A Lavenant

“ MARCHE. — Chacun des grands signes du cancer du rein peut servir de début à l'affection. Le plus souvent c'est l'hématurie qui attire l'attention; d'autres fois c'est la douleur; enfin, plus rarement, c'est la constatation d'une tumeur. Il est exceptionnel en clinique de diagnostiquer les néoplasmes du rein tout au début de leur évolution et souvent, au premier examen, il est fréquent de reconnaître l'existence d'une tumeur ayant déjà acquis de grandes proportions. Anomalement les premiers symptômes sont soit des vomissements, soit des crises à type de coliques néphrétiques, etc. ”

“ « Chez l'homme, les lésions sont, en général, préparées par les phénomènes de rétention qui atténuent et annulent la contraction uretérale. Si l'orifice uretéral est forcé, s'il est sclérosé et incapable de se fermer, il y a stagnation et continuité d'une colonne liquide, de la vessie jusqu'au rein. Et alors, pour peu que la vessie soit infectée, les microbes cultivent dans toute l'étendue de la colonne liquide et arrivent ainsi au rein : la pyélo-néphrite suppurée est alors créée ». ”

“ Ils ont montré que la crise urinaire est la conséquence de la rétention de différentes substances dans les tissus. Au moment de la convalescence, l'organisme fait effort pour se débarrasser de ces substances, d'où la crise polyurique qui peut s'accompagner d'élimination exagérée de chlorures, de phosphates, d'urée, etc. Toutes ces crises ne se font pas en une seule fois, elles s'échelonnent sur une durée variable; aussi peut-on voir des différences très grandes, d'un jour à l'autre, dans la composition de l'urine ; la plus importante de toutes est la crise polyurique et chlorurique. ”

“ S'il est un type morbide de néphrites bien établi par un mode étiologique spécial, une anatomie pathologique et des symptômes différenciés, c'est à coup sûr cette forme que nous décrivons sous le nom de néphrite chronique urémigène. ”

“ Le type idéal d'urémie lente d'origine exclusivement rénale serait, en effet, celle qui serait produite par une atrophie des reins, progressant d'une façon insensible jusqu'au jour où la quantité de substance rénale non détruite ne soit plus suffisante pour le fonctionnement normal de l'organisme. Cette urémie lente idéale survenant par simple atrophie ou destruction des éléments nobles du rein est bien rare, si même elle existe. Les différents observateurs, tant physiologistes que cliniciens, sont tous d'accord pour enseigner qu'un très petit segment de rein peut suffire à l'organisme. ”

“ Les infections qui déterminent des lésions surrénales peuvent-elles, lorsqu'elles guérissent, laisser derrière elles un complexus symptomatique qu'on puisse rattacher à l'altération capsulaire, de même qu'une scarlatine, par exemple, laisse après sa guérison tous les symptômes d'une néphrite subaiguë ou chronique?
L'anatomie pathologique et l'expérimentation prouvent toutes deux qu'aux altérations aiguës de la période d'état peuvent succéder, dans les infections de virulence atténuée, des lésions à évolution lente, dont la sclérose paraît l'aboutissant ultime. ”

“ COMPLICATIONS. — En dehors de l'urémie, on peut voir survenir de véritables complications. On peut observer la rupture de la poche, à la suite d'un traumatisme par exemple (Monprofit) , mais elle est rare. Il en est de même de l'anurie, qui a pu être constatée même en dehors des cas d'hydronéphrose double.
La complication la plus fréquente est l'infection ; elle se fait par voie ascendante, ou bien même par la circulation générale. Il s'agit alors soit de pyonéphrose, soit plus souvent d'uro-pyonéphrose, le liquide de rétention n'étant pas franchement du pus, mais de l'urine purulente. ”

“ Ainsi donc, grâce à cette notion si féconde du rôle de l'hérédité en pathologie rénale, s'explique toute une série de faits morbides qui, sans elle, sont incompréhensibles. Grâce aux lésions héréditaires et à la prédisposition morbide qui en résulte, des causes insignifiantes agissent sur le rein qui n'auraient eu aucune action sur un organe sain; grâce à elle aussi, les toxi-infections ont une action encore plus intense, et c'est en s'appuyant sur de tels faits qu'on peut dire que la tare rénale héréditaire domine et commande toute l'étiologie des néphrites. ”

