Daniel Chevalier

“ Entreprendre le traitement radiothérapique d’une leucémie sans le microscope et l’hématimètre serait un non-sens. Ge serait faire oeuvre le plus souvent inutile et, à coup sûr, dangereuse. Se passer du ther-momètre dans le traitement d’une dothienentérie ne serait pas plus illogique. ”

“ La malade étamt considérée çomme perdue, et les médications employées sans effet, on revient aux rayons X. On essaye de nouveau le traitement, sans oser éspérer un succès que l’on a déjà vainement cherché une première fois. Une installa-tion sommaire de radioscopie est située dans le serviee, près de la chambre de la malade. On l’utilise. Les séanoes ont atteint le chiffre 21, inférieur de 13 au précédent. Cette fois-ci les applica-tions ont porté, il est vrai, exclusivement sur la rate. ”

“ Le plus souvent, la rate est ramenée à des dimensions assez voisines de la normale, ou rappe-lant l’hypertrophie de l’organe, telle qu’on l’observe dans la fièvre typhoïde. Du reste, une splénomégalie movenne, très appréciable à la palpation, est parfai-tement compatible avec un excellent état général. ”

“ L’in-tensité de l’abaissement numérique a semblé en rapport avec le nombre des irradiations subies. II est en effet d’autant plus grand que le radiologue exerce sa profession depuis plus longtemps. L’irradiation chez Tanimal sain donnant une polynucléose passa-gère avec suractivité du tissu myéloïde, Aubertin trouve naturel que des irradiations journalières peu intenses aboutissent à un résultat analogue. Quant à la mononucléose associée à la leucopénie, on peut en conceyoir l’explication dans un épuisement de la
moelle osseuse consécutif à un hyperfonctionnement passager. ”

“ La malade est très fatiguée, très pâle, très amaigrie, sa faiblesse est considérable ; elle a par moment des éblouissements. OEdème des membres inférieurs. Le ventre, très vOlumineux et saillant, est occupé par une énorme tumeur dure qui remplit tout l’hypochondre gauche et toute la fosse iliaque. Les dimensions de cette rate atteignent 18 et 20 cemiti-mètres. Bntre la rate' et la paroi abdominale, on sent par plaoe des anses intestinalès fixées par une réaotion péritonéale ou périsplénique antérieure et qui donnent à la palpation une sensa-tion de gargouillement. ”

“ Une action favorable s’exërce aussi efficacement sur les symptômes qui découlent de l’anémie : les téguments perdent leur teinte blafarde ; les vertiges, le^ crises sudorales, l’aménorrhée, les hémorragies de toutes sortes disparaissent. L’anorexie fait place à un appétit souvent énorme, les digestions s’amélio-rent et la courbe du poids, qui souvent passe par un minimum, dû à la résorption des çedèmes et à la régression de la rate, ne tarde pas à suivre une mar-che progressivement ascendante. ”

“ Etat général toujours très bon au point de vue des forces, de l’appétit, des digestioinis. La malade se plaint seulement de ne pas dormir. Elle n’a jamais retrouvé le sommeil et ne dort pas au delà de deux à trois heures par nuit. Rate : 13 cent. ”

“ Evolution et pronostic de la leucémie traitée par la radiothérapie
Le pronostic de la leucémie myéloïde a* été singu-lièrement amélioré par la radiothérapie, au point de vue symptomatique sinon vital, et cela à un tel degré que les médications habituelles ont été reléguées au second plan et ne méritent plûs que le rôle d’adju-vants.
II est vrai que des auteurs ont cité des cas d’aggra-vation par les rayons X : Nous avons parlé du cas rapporté par OEttinger, Fiessinger et Sauphar, d’une mort avec anémie globulaire intense au cours d’un traitement radiothérapique de leucémie myéloïde. ”

“ Elisa C..., 45 ans, est malade depuis un an. Amaigrissement, pâleur, tumeur abdominale remarquée depuis
sept mois. . ,. .
II s’agit d’une énorme rate, oocupant la plus gramde partie de l’abdomen, tout l’hypocondre et toute la fosse iliaque gauche et une partie de la droite. Le diamètre vert. mam. atteint 26 cent.
Observ. 9.- Elisa C..., 45 ans. Leucémie myéloïde avec splénomegahe. ”

“ L’action sur l’état général est encore plus remar-quable. La fièvre leucémique, quand elle existe, baisse dès les premiers jours qui suivent les irradia-tions. L’apyrexie peut se prolonger très longtemps, et c’est là un signe de bon augure. Mais la réappa-rition de la fièvre au cours du traitement n’a pas toujours une signification fâcheuse, car elle peut résulter de la résorption des éléments en voie de destruction. ”

“ Depuis long-temps, Aubertin et Beaujard ont vu des débris de polynucléaires inclus dans les macrophages de la rate. Menetrier et Touraine ont fait la meme consta-tation dans les ganglions lymphatiques. Enfm, David et Desplats ont vu les macrophages encombrer les cordons de Billroth et même les sinus, les jours qui suivent l’irradiation.
Les fonctions hématopoiétiques et hématolytiques sont également stimulées. Au début dü traitement, c’est l’hémolyse qui l’êmporte, pour faire place rapi-dement à une surproduction d’hématies. ”

