU ATROPHIE CHRONIQUE DU FOIE. 203
ment s'accroît, les troubles digestifs augmentent; la circulation et la respiration sont plus gênées. S'il n'y a pas d'ictère, on remarque la feinte terreuse de la peau. Enfin, avec les progrès de l'ascile, on voit les extrémités inférieures s'infiltrer de sérosité, tandis que les membres supérieurs, le visage, le cou et la poitrine offrent une émaciation extrême. La durée de la cirrhose n'a rien de fixe : elle varie depuis quelques mois jusqu'à plusieurs années. Sa marche est continue ”

“ Parfois, c'est avant tout symptôme nettement cirrhotique ou même au cours d'une bonne santé apparente, que le sujet est pris d'hématémèse profuse et de mélaena qui amènent rapidement la mort. Le plus souvent, on diagnostique un ulcère de l'estomac, et, à l'autopsie, on constate une cirrhose hépatique au début, sans lésion gastrique pouvant expliquer l'hémorragie.
1. Voir EHRARDT. Th. Paris, 1891. Des hémorragies gastrointestinales profuses dans la cirrhose et dans diverses maladies du foie. ”

“ FOIE. — A un examen général (faible grossissement) , le foie paraît atteint d’un degré avancé de cirrhose ; de plus, il est absolument farci de pigment. Au point de vue topographique, la cirrhose a surtout pour origine les espaces portes qui sont démesurément agrandis, reliés les uns aux autres par des travées conjonctives épaisses et circonscrivant les lobules et les séparant les uns des autres. Toutefois, la sclérose n’est pas exclusivement extra-lobulaire. ”

“ La cirrhose produite est à la fois veineuse et biliaire. Cela se comprend d'autant mieux que la cellule hépatique est elle-même touchée plus profondément par le poison. Comme je l'ai déjà dit, qu'une substance nocive, irritante pour les vaisseaux, arrive au foie en très petite quantité tous les jours, la cellule a tout le temps et toute la force nécessaire pour l'annihiler à mesure qu'elle lui parvient, et l'action nocive reste limitée aux vaisseaux sanguins, peut-être aux capillaires. ”

“ SOMMAIRE.— Importance de l'examen des coupes durcies du foie cirrhotiqué, fait à l'aide de faibles grossissements. — Examen pratiqué avec de forts grossissements. — Cirrhose annulaire. — Cirrhose monolobulaire. — Lésions des vaisseaux et du tissu conjonctif qui les entoure. — Effets de la ligature des vaisseaux portes. — Phlébite et périphlébite portes : elles affectent les vaisseaux prélobulaires. — Tendance du système artériel hépatique à se substituer au système veineux intra-hépatique. — État des voies biliaires dans la cirrhose vulgaire. Symptômes de la cirrhose vulgaire. ”

“ Ces symptômes qui, je vous l'ai dit, existent aussi dans la cirrhose commune, ont alors exactement les mêmes causes, et cette similitude dans tes troubles fonctionnels fait prévoir une grande analogie dans le processus anatomique; sachez-le bien, c'est plus que de l'analogie, c'est une identité parfaite ; c'est, ici comme, là, une prolifération conjonctive marchant par poussées paroxystiques, c'est, ici comme là, pour tout dire en un mot, une hépatite interstitielle. ”

“ La cirrhose est une affection organique, caractérisée par une dégénérescence particulière du FOIE, qui consiste dans l'infiltration d'une matière albumino-libreuse, l'atrophie de la substance et des vaisseaux propres de la glande. ”

“ Vous avez vu Laennec admettre que la cirrhose est une production hétéromorphe. Kiernan, le premier, en 1836, a montré que l'apparence granuleuse résulte de ce que les lobules hépatiques, dont la texture est plus ou moins modifiée, sont enserrés dans une gangue conjonctive hypertrophiée. Les travaux de Carswell (Atlas, 1838) et de Halleman (Berlin, 1839) , puis, en France, ceux de M. Gubler doivent être ensuite comptés parmi ceux qui ouvrent, pour l'anatomie de la cirrhose, l'ère des observations anatomo-pathologiques délicates. ”

