E. Deslangle

“ La présence d’un calcul dans la vessie produit souvent une fréquence des mictions qui n’offre pas les mêmes caractères que la fré-quence causée par les néoplasmes, elle est calmée par le repos et augmentée par la fatigue. II est facile de voir que dans tous ces cas le diagnostic de tumeur vésicale s’impo-sera nettement, car l’examen fait au cystoscope donnera les renseignements qui auraient pu nous échapper, si nous nous contentions simplement de l’observation de ces signes fonctionnels. ”

“ Examen du rein. — Si là tumeur détermine des lèsions rénales, la palpation de cet organe nous renseignera à ce sujet; lésions rénales qui peuvent passer inaperçues ou presque, s’il ne s’agit que de dilatation légère ; dans ce cas, il est alors impossible de sentir le rein s’il n’est pas aug-menté de volume; le rein perceptible et douloureux à'ia pal-pation est un signe qui n’aura évidemment une grande valeur que si l’on est à une période déjà avancéë de la néo-plasie, car l’hydronéphrose au début ne peut guère être diagnostiquée que par le cathétérisme des uretères. ”

“ On trouve une vessie pleine de caillots et après les avoir évacués, on constate la présence d’une tumeur étendue, végétante, en chou-fleûr, sessile, fixée à la paroie vésicale aux environs de l’uretère gauche par ûne large base d implantation. La muqueuse-est mobile' au-dessous d’elle, il n’y a pas d’infiltration de la paroi.. Âprès curettage et section du pédicule, on suture les lèvres de la muqueuse, celle-ci apparaît lisse et normale sur toute la surface vésicale. ”

“ Le toucher rectal combiné à la palpation abdominale est d’une grande utilité dans beaucoup de cas; il ne peut être pratiqué qù’à condition que la vessie ait été vidée au préalable par le cathétërismè ; il ne peut que nous affirmer
qu’il existe un corps étranger dans la vessie, en même temps nous donne la sensation d’épaisseur et de souplesse de la paroi vésicale. ”

“ Ce qui nous paraît préférable encore, c’est de faire la dérivation de l’urine par l’urétérostomie ; les auteurs pra-tiquent le méat cutané à deux ou trois travers de doigt en dedans de répine iliaque antéro-supérieur, l’uretère n’est pas fixé à la peau, mais dépasse librement de quelques cen-timètres, la plaie cutanée; cette portion ne tarde pas à se .sphacéler, mais des adhérences se sont produites. Le nou-veau méat n’est pas sujet à des rétrécissements causés par l’infection des sutures, et l’appareil collecteur d’urine est f acilement supporté par le malade. ”

“ L’uretère est au centre de la tumeur, il se trouve mobilisé et vient avec elle. Je le sépare de la tumeur pour enlever celle-ci, mais à ce moment Turetère légèrement dilaté échappe et se retire au delà de la paroi vésîcale, et je me trouve en présence d’une longue perte de subàtance des dimensions d’une pièce de deux francs corres-pondant à la tumeur et à l’implantation de l’uretère, mais celui-ci îs’èst retiré en arrière de la vessie de telle façon que par cette plaie je ne puis le ravoir. ”

“ En agissant de la sorte à ciel ouvert, on peut dépassér largement rimplantation des néoplasmes, sans s’inquiéter du péritoine, et espérer mettre le malade à l’abri d’une récidive, surtout dans ces lésions de malignité douteuse que sont les papillomes vésicaux. Noüs ne voyons qu’une contre-indication au procédé employé, c’est l’envahissement du revêtement péritonéal ; mais alors, on s’en . aperçoit pendant le décollement, et on entre alors systématique-ment dans ie péritoine, quitte à le refermer plus tard en un feuillet indépendant de la vessie. ”

“ MM. Guyon et Albarran ont pensé à faire une liga-ture complète de l’uretère sectionnée et à l'abandonner dans l’abdomen, tout en fixant son extrémité près de la plaie extérieure. Les expériences pratiquées par eux sur des chiens ont montré que lorsque le liquide qui s écoule de l’uretère est clair, et lorsque le rein ne paraît pas infecté, cette opération a été couronnée de succès; dans le cas con-traire, il ne faut pas y songer; on doit alors essayer d’abo’ cher l’uretère à la peau. ”