“ Nombre de ràdiologues ont, dans la suite, examiné le sang de leurs malades de suite après les séances, avec des intervalles suffisamment rapprochés pour pouvoir se rendre un compte exact des variations numériques des leucocytes.
Aubertin et Beaujard ont été les premiers à faire ces recherches : il est de toute justice de rapporter ici l’observation typique qu’ils ont présentée à la Société de Biologie (juin igo4) :
II s’agit d’un homme de 60 ans, atteint depuis neuf mois d’une leucémie myéloïde a forme spleni-que pure. La rate remplissait toute la moitié gauche de l’abdomen ”

“ La sensibilité des globùles blancs est, en effet, considérable : une application de rayons X, unique et même légère, suffit à modifîer profondément la formule hématologiqüe d’un organisme sain ou malade.
Avant d’aborder l’action de la radiothérapie sur le sang leucémique, il convient de rappeler les prin-cipales modifîcations du sang normàl. Loin de nous la prétention de citer toutes les expèriences et tous
les travaux que cette question a suscités. ”

“ En déoembre d’ernier, l’affection se précise. La malade prend dès iors, chaque soir, de l’oedème des malléoles, qui disparaît pendant la nuit, puis cède de plus en plus difflcilement au repos, subsistant parfois jusqu’au matin et remon-tant de plus en plus haut à mesure qu’elle se fatigue davantage. ”

“ Le 8, la malade reprend des syncopes. A partir de ce moment, il semble qu’il y ait un léger mieux, en même temps qu’augmente momentanément le nombre des globu-les rouges.
Malheureusement (poïncidence ou cause oçcasionuelle) , le 15 juillet, elle se fait arracher trois dents. II en résulte une hémor-ragie abondante qui durant trois jours résiste aux hémostatiques. A la fln du troisième jour, apparaît brusquement un zona ophtal-mique drôit. La rate, le foie débordent les côtes. Chaque joür on les repère de plus en plus bas dans rabdomen. Les leucocytes montent à 520 000 et plus. ”

“ De temps en temps, encore un peu d’oedème prétibial le soir, toujours un peu d’ascite.
Albumine, 0,90 cent. par litre. Pas de séance.
U mars 1906. — Toujours état général, appétit, sommeil satis-faisants. Rate diminuée de volume, devient plus étalée, plus minice, très mobile, on ia remonte facilement avec la main 'Sous le rebord des fausses eôtes. Elle n’est pas douloureuse.
Le foie est de'volume normal, l’ascite diminue. La peau reste pigmentée au niveau de la zone irradiée, on y note même quel-ques petites taches pétéchiales superficielles. ”

“ De son côté, Aubertin faisait à la Société de Biolo-gie (janvier 1912) une communiçation à ce sujet : après avoir cité des cas de leucémies observées chez les radiologues (un cas de leucémie myéloïde rapporté par Vaquez, trois cas de leucémie lymphatique dus à Schwartz) , l’auteur fit connaître le résultat de recherehes personnelles, portant sur sept radiolo-gues exerçant depuis six à onze ans. ”

“ C’est la pratique des irradiations, en séries qui a prévalu. Chaque série doit être précédée d’un examen hématologique. Chaque examen devra suivre d’au moins un mois la dernière irradiation, afin que Téquilibre leucocytaire soit bien établi. Quand l’amélioration se dessinera, l’intervalle pourra être prolongé ”

“ La rate est toujours énorm'e, et le foie, très douloureux, déborde de trois travers de doigt le rèbord des fausses côtes. A&cite. Traitée d’abord par le cacodylate, puis par Tergbtine, elle a quelques alternatives d’amélioration et d’aggravation. On note même au début de déoembre une amélioration très considérable avec diminfution de 'Tascite, de l’oedème et même de la rate ; mais elle succombe le 31 décembre 1907, c’eèt-à-dire cinq mois après la cessatio'n du traitement radiothérapique. ”

“ Foie ùn peu gros, déborde le rebord des fausses côtes. Un peu d’ascite. OEdème des membres inférieurs. Gros disque d’albumine (des dosages antérieurs avaient donné 1 gr. 80 à 2 gr. par litre, mais la quantité semble augmentée) .
On commence immédiatement ie traitement radiothérapique à forte dose. On irradie surtout et principalement la rate, mais aussi le sternum et les extrémités des os longs (coudes et genoux) ,
4 oct. 1905. — L’état généràl n’est pas mauvais, mais le malade ne se sent pas sensiblement mieux. ”

“ Malgré mes iexhôrtations, le màlade refuse de se reposer et continue de suivre soift traitement de la façon la plus irrégulière. II revient enicore le 18 mars, puis le 11 mai ; je constate chaque fois une aggravation. Ce dernier jour, je note : Amaigrissement extrême, perte des forces, figure tirée, nez pinCé extrêmement .pâle et diaphane ; diarrhée.très abondante et quotidienine depuis six semaines. La rate, de plus en plus grosse, prend un aspect
bosselé sous la peau. ”

