Urémie

“ Le propre de l'urémie est de procéder par attaques; composées d'accès. La durée de la maladie sera d'autant plus longue que les attaques seront plus espacées et les accès composant les attaques moins nombreux. Il ne faut pas oublier toutefois que l'urémie peut tuer à la première attaque. C'est ce qui arrive parfois lorsqu'elle produit des accidents exclusivement comateux; elle peut même avoir cette fâcheuse issue, lorsque les accidents urémiques revetent la forme convulsive. ”

“ Une forme morbide toutefois méritera de nous retenir un peu plus longtemps : c'est l'urémie par anurie calculeuse, qui a vraiment une allure très particulière.
L'influence de l'âge et du sexe se fait sentir dans l'allure morbide que prennent les accidents : c'est ainsi que les enfants et les jeunes femmes atteints d'urémie réagissent surtout sous la forme de convulsions et d'accidents éclamptiques.
Chez l'adulte, l'urémie se manifeste plus particulièrement sous la forme de délire aigu. ”

“ On ne saurait, comme on le voit, trouver dans les théories qui ont pour bases des lésions organiques l'explication complète des accidents urémiques. Les théories qui reposent sur les altérations chimiques sont tout aussi insuffisantes. Les théories chimiques cherchent à expliquer la production de l'urémie par l'action sur les centres nerveux de l'urée, de l'ammoniaque ou des matières extractives contenues dans le sang. ”

“ Cette altération est produite par une rétention des principes constituants de l'urine, sans que cependant on soit en mesure, même de nos jours, de désigner un corps déterminé comme en étant la cause. L'opinion émise que l'urée, ou que le carbonate d'ammoniaque qui en provient, agissent comme toxiques, est fort contredite ; on croit, au contraire, que c'est la pléthore du sang qui, avec ses principes constituants fixes, produit l'urémie. ”

“ Le pronostic de l'urémie est toujours sérieux, mais la gravité varie avec les conditions diverses de la lésion rénale ; si elle est chronique et irréparable, l'urémie est mortelle, puisque les conditions qui l'ont amenée sont fatalement permanentes ; il se peut bien alors que le malade ne succombe pas à la première attaque, mais d'autres paroxysmes suivront nécessairement, la mort est inévitable. ”

“ Comme il est facile de le remarquer, l'oedème ou sa disparition dans les deux cas se lie donc intimement à la production de l'urémie. La généralité des auteurs s'accorde à faire, jouer aux vomissements un rôle important dans l'apparition de l'urémie; seulement les rapports qu'ils affectent avec cet état morbide ont été interprétés de différentes manières : les uns, avec Vogel, disent que la suppression des vomissements amène l'urémie ; d'autres, avec M. Monod, pensent, au contraire, que c'est l'apparition des vomissements qui est une menace d'urémie. ”

“ Picard et Vogel seraient portés à croire toutefois que si l'urémie se produit à la suite de la disparition de l'oedème, c'est qu'il y a résorption de l'urée, qui, avec la sérosité, infiltrait le tissu connectif sous-cutané ; lorsque, au contraire, l'urémie se montre sans oedème, ils se demandent si les accidents urémiques ne sont pas dus à la rétention de l'urée dans le sang. ”

“ Nous sommes persuadé (nous nous sommes d'ailleurs longuement expliqué sur ce point) que l'insuffisance rénale n'est pas tout dans la production de l'urémie et qu'il s'ajoute à l'imperméabilité des reins une série de facteurs qui, dans certains cas, deviennent prépondérants. Mais' il ne faut pas oublier que l'urémie n'est qu'un syndrome et non une maladie dont étiologie, pathogénie, lésions et symptômes devraient toujours être identiques. ”

“ Quanta l'urée, si sa quantité a paru diminuée dans l'urine (p. 438) , et parfois accrue dans le sang, nous dirons que les symptômes typiques de l'urémie, les convulsions éclamptiques, ne se montrent jamais dans les maladies qui, telles que le choléra et la fièvre jaune, donnent cependant des proportions énormes d'urée dans le sang. ”

“ Le diagnostic des formes cliniques de l'urémie repose sur les divers signes précédents, et aussi sur ceux qui indiquent l'existence d'une néphrite ancienne ou récente, tels que : troubles visuels, hypertrophie du ventricule gauche, bruit de galop et hypertension artérielle.
Formes étiologiques. — L'urémie est différée quand l'un des reins reste assez sain pour suppléer l'autre (cancer du rein) . Par contre, l'urémie est fatale quand une lésion chronique bilatérale annihile peu à peu la fonction rénale, ou qu'une lésion aiguë ferme brusquement les deux reins. ”