“ Là, en vue d’adopter un mode de traitement, il nous semble préférable de prendre la classification adoptée par Albarran et Guyon : ils répar-tissent ces tumeurs suivant qu’elles se forment aux dépens de 1 épithélium, des éléments conjonctifs ou musculaires de la paroi vésicale, en :
tumeurs implantées : pédiculées, sessiles ;
tumeurs infiltrées : encéphaloïdes : saillantes dans la vessie ; cancroïdes : non saillantes.
Tumeurs pédiculées : ce. sont les plus fréquentes, 30 à 40 L des cas ”

“ Plusieurs méthodes ont été employées :
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i° Méthode d’Albarran, qui consiste à faire le cathété-risme de l’uretère et à réséquer le point d’implantation du néoplasme; quand la surface à réséquer est bien séparée du reste de la vessie, on disséquera avec le doigt l’uretère sur une étendue de 5 à 6 cm. du tissu voisin. Puis on suture la partie inférieure de la plaie vésicale et on fait passer ruretère à travers la partie supérieure de la plaie de façon à amener son orifice dans la plaie vésicale où il est situé.. ”

“ Supposons qu’un néoplasme de la zone urétérale, ou ses bourgeons, obstrue l’orificè de l’uretère, il empêche le pas-sage de l’urine dans la vessie; l’urine, s’accumulant dans l’uretère, commencera par le dilater; dilatation qui reten-tira fatalement à la longue sur le rein ; nous aùrons alors rhydronéphrose qui, suivant la période à laquelle nous nous trouverons, aura une grande influence sur le diagnos-tic. Rapidement, la fonction rénale aura disparu et, de ce fait dépendra la qualité de la rétention. ”

“ Dans tous les cas de cysteçtomie partielle pour tumeur infiltrée de la zone urétérale, il faudra pratiquer la résec-tion de l’uretère; l’uretère étant sectionné, il faut penser à l’aboucher de nouveau à la vessie. ”

“ La^vessie est fixée à. la paroi par trois frls de soie. On trouve une tume'ur sur le plancher près de l’orifice urétro-vésical ; il y a également une tumeur assez grosse près de-Torificë. de l’uretère droit. Ges tumeurs s’enlèvent facilement à la curette ; le tissu vésical est sain au-dessous. On met une mèche dans le dôme vésical, une autre dans l’espace pré-vésical et deux drains en canon de fusil dans la vessie.
^5 septembre 1907. — Le malade meurt.
Le diagnostic histologiqüe de la tumeur était celui d’épithélioma ectodermique avec formations papillomateuses très exubérantes. ”

“ La vessie une fois ouverte montre une tumeur framboisée, grosse commè une mandarine, siégeant près de rorifice urétéral gauche et se propageant dans 1 urètre par l’orifice urétro-vésical ; partout ailleurs ,1a muqueusé vésicale est normale et souple, nuilé part il ny a de péricystite. On com-mence par libérer la face gauche de la vessie après avoir isolé et repéré l’uretère et le canal deferent gauche. ”

“ Le malade continue à se plaindrè de douleurs au niveau de la cuisse et de sa plaie. Localement la plaie paraît se déterger, et bourgeonner mais peu activement ; elle est plus propre mais reste peu vivace. De plus on perçoit une infiltration tres suspecte du pourtour de la plaie. L’état général feste tou-jours très fragile. ”

“ Tous les signes que nous venons d’énumérer précédem-ment sbnt des signes fonctionnels qui, quoique le plus souvent d’une grande probabilité, sont quand même insuf-fisants pour prouver l’existence d’une telle tumeur. Aussi, dans ce chapitre, nous montrerons quels soht les signes phÿsiques dont disposent- les chirurgiens, et nous ne retien-drons que les plus intéressants.
L’examen de la vessie peut se faire : i° par le cathété-risme; 2° par le toucher rectal combiné au palper abdomi-nal; 30 par l’examen direct par la cystoscopie. ”

“ La forme du caillot, grêle et alongé, moulé sur l’uretère que nous pourronss trouver, peut nous fournir des rensei-gnements.
Dans la tuberculose, le rein est grqs et douloureux, l’hé-maturie rénale est précoce; l’mQçulation des urines au cobaye tranchera la question.
Dans la lithiase, la douleur provoquée par le déplace-ment du calcul sous l’influence de la fatigue-, la radiogra-phie également nous donneront des renseignements suf-fisants ; quant aux tumeurs, nous rechercherons ’ le vari-cocèle symptomatique. ”