“ Examen des urines. — La quantité des urines est ordinairement accrue; c'est une polyurie d'intensité moyenne et intermittente (Lejars) . Elle fait place, vers la fin, à de l'oligurie et même de l'anurie (Lejars, Bouchacourt et Jaccoud, Lipari et Piazza-Martini) .
L'albuminurie est un symptôme fréquent ; la quantité d'albumine est des plus variable, quelquefois considérable, surtout à la fin de la maladie.
Quant aux autres éléments de l'urine, il semble qu'il y ait une diminution des matériaux solides : urée, phosphates ; on constate parfois des cylindres granuleux, hyalins et épithéliaux. ”

“ Il ne faut pas plus limiter la séméiologie des capsules surrénales aux symptômes dits « d'insuffisance capsulaire » qu'on ne limite la séméiologie du foie aux symptômes de l'insuffisance hépatique.
Aussi avons-nous tenu surtout, dans l'état actuel de la question, à grouper, sans trop nous préoccuper de leur physiologie pathologique, tous les symptômes de l'hémorragie capsulaire, afin de fournir aux cliniciens les éléments d'un diagnostic qu'ils auront, quelquefois l'occasion de porter. ”

“ Il nous semble beaucoup plus juste de dire que toute albuminurie persistante, à la suite d'une infection ou intoxication aiguë, est l'indice d'une altération persistante des reins, mais que l'on peut établir des degrés dans la gravité de ces albuminuries.
La gravité est au maximum, si l'albuminurie s'accompagne de symptômes d'urémie ou bien si elle évolue en même temps que des oedèmes, des hydropisies et de l'asthénie cardiaque. ”

“ Dans les rétentions chroniques d'urine consécutives aux lésions de la prostate, de l'urètre ou de la vessie, il y a toujours un léger degré de pyélo-néphrite qui se traduit par une pollakiurie, surtout nocturne, et une polyurie limpide. Ces troubles traduisent l'existence de lésions qui n'ont aucune gravité par elles-mêmes, mais qui, selon l'expression de M. Albarran, « créent un terrain merveilleusement apte à l'infection, et il est habituel de voir, chez les vieux urinaires, les lésions, qui d'abord évoluent aseptiquement, s'infecter secondairement ». ”

“ Contre cette opinion, M. Brault s'est élevé avec une grande autorité, montrant — avec pièces anatomiques à l'appui — que l'aplasie de l'aorte et des artères rénales est incapable de créer, à elle seule, des lésions de sclérose. Il s'agit là, d'ailleurs, non pas d'une réaction spéciale du rein, mais d'un processus réglé, pour ainsi dire, par une loi générale que l'on pourrait formuler ainsi : une lésion artérielle simplement sténosante n'entraîne pas de lésions dans le viscère nourri par l'artère. ”

“ L'étiologie par intoxication lente (plomb, goutte) , le début insidieux par des signes de la petite urémie, la prédominance des symptômes d'insuffisance rénale, la perméabilité très diminuée au bleu, la possibilité de faire remonter les petits signes à plusieurs années avant le début des oedèmes, la disparition de l'anasarque sous l'influence de la digitale, sont autant de signes qui nous permettent d'affirmer que la néphrite était urémigène. ”

“ Nous n'insisterons pas sur la tachycardie, sur la fièvre ou l'hypothermie, mais la petitesse du pouls, l'asthénie extrême, la pigmentation ont pourtant une certaine valeur. Ce sont malheureusement des symptômes absolument exceptionnels.
L'ascite attire l'attention sur le foie et le péritoine; son abondance gêne la palpation des organes. Seule sa répétition fait penser à une compression ou à une thrombose, mais on peut attribuer la compression à un adénome hépatique, d'autant que l'ascite hémorragique n'est pas exceptionnelle dans les deux cas. ”

“ Il faut bien dire d'ailleurs que, s'il est possible d'espérer la guérison complète d'une néphrite aiguë, on ne peut penser à une pareille éventualité quand il s'agit de néphrites chroniques et particulièrement de néphrites scléreuses : la lésion est indélébile et le but que doit se proposer le médecin, c'est que le malade puisse vivre avec sa lésion rénale, sans qu'il en résulte un grand trouble pour son état général. Or nous sommes suffisamment armés pour cette lutte, dans laquelle il faut surtout éviter l'apport de substances toxiques et faire appel aux émonctoires vicariants du rein. ”