“ Bien au contraire et inême, si la radiothôrapie paraît ne rien donner, il faut la réessayer de temps à autre, l’appliquer même à une période désespcrée ; « on peut voir le succès se dessiner brusquement au moment où on y compte le moins » (Courmont et Dufourt) . ”

“ Mais Aubertin et Beaujard ont prouvé, de façon irréfutable, que la leucopénie ne pouvait être rappor-tée à la dégénérescence des tissus hématopoiétiques : en effet, à la suite d’irradiations à dose thérapeu-tique, l’action sur les leucocytes se manifeste pen-dant quinze jours environ, alors que les lésions dégénératives de la rate sont réparées en quarante-huit heures. La moelle osseuse, de son côté, mani-feste, pendant la période d’àbaissement leucocytaire, des signes trop évidents d’hyperactiyité : polynu-
cléose relative, éosinophilie, mastzellen-leucocytose (Aubertin et Beauj ard) . ”

“ Mais depuis le mbis de mai, elle a été beaucoup plus fatiguée et a dû s’aliter ; lassitude extrême, douleur vive dans le ventre empêcbant la malade de se retoumer sur son lit, Pas d’amaigrissement sensible.
C’est seulement au eommencement d’août 1909 qu’on constate une tuméur dans le ventre.
Actueilement : rate énorme, bccupe toute la partie gauche de l’abdomen et déborde sensiblement à droite. Diam. vert. (ligne mam.) 31 oent. Diam. transv. : 22 oent.
Petits ganglions axillaires, sous-maxillaires, inguinaux. ”

“ Abdomen disténdu d’une façon évidente, sans attemdre cepen-dant un développement trop marqué. Pas d’étalement. Pas d as-cite Pas feè gâteau péritcnéal. Toute la région abdominale est ronde, même dans les parties déclives, sauf dans la region des fausses côtes. Le tympanisme stomacal très marque desoend jus-qu’au-dessous de rombilic. On obtient sur toute sa surface un cla-potage très met, bien que la malade soit à peu pres a jeun. ”

“ Urines épàisses, uratiques, sans sucre ni albumine. La malade se lève quelquefois la nuit pour unner.
RÉSUMÉ (tumeur abdominale se continuant par une cbaîne ganglionnaire iliaque. Polyadénite. Réflexes exagérées. L’examen du sang à la piqûre montre une anémie moyenne. Pas de troubles de la vue récents. Eclat du deuxième bruit ; pas de souffles.
La malade est conifiée au docteur Barjon. ”

“ La malade revient souvent nous voir, se déclarant trés bien portante. Les leucocytes continiuent d’ailleurs à baisser (93 000 à 46 000) . Mais, au oommencement de mai, les leucocytes remontent (96 000, 124 000, 190 000) ' ; le rapport des polynucléaires aux myélocytes retombe de 4,9 à 1,2. Cependant, l’état général se maintenait, lors-que à la suite d’ürie ablation de dent suivie d’une forte hémor-ragie, la malade se .sent assez brusquement affaiblie et rentre dans le servioe (23 mài) .
VI. Dernière période avec traitement. ”

“ L’améliora-tion, lente à se dessiner, ne s’accusera jamais de façon parfaite. Même fln juin et débùt de juillet, alors que le nombre de globu-les rouges s’élève et que le rapport polynucléaire-myélocyte aug-mente de 1,2 à 4,6, on voit s’accroîtne le nombre total des globu-les blancs et le rapport des hématies avec leucocytes tomber de plus en plus bas. Ainsi, cètte fois, les irradiations modifient favo-rablement certâins éléments de la formule sangùine et ladssent évoluer les autres.
D’ailleurs, l’état général s’aggrave au lieu de s’améliorer. ”

“ C’est bien lui le véritable ennemi, dont la radiothé-rapie combat heureusement les méfaits, sans pou-voir l’atteindre dans ses retranchements. 11 som-meille dans quèlque coin inaccessible de l’organisme du leucémique, ou plutôt il veille, guettant le mo-ment favorable : le surmenage, la suspension ou l’insuffisance des irradiations, pour bouleverser à nouveau l’équilibre hématologique et l’état général. Parfois, il semble vouloir rattraper le temps perdu, en terrassant, en quelques semaines, un organisme qui a eu l’audace de trôp bien lui résister. ”

“ La malade n’a d’ailMurs jamais eu d’ictère ni aucun phenomene rap-pelant
rap-pelant coliqués hépatiques. -
Le foie très volumineux, lisse, déborde les fausses cotes de quatre travers de doigt et se prolonge à gauche de la. hgne médiane. La hauteur totale est de 18 cent,, sur la ligne axülaire 8-ntéri6ur6
La rate est énorme. La matité se confond presque avec le lobe o-auche du foie. Elle déborde les côtes et atteint la ligne ombih-cale en bas. En haut, la matité remonte très haut dans l’axsseHe. Le plus grand diam. ”