Splénomégalie

“ En résumé, Messieurs, l'état chronique qu'offre notre malade et qui est essentiellement caractérisé par de l'ictère, sans cholurie, avec splénomégalie considérable, cet état, dis-je, est traversé par des poussées aiguës que marquent principalement la surtuméfaction douloureuse de la rate et la recrudescence de l'ictère, qui, d'acholurique, devient cholurique. A ces signes, et à ceux moins importants qui les accompagnent, vous avez pu reconnaître cette modalité particulière des ICTERES ACHOLURIQUES SIMPLES, à laquelle convient l'appellation d'ictère chronique splénomégalique. ”

“ Les anorexies, les boulimies qu'on observe chez certains syphilitiques tiennent-elles à la syphilose splénique ? C'est une vue de l'esprit qui se justifie par certaines données physiologiques qui ne reposent pas encore sur une série de faits bien établis. — En somme la splénomégalie secondaire n'occupe qu'une place nulle ou à peu près insignifiante dans la symptomatologie de la syphilis. ”

“ CARACTÈRES CLINIQUES ET HÉMATOLOGIQUES COMMUNS A CES DIFFÉRENTS SYNDROMES. — Leur étiologie est aussi pauvre que celle des leucémies typiques ; leur pathogénie est indéterminée, leur évolution lente et progressive.
La splénomégalie est constante, mais en général moins considérable que dans la leucémie myéloïde ; elle peut être très atténuée. L'hépatomégalie est modérée.
Le nombre des globules rouges s'abaisse entre 3 et 1 million ; ils présentent de la poïkilocytose et de la polychromatophilie; les globules nucléés sont toujours assez nombreux. ”

“ Laissez-moi vous dire, en terminant, un mot du traitement que l'on a institué dans les cas de splénomégalie analogue aux nôtres. On a surtout vanté les préparations arsenicales et en particulier l'arsénite de soude ou de potasse. L'arsénite de soude, en solution à 1 p. 100, a l'avantage d'être plus facilement injectable.
Je n'ai pas grande confiance dans les cas de guérison obtenus par ce mode de traitement, mais je crois qu'il y a eu des améliorations indéniables.
Dans l'anémie splénique et dans l'épithélioma de la rate, la splénectomie a été faite et a réussi. ”

“ La splénomégalie, que l'on rencontre chez nos malades, pourrait faire penser à l'anémie splénique myéloïde, qui s'accompagne d'une diminution marquée des hématies et de l'hémoglobine, d'une réaction myéloïde intense (globules rouges à noyau et myélocytes) de poïkilocytose et de polychromatophilie. La rate est grosse et le foie souvent hypertrophié. Il n'y a pas d'augmentation de volume des ganglions. ”

“ A cette modification, appréciable cliniquement, des rapports de l'hépatomégalie et de la splénomégalic, il faut joindre les modifications correspondantes touchant les phénomènes habituellement associés à la splénomégalie et que nous venons de passer en revue. Je veux dire le faible développement de l'ictère, des hémorragies, des altérations vasculaires, eu égard au volume du foie. ”

“ « La splénomégalie n’a pas de caraçtère qui lui
soit propre, seules ses var-iations rapides de volume constituent un caractère distinctif. » (Lutenbacher.)
Nous n’avons pas observé cette caractéristique.
II faut éliminer : 1° les splénomégalies sans poly-globulies ; 2° les splénomégalies avec polyglobulies, sans qu’il y ait maladie de Yaquez résultant de stases portales ou spléniques ; 3° la splénomégalie, polyglobulie et lymphadénie (observation publiée par MM. Roque et Cordier) ; mais il s’agissait d’adé-nopatbies tuberculeuses. ”

“ Ces syndromes offrent, comme caractères communs, de la splénomégalie, de l'anémie, une réaction myéloïde du sang (myélocytes et globules rouges nucléés) , sans que le nombre des leucocytes atteigne jamais celui de la leucémie myéloïde. ”

“ Les petits enfants atteints d'anémie pseudo-leucémique présentent, comme symptômes prédominants, un état cachectique s'accompagnant d'une décoloration extraordinaire de la peau et une tumeur splénique qui fait saillie dans l'abdomen et peut descendre jusqu'au bassin.
La splénomégalie se produit lentement, chroniquement ; elle progresse souvent jusqu'à la mort. Dans d'autres cas, la rate diminue dans les derniers temps de la vie. ”

“ La splénomégalie est le phénomène saillant de l'anémie pseudo-leucémique. La rate est toujours considérablement hypertrophiée à la période d'état; elle peut être quatre à cinq fois plus grande qu'à l'état normal. Elle dépasse les fausses côtes, soit, en bas vers la fosse iliaque, soit en dedans, où elle atteint souvent l'ombilic. A la palpalion, on sent une tumeur dure, parfois de consistance pierreuse, à surface lisse et non douloureuse au toucher. ”