“ Mais c'est là un argument sans valeur ; dirait-on, en effet, parce que le foie ou le cerveau sont trouvés indemnes à l'autopsie de certains éthyliques, que cela prouve que l'alcool est incapable de produire des lésions cérébrales ou hépatiques ? En réalité, l'alcool agit comme un poison de nocivité moyenne pour le rein, n'ayant sans doute une influence que chez les sujets héréditairement prédisposés, mais capable de donner lieu chez eux, soit à de la néphrite aiguë passagère dans le cas d'intoxication aiguë, soit à de la néphrite chronique si l'intoxication est longtemps prolongée. ”

“ En dehors de la douleur et de la mobilité du rein, il existe encore de multiples manifestations cliniques; mais elles n'appartiennent pas exclusivement à la néphroptose elle-même; elles sont le propre d'une catégorie spéciale de reins mobiles que nous étudierons et que nous avons déjà signalée à l'étiologie : la hernie de faiblesse de l'organe ; le rein mobile n'est plus alors qu'une manifestation symptomatique, parfois prépondérante dans le tableau clinique, d'une maladie générale caractérisée par une insuffisance des tissus servant de moyens de contention aux organes. ”

“ Mais, pour expliquer la production de ces accidents urémiques, il faut tenir compte aussi de l'infection ou de l'intoxication qui ont causé les lésions rénales : quand l'urémie survient à la suite d'une maladie générale aiguë à détermination rénale, on conçoit facilement que les toxines ou les poisons, causes de la maladie, interviennent dans la production de l'urémie autant, et même plus, que les poisons urinaires eux-mêmes. ”

“ Il faudra enfin se mettre en garde contre des erreurs grossières dans l'appréciation du volume de la tumeur, faisant prendre pour celle-ci le bord antérieur du foie, descendu de plusieurs centimètres au-dessous des fausses côtes, ce qui est fréquent dans le néoplasme du rein.
La palpation nous renseignera non seulement sur l'existence de la tumeur, mais sur ses caractères ; ordinairement indolente, ferme et rénitente, elle révèle parfois des inégalités, des bosselures ; très rarement on perçoit une véritable fluctuation. ”

“ En dehors de ces cas heureux, l'évolution devient grave en général du fait des complications locales.
La propagation de la tuberculose se fait vers l'atmosphère périrénale et peut alors gagner la plèvre, plus rarement la colonne vertébrale, le psoas ou l'intestin. D'autre part, la vessie, les organes génitaux sont souvent envahis secondairement.
L'accroissement des lésions tuberculeuses provoque l'augmentation des symptômes généraux : l'apparition de la fièvre et des troubles digestifs constitue, à ce point de vue, un indice fâcheux qui annonce une évolution rapidement fatale. ”

“ Nous savons avec quelle facilité les éléments nobles du rein sont, lésés au cours des infections chroniques, et nous admettrions que chez ces malades, si fortement intoxiqués, ces cellules nobles restent intactes? — Cela n'est pas vraisemblable, et d'ailleurs cela n'est pas vrai, puisque nous avons vu, en étudiant l'anatomie pathologique, qu'il existait des lésions de néphrite dans tous les cas où nous avons constaté la dégénérescence amyloïde. ”

“ Toutes les maladies du rein peuvent être en cause (cancer, tuberculose, kystes hydatiques, etc.) parce que toutes peuvent causer une infection rénale ascendante ; mais ce sont surtout les pyélo-néphrites calculeuses que l'on trouve à l'origine des phlegmons périnéphrétiques qui ont le rein pour cause. Dans la grande majorité des cas, comme l'a montré M. Albarran, l'infection se fait par voie lymphatique, mais quelquefois il y a communication directe de l'abcès rénal avec la poche périrénale. ”

“ Que la maladie infectieuse aiguë agisse en ajoutant aux altérations anciennes de la glande de nouvelles lésions ou seulement en introduisant dans l'organisme des toxines que la capsule déjà insuffisante ne peut plus détruire, il n'en est pas moins certain que les infections intercurrentes aggravent considérablement le pronostic des lésions chroniques de la glande surrénale. Mais nous avons trop longuement insisté sur ce point en traitant de la maladie d'Addison pour avoir à y revenir ici. ”

