Edmond Giauffer

“ Le développement de ces grosses tumeurs ne va pas sans d’autres signes de compression, mais la plupart n’ont rien de caractéristique ; si la splénomégalie donne surtout de la dyspnée, de l’oppression, des troubles digestifs, les tumeurs du rein provoquent peut-être plus fréquemment des compressions de la veine cave inférieure avec oedème des jambes. Mais parmi ces symptômes de compression, il en est un de grande valeur, dont la présence, sans être pathognomonique d’une tumeur du rein, sera une présomption très forte en faveur de ce diagnostic : je veux parler du varicocèle. ”

“ Après les avoir centrifugées, nous rechercherons s’il n’y a pas dans le dépôt de globules rouges, de bacilles de Koch, en nous rappelant que ces bacilles sont très peu nombreux dans la tuberculose rénale. Il est évident que si nous trouvons des urines purulentes, renfermant des bacilles de Koch, ou bien des globules rouges, nous pourrions arrêter nos recherches ; sans conteste, c’est le rein qui est malade. Mais si nous n’avons trouvé ni bacilles de Koch, ni globules rouges, la quantité d’urine émise est normale, qu’allons-nous rechercher maintenant ? ”

“ Les tumeurs de cet organe sont mobiles et cela jusqu’au moment où son volume considérable la cale pour ainsi dire dans l’abdomen ; mais on n’a pas le ballottement vrai, car ces tumeurs ne prennent point le contact lombaire.
La palpation révèle souvent l’existence de gros frottements, indice de la périsplénite.
Les tumeurs du rein sont au contraire plus ou moins sphériques ; leur grand axe est en général vertical, tandis que dans les tumeurs de la rate, cet axe est oblique en bas et à droite vers l’ombilic. Un caractère important nous est fourni par le ballottement. ”

“ N’y aurait-il pas lieu de faire certaines réserves ? Si cette réaction indique qu'il y a de la tuberculose quelque part, elle ne peut nous renseigner sur sa localisation, qui peut être aussi bien splénique que rénale. Bien que ce malade n ait pas de passé urinaire, ni hématurie, ni pyurie, ce n’est pas cela qui peut nous faire rejeter le diagnostic de tumeur rénale, notre premier malade ne présentait lui aussi rien d’anormal dans ses urines. ”

“ Il y a un moyen nouveau d’une efficacité réelle : la phonendoscopie. Nous l'avons vu appliquer à la clinique de Necker avec d'excellents résultats. Avec elle, il sera facile de délimiter exactement les contours et la dimension des viscères abdominaux, de rapporter à chacun d eux ce qui leur revient et de localiser très exactement le siège et les connexions du néoplasme. Mieux que l’exploration manuelle, le phonendoscope pourra quelquefois montrer la présence du rein à côté de la masse néoplasique. ”

“ Le rein malade donne moins d’urine, la quantité d’urée est diminuée. C’est par la séparation intra-vésicale des urines que nous pourrons nous rendre compte de ces modifications.
Albarran a étudié l'élimination du bleu méthylène dans des cas de tumeur rénale ; dans une observation, l'élimination pour le rein malade se fit sous forme de chromogène, pendant les vingt-une premières heures, ensuite jusqu a la cinquante-deuxième heure, les urines contenaient à la fois du bleu et du chromogène. Albarran a aussi fait la cryoscopie des urines secrétées par le rein malade ”

“ De l'examen par la percussion, nous retiendrons ceci : si en avant d’une grosse tumeur abdominale, nous mettons en évidence l'existence d'une bande sonore, nos présomptions seront en faveur d’une tumeur du rein ; si la matité de la tumeur se continue en arrière avec celle du rachis, nous verrons, là encore, un signe en faveur d’un néoplasme rénal. ”

“ C’est à eux surtout qu'il faudra avoir recours dans les cas difficiles ; c'est par l'étude des troubles des fonctions de la rate et du rein que nous pourrons arriver à localiser cette tumeur qui fait l’objet de notre diagnostic. L'étude de la fonction nous fera faire parfois « le diagnostic de l'organe malade, par le diagnostic de la maladie. » ”

“ Abdomen : Le ventre n’est pas ballonné, il est peu souple et la contraction des muscles droits gêne beaucoup la palpation. Cependant, on a sous les fausses côtes gauches, une sensation de tumeur volumineuse, mate à la percussion, dont on parvient mal à sentir le rebord. Cette tumeur se continue directement avec la matité splénique, sous les fausses côtes. En bas, la tumeur descend jusqu’à l’ombilic et en dedans elle atteint presque la ligne médiane. La rate mesure environ 16 centimètres sur la ligne mamelonnaire. Pas de douleur à la palpation de la tumeur splénique. ”