“ On ne fait pas.d’autres recherches à cause de la saleté du bas-fond vésical ; mais il est certain que l’on trouverait de nombreuses tumeurs en -de nombreuses places de la vessie. Au Tomson, on a^ la sentation en tournant l’appareil d arracher quelques masses bourgeonnantes et qui saignent facilement. Le malade sort le 12 mai.
Le 12 avril 1921. — Le malade rentre dâns.le service. Cathété-risme avec explorateur métallique, la sonde ne penetre qu en incli-nant son bec du côté droit.
Toucher rectal : Pas d’hypertrophie de la prostate. La face pos-.térieure; de la vessie est indurée. ”

“ L’état général paraît meilleur, localement la plaie paraît assez atone. On lave le malade avec la sonde métal-lique, on déterge sa plaie.
4 février. — On passe aujourd’hui une sonde de Nélaton sans difficulté, la plaie paraît en bonne voie de cicatrisation. Par le toucher rectal on ne sent rien d’anormal à la plaçe de l’ancienne ' tumeur.
23 février. — Depuis trois jours le malade se plaint de douleurs à la racine des deux cuisses ; douleurs exagérées par la pres-sion localisée à la région obturatrice et sur les adducteurs. ”

“ J5 décembre. — Le malade va bien, la plaie est en tres bon etat et se referme peu à peu, lavages quotidiens par le canal, 1 escarre s’améliore et commence à bourgeonner. L’état général est bon et le malade mange bien.
3i décembre. — L’état local et général s’améliore, le malade se plaint de douleurs vives dans les membres inférieurs surtout au niveau des adducteurs.
4 février 1921. — L’exploration au Thomson, de M. le profes-seur Rochet, ne donne pas la sensation de calcul et ne fait pas-saigner. Urines très troubles, après filtration disque d albumine très net. ”

“ Voyons maintenant quel diagnostic différentiel nous pouvons faire, si nous envisageons l’hématurie en même
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temps que les troubles rénaux susceptibles d’être provo-qués par la néoplasie de la zône urétërale. ”

“ On pratique de chaque côté urie incision qui dégage ce conduit latéralement sans l’intéres- , ser ; une pince serre à la fois la sonde et Furetère, on dis-sèque l’uretère aussi loin que cela est nécessaire au delà. de l’orifice vésical qui lui donnait passage, de façon à le dégager ; on procède alqrs à la résection de la vessie. Oii fixe l’extrémité inférieure de l’uretère aprèà l’avoir fendp dans la ligne de suture. ”

“ Des points placés en dehors de façon à retenir l’uretère et à éviter toüt tirail-lement, complètent la manoeuvre.
Ces différentes techniques opératoires sont basées sur les expériences anciennes de Paoli et de Busachi, qui avaient réussi à greffer sur des çhiens les uretères dans la. vessie et à eonserver les animaux en pàrfaite santé. C’est
Lannelongue, de Bordeaux, qui fit le premier la tentative sur rhomme, en 1885. ”

“ Nous étudierons ensuite les complications rénales de ces tumeurs, et nous montrerons comment, avec l’em semble des signes fonctionnels et physiques qu elles pro-duisent, on peut faire un diagnostic difïérentiel assez pré-cis. Si le pronostic en est sombre à cause de leur localisa-tion spéciale, la technique opératoire n’en est pas moins
complexe, car si le chirurgien intervient radicalement comme dans les néoplasmes des autres parties dc la vessie, il sera gêné ici par la présence de Turetère qu’il devra résé-quer. ”

“ II est possible qu’il soit resté
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un peu d’eau dans la vessie car les caillots gênent le sondage et la miction.
14 novembre. — Sonde à demeure qui calme rhématurie, elle se bouche le 16 et, le 17 au matin, on trouve une vessie distendue rem-plie de caillots qu’on est obligé de vider avec la grosse sonde métallique, Etat d’anémie assez prolongé, température à grandes oscillations : 380-39°.
20 novembre. — Intervention de M. le professeur Rochet : cysto-tomie. ”

“ On a pu même voir chez certains malades des accidents urémiques et la mort par anurie, qui est, 'dans ce cas„de cause mécanique. Nofons toutèfois que c’est une complication rare et redoutable de l’affection, câr elle n’ar-rive jamais qu’à un stade avancé de la maladie. ”

“ En 1914, à la société de chirurgie-de Lypn, M. le pro-fesseur Bérard montre, à propos d’un cas de cystectomie partielle transpéritônéale exposée par M. Tavernier, que la voie d’accès trânspéritonéâle a été rejetée pour les tumeurs du piancher vésical et de Fembouchure des ure-:tères. ”