“ Moins rare est le délire de persécution signalé dans l'urémie par le professeur Dieulafoy : « Certains urémiques, dit-il, sont de véritables persécutés ; ils refusent les aliments par crainte du poison ; ils croient que l'on veut attenter à leurs jours; ils entendent des personnes qui veulent les tuer ; ils se croient, même, coupables des plus grands crimes. » ”

“ Mais ils diffèrent de cet animal en ce sens que leurs reins malades ne laisseront pas passer toutes les molécules accumulées et que, par conséquent, la dilution du sang sera permanente comme la cause qui la provoque et qu'il y aura dans cette succession de phénomènes comme un cercle vicieux : du rein au sang, du sang aux tissus, l'encombrement moléculaire gagne comme une onde et le cycle recommence. ”

“ Mais, dira-t-on, tous les cas d'imperméabilité rénale ne s'accompagnent pas d'urémie, et quand éclate ce qu'on appelle l' urémie, on constate souvent des symptômes d'insuffisance hépatique ou cardiaque qui dominent la scène et laissent au second plan les lésions rénales ! D'accord, mais n'en est-il pas de même pour l'asystolie ? L'asthénie cardio-vasculaire ne s'accompagne pas forcément d'asystolie et, quand ce syndrome est constitué, c'est souvent l'insuffisance rénale ou hépatique qui en constitue les signes dominants. ”

“ Les poisons à action lente ont une influence bien spéciale ; ce sont eux qui provoquent le petit rein rouge contracté.
Il ne faudrait pas croire, d'ailleurs, qu'il y a certains poisons qui agissent toujours d'une façon lente, tandis que d'autres en sont incapables ; il y a là surtout une question de doses : ne sait-on pas que l'arsenic, qui est un type de poison à toxicité forte, a pu produire, par intoxication longtemps prolongée, de la néphrite chronique; de même, que le plomb, qui est le type des poisons lents, a pu produire, à forte dose, des néphrites aiguës. ”

“ Quand un poison microbien ou toxique agit sur le rein, il peut produire une série de lésions tout à fait différentes qui varient selon son intensité et son mode d'action.
Dans les cas les plus habituels, tous les éléments du rein réagissent, l'épithélium dégénère, en même temps qu'il se produit une dilatation vasculaire et un afflux leucocytaire plus ou moins marqué, puis le tissu conjonctif prolifère, pouvant s'organiser ultérieurement en tissu de sclérose. Cet ensemble de lésions et les conséquences qui en dérivent constituent le chapitre des néphrites. ”

“ Si le sang vient bien du rein, il faudra différencier l'hématurie néoplasique des hématuries consécutives à un traumatisme rénal, à la pyélonéphrite, à la lithiase rénale ; elle se produit lors d'une colique néphrétique ou à l'occasion d'un exercice prolongé. La tuberculose rénale au début provoque des hématuries abondantes, spontanées, indépendantes de tout traumatisme ; le diagnostic se fait de par la coexistence de cystite, d'épididymite, l'âge moins avancé du malade, la tendance de l'hématurie à disparaître avec les progrès de la maladie. ”

“ Si, malgré la diversité des infections ou des intoxications qui ont pu jouer ainsi le rôle non pas de cause occasionnelle, mais de cause déterminante dans la genèse des accidents,, les symptômes restent toujours analogues, de façon à reproduire un syndrome bien caractérisé, c'est sans doute que les glandes surrénales ne détruisent pas indifféremment à l'état normal n'importe quel poison, mais possèdent au contraire une action élective sur certaines toxines, et il nous semble qu'il s'agit surtout de celles qui dépriment le système nerveux. ”

“ HISTOLOGIE. — La capsule surrénale est composée de deux couches bien distinctes chez quelques animaux, plus intimement unies chez l'homme : la couche corticale et la couche médullaire.
La couche corticale est formée de plusieurs zones : la plus externe est dite zone glomérulaire ; des trabécules formées de cellules disposées par deux lui font suite et constituent la couche fasciculée ; la zone la plus interne est très mince chez l'homme et prend le nom de réticulée. ”