“ La tumeur irrégulière et bosselée adhère à l’épiploon et surtout en arrière à la paroi lombaire, si bien qu’on peut, croire pendant quelques instants, à son origine rétro péritonéale (rénale) , bien quelle soit en avant intrapéritonéale et que son aspect rouge, avec reflet bleuâtre, rappelle plutôt le tissu splénique. Nous faisons le tour avec la main, détruisant de nombreuses adhérences épiploïques. On luxe la masse au dehors. Il s’agit de la rate transformée en kyste hydatique La portion saine, coiffe comme un casque, la face antéro-externe de cette énorme masse. ”

“ Faisons appel à des notions anatomiques. La rate est intra-péritonéale ; le rein gauche est au contraire rétropéritonéal. La rate est normalement en contact avec la paroi abdominale, son développement exagéré, ne peut qu augmenter ce contact: donc il n’y a pas d’anses intes-linales interposées entre la paroi de l’abdomen et la tumeur, et par suite matité absolue,
La tumeur du rein, bridée en arrière par les côtes, les muscles et les aponévroses de la paroi lombaire, ne peut se développer de ce côté, et vient faire saillie en avant en refoulant la masse intestinale. ”

“ Il meurt par cachexie cancéreuse, ou du fait de la généralisation ; l'insuffisance rénale est exceptionnelle.
Si la tumeur que Ton examine est une hydronéphrose, un kyste hydatique, l’état général du sujet est longtemps indemne, ce n’est que plus tard, par des complications, qu’il est troublé.
La pyo-néphrose, la tuberculose donnent des symptômes fébriles, ne laissant pas de doutes sur le caractère suppuratif de la lésion, que l’étiologie permettra aussi de soupçonner. ”

“ La séparation des urines, qui aurait été d‘un grand secours, n'a pu être pratiquée ici, et comme le disait M. Schwartz, qui avait essayé ce procédé, le fait d’une excitabilité si grande, était un symptôme très suspect au point de vue de l’existence d’une lésion rénale. L’insufflation du colon n’a rien donné ; de l’analyse du sang on ne peut rien conclure, si ce n’est à l'existence d’une anémie légère.
Toujours est-il, que l’observation de M. Chauffard est très intéressante ”

“ Si l'exploration que nous venons de faire est de première importance, l'examen des fonctions de la rate ne le lui cède en rien. Si la tumeur, dont nous cherchons à établir le point de départ, s’est développée aux dépens de la rate, il est probable que ses fonctions seront troublées ”

“ Aucun signe précis pouvant diriger nos investigations ne nous est donné ; pas d’hématurie, pas de coliques néphrétiques, pas d’impaludisme.
En découvrant notre malade, ce qui peut nous frapper tout d'abord, c’est une déformation, une voussure de riiycopondre gauche. Les côtes peuvent être déjetées en dehors, ce qui élargit le diamètre de la partie inférieure de la cage thoracique, le liane gauche est lui aussi déformé.
Recherchons les renseignements que peut nous donner la morphologie de la tumeur. La rate en s’hypertro-phiant conserve le plus souvent sa forme. ”

“ Une fois cet examen terminé, nous rechercherons l’étal des ganglions périphériques ; de grosses masses déformant le cou des malades, siégeant aux aisselles, aux plis inguinaux, peuvent coexister avec une grosse rate avec ou sans leucémie. ”

“ La douleur existe aussi dans la splénomégalie, mais le plus souvent le malade n'éprouve que de la gêne, une sensation de tiraillements, de pesanteur, il y a en général des paroxysmes en rapport avec les poussées de péri-splénite et des périodes d’accalmie. ”

“ Le siège de cette douleur peut être variable ; elle peut simuler la névralgie intercostale, être abdominale ou bien siéger à 1 épaule gauche et à la région scapulaire, cela lorsque la tumeur est en contact intime avec le diaphragme ou a contracté des adhérences avec lui. La splénomégalie a en général un développement thoracique plus marqué que la tumeur du rein, elle refoule le diaphragme et le poumon, il s'ensuit de l’oppression, de la dyspnée, le poumon gauche peu même être refoulé très haut et le coeur etie dévié à droite du sternum ”

“ L’augmentation de la quantité d’acide urique était très forte aussi chez le malade atteint de sarcome du rein • ses urines des 24 heures en contenaient 2 gr. 53.
Les antécédents des sujets pourront nous mettre sur la voie du diagnostic. On demandera au malade s’il n’habite pas dans une région palustre ; s’il n’a jamais eu d’accès fébriles avec frisson, chaleur, sueur. On n’aura garde d’oublier que la fièvre peut se montrer d’ailleurs avec des splénomégalies d’origine diverse, (ex. dans la leucémie, voir Lobs. II) et aussi avec des tumeurs rénales (ex. obs. I) . ”