“ Il est vrai qu'il y a une autre hypersplénie, la splénomégalie leucémique qui présente un peu les mêmes caractères cliniques ; pour le diagnostic différentiel avec celte dernière, l'examen du sang est la seule ressource véritablement précieuse. Dans le cas de leucémie, on constatera aisément l'augmentation notable des globules blancs, ce qui n'a pas lieu dans la cachexie paludéenne, comme nous l'avons déjà dit à propos de l'anatomie pathologique. ”

“ Sur le cadavre il n'y a pas grand inconvénient à exercer une assez forte traction dans l'extériorisation de la rate. Mais il n'en serait pas de môme sur le vivant. Il ne faut pas oublier en effet que le tissu splénique déjà friable normalement, l'est encore davantage dans les cas où l'on pratique ordinairement la splénectomie : contusions et ruptures de la rate, splénomégalie paludéenne, tumeurs de la rate, etc. Il faut également se souvenir que le calibre des vaisseaux spléniques est ordinairement augmenté parallèlement à l'hypertrophie de la rate. ”

“ La splénomégalie, évidente au palper, est typique. Énorme et mobile, la rate peut descendre jusqu'à l'épine iliaque gauche et, arriver à dépasser à droite l'ombilic; de consistance élastique, rarement molle ou pseudofluctuante, elle est sensible au palper. Il est des cas rares (infection) qui comportent une réduction passagère de la tumeur. En raison de la voussure splénique gauche, le côté,droit du ventre semble creux, à inoins d'hépatomégalie concomitante. Il est assez fréquent, en effet, de voir le foie déborder les fausses côtes de 3 à 4 travers de doigt. ”

“ La rate, chez ce malade atteint de frissons et de sueurs nocturnes, de splénomégalie, qui est constante lors de la septicopyémie accompagnée de fièvre dite hectique, avait douze centimètres sur six (état physiologique huit sur quatre) ; l'ouverture fistuleuse correspondait exactement au milieu de l'espace où le plessimétrisme circonscrivait le foie, ne dépassait pas le rebord costal, ayant des dimensions faibles, et qui, comme cela a lieu dors qu'il y a peu de sang, n'était en rien altéré dans sa forme, et occupait la position qui lui est naturelle. ”

“ La douleur existe aussi dans la splénomégalie, mais le plus souvent le malade n'éprouve que de la gêne, une sensation de tiraillements, de pesanteur, il y a en général des paroxysmes en rapport avec les poussées de péri-splénite et des périodes d’accalmie. ”

“ Splénomégalie ï c’est le principal symptôme. La rate atteint un volume parfois énorme, et c’est sans doute cette forme dë leucémie qui peut donner les plus fortes splénomégalies, dépassant meme celles de la leucémie myéloïde, du paludisme et du kala-azar. Elle est la cause
du gros ventre signalé. ”

“ Rarement congénitale, se montrant le plus souvent chez l'adulte, sans que son étiologie soit encore nettement établie, elle est essentiellement caractérisée cliniquement par une teinte rouge violacée des téguments, qui finissent par devenir cyaniques ; par une splénomégalie d'étendue variable ; enfin, par des paroxysmes douloureux, atteignant surtout les membres, et pouvant s'accompagner d'ecchymoses et d'escarrification. Les globules rouges peuvent monter à 14 millions (la polyglobulie d'ailleurs est variable) . Leurs dimensions et leurs caractères sont normaux. ”

“ MM. Roque et Bret ont rapporté un cas de splénomégalie avec cirrhose du foie (Province médicale, 1896, n° 35) qu’ils ont observé à l’Hôtel-Dieu de Lyon dans la clinique de M. le professeur Bondet et qu’ils ont publié comme contribution à l’histoire des anémies spléniques. Cette curieuse observation rapprochée des cas de splénomégalie de Banti, présente plusieurs points analogues à la cachexie palustre chronique spléno-hépatomégalique : on y trouve les mêmes souffles anémiques, la même oligocythémie, la
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même conservation de la vigueur, la même insouciance, la même durée. ”

“ Cette splénomégalie apparaît souvent d’une façon précoce, bien avant la cÿanose et la polyglobulie. C’est la phase anerythrémique de Roger S. Moriss.
Au point de vue subjectif, elle s’accuse par des douleurs daris f l’hypocondre gauche, des sensations de plénitude : ces douleurs sont augmentées par les mouvements et la respiration.
Elle s’installe progressivement ; on observe parfois de véritables poussées congestives donnant d’un examen à l’autre de grandes oscillations. ”

“ La tuberculose, la syphilis déterminent des augmentations de volume du foie, sans susciter parallèlement celle de la rate, sauf lorsque ces infections provoquent une cirrhose hépatique.
Enfin la splénomég'alie manque d'ordinaire, au cours de l'échinococcose et du cancer du foie.
2° Symptômes hépatiques au cours des maladies de la rate. — La plupart des processus morbides qui lèsent la rate en déterminent l'hypertrophie. La splénomégalie, généralement secondaire, peut être aussi primitive, tout au moins en apparence. Elle s'accompagne d'ordinaire de peu de symptômes. ”