“ On a vu cependant, quoique rarement, l'anurie se prolonger jusqu'à 20 et 29 jours, sans urémie, exemple de tolérance exceptionnel de l'organisme. Il est plus habituel que l'urémie complique plus ou moins vite les infections à déterminations rénales (scarlatine, fièvre typhoïde, diphtérie, choléra) , dont elle défigure plus ou moins le tableau clinique. Chez le vieillard, le rein, à peine suffisant à l'état sain, faillit vite à sa tâche quand éclate une infection, comme la pneumonie, par exemple, que compliquent rapidement des accidents d'auto-intoxication. ”

“ Le type idéal d'urémie lente d'origine exclusivement rénale serait, en effet, celle qui serait produite par une atrophie des reins, progressant d'une façon insensible jusqu'au jour où la quantité de substance rénale non détruite ne soit plus suffisante pour le fonctionnement normal de l'organisme. Cette urémie lente idéale survenant par simple atrophie ou destruction des éléments nobles du rein est bien rare, si même elle existe. Les différents observateurs, tant physiologistes que cliniciens, sont tous d'accord pour enseigner qu'un très petit segment de rein peut suffire à l'organisme. ”

“ L'urémie n'est pas sous la dépendance exclusive de l'imperméabilité du rein : cela est pour nous de toute évidence ; mais il n'empêche que, chez les malades atteints de néphrite, mais dont le rein est perméable, nous redoutons beaucoup moins l'urémie que chez ceux dont le rein est imperméable.
Et si cet élément d'appréciation ne semble pas suffisant, on peut d'ailleurs faire appel aux recherches combinées de la chlorurie alimentaire et de la cryoscopie selon la méthode de Claude et Màuté, méthode dont nous avons vu la valeur au point de vue du pronostic et de la diététique. ”

“ L'urémie peut être dépistée et enrayée par un traitement, c'est-à-dire par un régime convenable de longues années avant que des accidents menaçants pour la vie surviennent. La prophylaxie et le traitement sont presque exclusivement du domaine de l'hygiène et ont ici leur place tout naturellement marquée. ”

“ Manifestation des substances toxiques de l'urine dans les symptômes de l'urémie. — L'analyse qui précède n'aura pas été inutile puisqu'elle permet de fonder une théorie rationnelle de l'urémie en partant des éléments toxiques de l'urine.
On retrouve en effet, dans les manifestations de l'intoxication urémique consécutive à l'imperméabilité du rein, tous les symptômes qui viennent d'être énumérés et rattachés à leur cause (1) . Le coma et les convulsions dominent tour à tour et constituent les symptômes les plus bruyants. ”

“ Enfin, Voit, dans un travail sur la créatine, la créatinine et l'urée dans le corps des animaux, a ajouté quelques observations sur l'urémie 1. Il désigne sous le nom de phénomènes urémiques, les phénomènes pathologiques qui se produisent quand l'élimination des produits de désassimilation non gazeux ne se fait pas ou se fait incomplètement. Il montre que dans l'intérieur du corps l'urée ne se transforme pas en carbonate d'ammoniaque comme on le croit généralement. Il n'y a qu'un endroit du corps où cette transformation puisse se faire rapidement, c'est la muqueuse de l'intestin. ”

“ L'étiologie par intoxication lente (plomb, goutte) , le début insidieux par des signes de la petite urémie, la prédominance des symptômes d'insuffisance rénale, la perméabilité très diminuée au bleu, la possibilité de faire remonter les petits signes à plusieurs années avant le début des oedèmes, la disparition de l'anasarque sous l'influence de la digitale, sont autant de signes qui nous permettent d'affirmer que la néphrite était urémigène. ”

“ L'urée est un poison violent, et un obstacle à son élimination produit les redoutables accidents connus sous le nom d'urémie, qui résultent de la décomposition, à l'intérieur, de ce principe urinaire. ”

“ Bernard et Bareswill eurent démontré que les selles et les vomissements des urémiques contenaient des quantités plus ou moins considérables d'urée, ou de carbonate d'ammoniaque, résultant de la décomposition de l'urée, on a été fixé sur le véritable mécanisme de cette espèce d'urémie. On a pu en pénétrer la nature, et en attribuer les lésions caractéristiques à leur véritable cause, à l'élimination de l'urée qui se fait à la surface de l'estomac et de l'intestin, par suite de l'insuffisance rénale. ”

“ Outre l'urée, on trouverait également dans les ang de la créatine, de la créatinine, des matières extractives encore innommées qui, suivant Scherer, Schottin, Oppolzer et Perls, seraient seules causes de l'urémie.
Diagnostic. — Le diagnostic de l'urémie n'est pas toujours facile à faire. Il est de nombreuses maladies qu'on peut confondre avec les formes variées qu'elle revêt. ”