“ La cirrhose est rare chez la femme; ses. commencements, sont obscurs ; elle ne détermine jamais de douleur ; l'abdomen grossit insensiblement, les malades ne s'en aperçoivent que quand leurs vêtements paraissent devenir trop étroits ; il n'y a aucun trouble du côté du tube digestif, mais il se manifeste de l'amaigrissement quand l'ascite est développée. On est alors frappé du contraste qui existe entre le volume de l'abdomen et la maigreur de toutes les parties du corps. Il n'y a pas d'oedème des jambes, ou, s'il s'en développe, ce n'est que consécutivement, et l'on en conçoit la raison. ”

“ Dans le second cas, si l'examen nous a prouvé qu'il y a, soit des lésions pulmonaires chroniques et progressives, soit une cirrhose hépatique, soit une cirrhose rénale en voie d'évolution, nous devons décider que malgré le peu de gravité apparente des accidents présents, l'existence n'en est pas moins fatalement menacée à plus ou moins brève échéance. ”

“ La formation d'éléments conjonctifs embryonnaires, au pourtour des divisions de la veine porte, constituant le désordre initial de la cirrhose du buveur, c'est à ce désordre que doit s'adresser, avant tout, la médication curative. ”

“ Cirrhose hypertrophique alcoolique. — Moins grave est le pronostic de la cirrhose hypertrophique décrite par Hanot et Gilbert en 1890. C'est la plus favorable des différentes lésions que l'alcoolisme chronique détermine dans le foie.
Symptômes. — Cette cirrhose peut rester la tente pendant la vie, et être découverte à l'autopsie chez un sujet mortd'une autre affection ; elle peut être fruste et présenter une symptomalologie ébauchée ; quand elle est achevée, le tableau clinique est analogue, dans ses traits principaux, à celui de la maladie de Laennec. ”

“ Un homme, atteint de cirrhose hépatique assez légère et n'occasionnant aucun trouble de la santé, reçoit un coup de fleuret qui pénètre dans la cavité péritonéale, mais sans atteindre le foie, croyons-nous, ou s'il l'a atteint, en n'y produisant qu'une lésion des plus minimes. ”

“ Nous n'avons point la prétention de contredire aux nombreuses observations sur lesquelles reposent les nouvelles distinctions; il est incontestable qu'un certain nombre de malades se présentent avec de l'ictère, un foie volumineux, et pas ou peu d'épanchement abdominal, et qu'on est parfaitement en droit de conclure à la cirrhose hypertrophique : le type clinique de cette affection a été posé avec la plus grande netteté ”

“ La cirrhose à grosses granulations résulterait de l'usage de l'alcool concentré; la cirrhose à petits grains de l'usage de l'alcool dilué, bières fortes, etc. Le foie lobé serait propre à la syphilis. Rien, jusqu'à ce jour, ne légitime ces raffinements dans le diagnostic anatomique.
L'étude des coupes, faite à l'oeil nu, conduit à reconnaître, dans la profondeur de l'organe, des dispositions qui répondent à celles qu'on voit à l'extérieur. ”

“ Cirrhose modérée, ayant déterminé l'épaississement du tissu conjonctif au niveau des espaces portes, d'où partent parfois de petites travées scléreuses s'enfonçant dans l'intérieur du lobule, mais ne parvenant pas jusqu'au centre. Cette cirrhose n'est pas assez prononcée pour former une coque périlobulaire ininterrompue, ni même enserrer des territoires lobulaires partiels.
Le parenchyme hépatique offre à un haut degré les lésions du foie cardiaque. Chaque espace porte est devenu le centre d'un ilot de cellules hépatiques d'apparence normale. ”