“ Fedeli a consacré un mémoire à l'étude des hémorragies du tube digestif (hématémèses et melaena) .
b. ICTÈRE. — Les malades atteints de splénomégalie chronique ont un teint mat, d'une pâleur jaunâtre, semblable à celui des cholémiques familiaux. D'autres présentent véritablement du subictère chronique, sans qu'on constate de pigments vrais dans les urines ni de décoloration des fèces. Il s'agit d'un ictère acholufique avec urobilinurie d'évolution chronique, avec ou sans poussée subaiguë. L'examen du foie ne montre ni induration, ni augmentation de la glande hépatique. ”

“ Obstruction de la rate, Engorgement, Tuméfaction, Splénomégalie, Hypertrophié de la rate, Hypersplénie, Ague coke, Gâteau de fièvre, Fontaine de la fièvre, Spléno-trophie, Splénosite, Hypersplénatrophie, Morbus lieno-sus, Mal splénique, Placenta, febrilis, Basse (Inde) , Dalack (Bulgarie) . On désigne en Bulgarie l’hypertrophie de l’organe splénique par le mot dalack, qui veut dire simplement rate, à cause uniquement de la sensation de
douleur, de pesanteur et de tiraillement qui se fait sentir dans rtiypocondre gauche. ”

“ La fonction martiale de la rate dans l'élaboration de l'hémoglobine est donc des plus importantes.
Dans les anémies de l'adulte l'hypertrophie splénique restera d'ordinaire .modérée : mais, chez l'enfant, elle deviendra souvent rapidement intense constituant le syndrome de l'anémie infantile avec splénomégalie. ”

“ Le plus souvent, la rate est ramenée à des dimensions assez voisines de la normale, ou rappe-lant l’hypertrophie de l’organe, telle qu’on l’observe dans la fièvre typhoïde. Du reste, une splénomégalie movenne, très appréciable à la palpation, est parfai-tement compatible avec un excellent état général. ”

“ Les habitants des Indes sucent par des ouvertures abdominales la rate sans grand inconvénient pour la santé ; on cite encore l'exemple de ce chien qu’Assolant vit manger sa propre rate qui faisait hernie par la blessure de son ventre.
La splénalgie et la splénomégalie suffiront largement à poser le diagnostic d’impaludisme chronique dans les endroits à malaria.
EXPLORATION DU FOIE
Habituellement la percussion et la palpation permettent d’explorer suffisamment le foie. Il est toujours
hypertrophié, le plus souvent d’un quart de son volume normal ”

“ En réalité, entre les splénomégalies pures, la leucémie et l'anémie pernicieuse, on rencontre, en passant par l'anémie splénique, quantité de formes de transition dont la détermination clinique et pathogénique demeure souvent impossible. ”

“ Or, ils tentent de faire, eux aussi, entre cette « anëmie splénique » et la splénomégalie polyglobu-lique de Vaquez, le même rapprochement que nous avons vu Türck essayer entre cette dernière atfection etla leucémie myélogène.
L’ « anémie splénique », écrivent-ils, n’a pas une évolution fatale. Et, dès lors, elle pourrait peut-être constituer le stade initial de la cyanose avec spléno-mégalie et polyglobulie. ”

“ En présence du malade atteint de pylephlebite avec grands frissons vesperaux, plus rarement d’ascite, de sple-nomégalie, l’ictère et la douleur dans ifypocondre droit suffiront à la différencier de la vraie fièvre intermittente. La splénomégalie demeure sans doute un excellent signe de diagnostic positif mais peut-êtrefaut il accorder plus de va-leur à l’irrégularité des accès fébriles. ”

“ Le retentissement des lésions du foie sur la rate est indéniable, de par le mécanisme presque uniforme de l'hypertension portale. Le retentissement des lésions de la rate sur le foie est beaucoup plus rare et peut-être pas prouvé. En effet, si on supprime les splénomégalies du type Banti, quisont secondaires et d'origine hépatique, on voit que les splénomégalies primitives ne retentissent guère sur le foie. La chose se voit cependant dans certaines néoplasies spléniques (leucémie) et certaines infections chroniques, telles que la tuberculose, la syphilis. ”

“ On est amené à constater cette splénomégalie soit au cours d’un examen méthodique général, soit parce qu’une douleur locale de l’hypochondre gauche amène les doigts sur la rate hypertrophiée (observ. IÏI) . Quelquefois c’est un examen de sang pratiqué par principe au cours d’un
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syndrome d’apparence banale (pleurésie récidivante ; Ta-pie) , qui amène la découverte de la leucémie.
On voit donc quelles sont les grandes difficultés du diagnostic précoce, et combien frëquemment le médecin ne peut intervenir qu’à une période déjà très avancée de la leucémie. ”