“ L'urémie dépendrait, pour nous, d'une part, de la nutrition vicieuse des centres nerveux, et d'autre part, de troubles circulatoires accidentels, de nature congestive. La nutrition vicieuse de la substance cérébrale ne saurait être niée; elle s'impose d'elle-même, lorsqu'on pense aux énormes quantités de matières extractives ou d'urée que dénotent dans le sang toutes les analyses qu'on en a faites. ”

“ Les accidents graves de l'urémie expérimentale n'étant pas en rapport avec la rétention et l'accumulation dans le sang, ou de l'eau, ou des matières extractives de l'urine, et répondant au contraire aux phénomènes produits par les injections toxiques d'urines fraîches normales ou de solutions équivalentes de sels potassiques dans de l'eau distillée, nous nous croyons donc en droit d'admettre que les véritables agents de l'intoxication sont presque toujours les sels potassiques qui s'accumulent dans le sang. ”

“ L'urémie est un empoisonnement complexe auquel contribuent, dans des proportions inégales, tous les poisons introduits normalement ou fabriqués physiologiquement dans l'organisme, lorsque la quantité de poison fabriquée ou introduite en vingt-quatre heures ne peut être éliminée dans le même temps par les reins devenus trop peu perméables. ”

“ Au traitement général de l'urémie et de ses grands symptômes doivent s'ajouter les soins de la peau et des muqueuses rendus nécessaires par l'existence d'ulcérations au niveau de la bouche, par les érythèmes de l'anus provoqués par des selles répétées, par l'élimination cutanée incessante de produits fétides. On nettoiera donc fréquemment les dents, la langue et les joues avec de la glycérine boriquée, avec de l'alcool de menthe additionné d'acide phénique ou de phénosalyl ”

“ Pour ne citer que quelques noms de ceux qui ont fait sur ce sujet des travaux importants et que nous mettrons à profit dans le cours de cet article, nous nommerons Frerichs, Lasègue, Wieger, Picard, Gallois, Treitz, Schottin, Hammond, Traube, See, Fournier, Oppler, Hoppe, Zalesky et Gubler.
La première division qu'on introduisit dans la science, pour la description de l'urémie, est celle de Frerichs et de M. Lasègue, qui distinguent deux espèces d'urémie : l'aiguë et la chronique ; mais pour ces auteurs, l'urémie est toujours cérébrale. ”

“ Au contraire, loin d'être un principe nuisible dont l'économie aurait hâte de se débarrasser, comme d'un poison, l'urée est un diurétique naturel favorisant l'élimination par les émonctoires d'autres déchets moins inoffensifs qui, mélangés au sang dans certaines proportions, sont capables de produire des troubles fonctionnels variés, et notamment les accidents désignés sous le nom d'urémie. ”

“ La rapidité de l'élimination des principes toxiques nous explique pourquoi l'on ne peut pas réaliser expérimentalement la scène clinique complète de l'urémie aiguë, caractérisée par des accès convulsifs ou éclamptiques plus ou moins répétés. ”

“ Lorsqu'au contraire l'insuffisance de l'uropoièse et l'urémie consécutive tiennent à des lésions récentes, superficielles et réparables, la guérison peut être espérée, et c'est pour cette raison que l'urémie scarlatineuse et la puerpérale sont moins graves que les autres. C'est donc dans l'état des reins apprécié par l'examen microscopique de l'urine qu'il faut chercher les raison du pronostic, et non pas dans la forme symptomatique de l'urémie ”

“ L'urée qui ne peut s'échapper par les émonctoires s'accumule plus ou moins passagèrement dans le sang, qui arrive parfois à en contenir une proportion très supérieure à la normale. Cet excès du taux de l'urée sanguine est surtout prononcé dans l'urémie, à tel point que ce taux est, dans certains cas décuplé ; mais il n'est certainement pas la cause de l'urémie : on doit plus justement le con-' sidérer comme le témoin de la rétention d'autres corps plus toxiques. ”

“ Pendant la plus grande partie de la maladie, quand la quantité d'urine est augmentée, il n'y a pas de diminution absolue dans la quantité d'urée et par suite la tendance à l'urémie est moindre que dans d'autres formes de maladie rénale. ”

“ L'urémie n'est pas à proprement parler une maladie, c'est un empoisonnement de l'organisme dû à l'insuffisance de la dépuration rénale et, par conséquent, à l'absence d'élimination des différents produits toxiques qui doivent être rejetés parles urines. ”

“ L'urémie est le mode de terminaison habituel des maladies des reins, et les symptômes très variables qui la constituent éclatent brusquement ou lentement, n'ayant de commun entre eux que leur mode de terminaison, qui est toujours le coma urémique. On peut donc grouper les phénomènes en 3 classes: 1° urémie aiguë, 2° urémie chronique, 3° coma. ”