“ Dans ce cas, l’examen du foie nous a révélé l'existence d’anémie sans leucocytose ; le malade, malgré son atrophie du foie, ne présente pas les symptômes de la cirrhose de Laënnec, ce n’est que dans les dernières périodes de son affection que l’on trouvera chez lui les symptômes de la cirrhose atrophique ; dans ces conditions, nous pourrons porter le diagnostic de la maladie de Banti. Ce diagnostic est important à faire, de lui dépendra la ligne de conduite du clinicien et la vie du malade, car une splénectomie faite à temps sauvera sou existence. ”

“ La cystoscopie, par l’éclairage de la vessie, permettra d'abord de juger de l'état de ce réservoir, elle nous laissera examiner l’aspect des orifices urétéraux, le mode d’écoulement de l’urine qui est éjaculée par les uretères dans la vessie. Mais de préférence, nous emploierons un procédé permettant de recueillir séparément Purine de chacun des reins. Pour ce faire, nous pourrons avoir recours au cathétérisme des uretères, mis en honneur par Albarran. ”

“ L’hypertrophie des ganglions profonds entraîne des troubles fonctionnels plus marqués encore : Ictère, ascite, oedème des membres inférieurs : celle des ganglions médiastinaux occasionne de la dyspnée, de la toux, des altérations de la voix, des troubles pupillaires, etc. ”

“ Le leucémique est d'une pâleur extrême, sa peau est d’un blanc sale, ses muqueuses sont décolorées. C’est très rapidement qu’il a vu ses forces diminuer et est devenu incapable du moindre effort : en même temps il est sujet aux vertiges, aux tintements d’oreilles, aux lipothymies. ”

“ L’histoire clinique de ce malade, ne peut nous donner de renseignements bien nets, il n’y a pas d’anémie splénique, il n’y a pas ce faciès profondément décoloré, cireux, que présentent les spléno-mégaliques. ”

“ Les hémorragies sont communes, souvent abondantes, pouvant entraîner la mort. La moindre piqûre est suivie d’un écoulement de sang abondant. La température s’élève le soir.
Nous avons vu que la splénomégalie tuberculeuse donne en général, au sujet qui en est atteint, un tout autre aspect ; le malade a le teint rouge, vultueux. Mais cela n’est pas constant, il peut y avoir de l’anémie.
Au cas de maladie de Gaucher, la santé est assez ^ile compromise. ; les malades s’animent, maigrissent rapidement.
Le malade atteint de tumeur du rein, se cachectisc aussi, mais assez lentement ”

“ Cette exploration a une importance considérable, il est probable que si elle avait été pratiquée chez le malade qui fait l'objet de Lobs. I le diagnostic de grosse rate aurait été écarté de suite.
Nous pouvons grâce à lui, recueillir séparément Turine des deux reins et en tirer des conclusions précises; si nous trouvons que les deux reins fonctionnent
normalement, l'hypothèse de gros rein est écartée, si au contraire l’un des deux reins ne donne plus ou presque plus d’urine, c’est à ses dépens que la tumeur s’est développée ”

“ « Le séro-diagnostic de la tuberculose, rend de réels services dans les cas où le diagnostic clinique est douteux ou impossible. Il est délicat à manier, et bien qu’il ait été plusieurs fois en défaut chez nos pleurétiques, je crois que le sérodiagnostic de la tuberculose, est appelé à rendre de grands services. »
Dans notre obs. I on avait pensé à une splénomégalie tuberculeuse, le séro-diagnostic avait été fait par M. P. Cour mont, et le résultat était nettement positif à i pour i5, et pourtant à l’autopsie, on ne trouva de tuberculose nulle part. ”

“ Josué et Halbron ont montré, dans un travail récent, que le nombre des leucocytes varie dans de fortes proportions d un jour a l’autre et même dans la même journée, ce qui explique la discordance entre les auteurs sur l’existence de cette augmentation des globules blancs. ”

“ La masse est un peu douloureuse à la palpation, et la douleur persiste un certain temps api'ès l’examen.
Examen. — Gomme forme et direction d’ensemble, cette tumeur rappelle plutôt la forme d’une rate que celle d’un rein.
Mais d’autre part sur cet organe déformé, l’encoche du bord interne de la rate qu’on cherche en pareil cas, ne nous est pas donnée par la palpation. Mous n’avons pas non plus la forme polaire classique du rein et le hile rénal, pas plus que la dépression à pic signalée dans la plupart des cas de grosse rate. ”