Albert Brault

“ En somme, la présence de microbes dans le rein, surtout si l'autopsie est faite au moment de la mort, témoigne en faveur de l'origine infectieuse de la néphrite ; en l'absence du corps de délit dans le rein, l'existence des microbes, dans l'urine recueillie avec les précautions voulues, n'est démonstrative que si l'on peut démontrer que ces microbes sont identiques au microbe que l'on sait ou que l'on croit être l'agent de la maladie. ”

“ Les infarctus sont, en effet, la conséquence d'une embolie qui s'est arrêtée dans une branche de l'artère rénale de petit ou de moyen volume. Ces embolies viennent du coeur, de l'aorte, ou de l'artère rénale et ne sont autres qu'un fragment de fibrine avec ou sans débris de l'endocarde ou de l'endartère affectés d'endocardite ou d'endartérite. Le cours du sang est suspendu dans toutes les portions du rein auxquelles se rend l'artère oblitérée. ”

“ Il n'en est pas moins vrai que l'on ne doit plus regarder aujourdhui la glomérulite comme une inflammation sui generis indépendante des lésions du parenchyme ; il serait également faux de la reléguer au second plan. Elle peut prendre dans certains cas une importance prédominante, et l'on peut dire, surtout pour les néphrites aiguës ou subaiguës, que leur gravité dépend du degré de désorganisation du glomérule. Si les lésions sont considérables, si elles évoluent rapidement, la durée de la néphrite sera courte, et la mort arrivera avant que les glomérules ne soient devenus fibreux. ”

“ Au contraire, si l'état congestif coïncide avec une asystolie terminale et persistante, l'urine devient de plus en plus foncée et peut contenir une grande quantité de cylindres chargés de granulations pigmentaires dérivées de l'hémoglobine du sang. Enfin survient l'anurie. L'épaississement de la trame du rein reconnaît la même cause, c'est-à-dire la stase veineuse prolongée, et cette lésion est de même ordre que celle que l'on observe dans le foie autour des veines sus-hépatiques et dans le poumon aux deux bases, si le malade a vécu un temps assez long. ”

“ Les lésions des veines du rein sont : la thrombose et la phlébite aiguë, qui déterminent, comme cela résulte de plusieurs observations, le passage de l'albumine dans l'urine ; la phlébite chronique caractérisée par un épaississement de toutes les parois de la veine, dû à une formation nouvelle d'éléments du tissu conjonctif. Ces phlébites chroniques pouvant amener une oblitération complète, s'observent dans la néphrite interstitielle de la dernière période des cirrhoses rénales, dans les pyélonéphrites avec atrophie rénale, et dans les infarctus anciens devenus fibreux. ”

“ Il n'y a donc pas, à l'état normal, dans les tubes contournés du rein de l'homme, de sécrétions soit sous forme de boules régulières réfringentes ou translucides, soit sous forme de blocs plus ou moins volumineux, et chaque fois qu'on les rencontre (alors même que les cellules présentent des modifications pathologiques légères) , on est en présence d'un état morbide dont il est souvent facile de déterminer la cause. Comme nous le verrons ultérieurement, la congestion rénale, soit active, soit passive, est la cause la plus ordinaire de ces sécrétions. ”

“ Nous ne pouvons pas toujours dire quel a été le point de départ du développement du tissu conjonctif dans certaines néphrites diffuses chroniques. Il faut en effet pour le déterminer que la lésion ne soit pas trop ancienne, en tous cas c'est à la rétraction du tissu fibreux que sont dues les granulations de la surface du rein. Les artères n'offrent pas de lésions bien marquées et les glomérules ne sont altérés qu'au niveau des plaques de sclérose. Le petit rein gras granuleux est une des variétés de cette néphrite diffuse chronique. ”

“ D'abord qu'il suffit de suspendre la circulation pendant un temps assez court pour amener la nécrobiose des épithéliums ; ensuite, que dans les cas de ligature complète de l'artère rénale, la circulation peut se rétablir dans certaines parties du rein, à savoir dans la pyramide et le cortex-corticis où couche la plus superficielle de la substance corticale. Mais si nous comparons ces faits à ceux que nous offre à étudier la pathologie humaine, nous voyons qu'ils en diffèrent notablement et qu'ils ne peuvent en aucune manière nous rendre compte de ce qui se passe dans la plupart des cas. ”

“ Cette indépendance des tubes, nous l'avons déjà signalée en étudiant les cirrhoses rénales ; elle apparaît évidente pour peu que l'on étudie attentivement l'anatomie pathologique du rein; soumis aux mêmes causes de destruction ou d'atrophie, les tubes résistent d'une façon très inégale.
Dans la plupart des cas, les cellules conservent leurs formes, ou du moins ne présentent que de légères modifications ; il n'en est pas de même dans le cours des néphrites chroniques, et l'on sait combien, pendant leur évolution, les cellules se déforment et présentent de lésions diverses. ”

“ La congestion prolongée, la stase veineuse permanente, sont les termes qui dominent pendant tout le temps la scène pathologique; les modifications qui surviennent dans le rein sont immédiatement liées à cette congestion chronique, elles en sont la conséquence obligée.
On voit apparaître simultanément l'albumine en plus ou moins grande quantité dans l'urine, et les hématuries paroxystiques. Si l'on observe un malade en pleine crise d'asystolie, ce sont là des phénomènes habituels ; si l'attaque se calme, l'albumine diminue, en même temps que le sang disparaît. ”

“ A côté des néphrites, nous étudierons certaines dégénérescences du rein, la dégénérescence graisseuse et la dégénérescence amyloïde.
Les dégénérescences graisseuses sont de deux ordres, les unes survenant d'emblée, les autres apparaissant à la période terminale de certaines néphrites chroniques. Les dégénérescences graisseuses primitives sont seules importantes à étudier; elles offrent une marche tantôt lente, tantôt rapide, et se confondent presque avec les néphrites dans certains cas, à tel point que la limite entre les dégénérescences et les néphrites n'est pas toujours facile à tracer. ”

“ Nous ne connaissons pas la raison d'être de cet état particulier, pas plus d'ailleurs que de la fusion des cellules entre elles. Ce sont là des détails très intéressants au point de vue histologique pur; ils se rencontrent très fréquemment et ne peuvent être bien observés que sur des pièces fixées par l'acide osmique. D'autre part, cet état particulier n'indique pas une altération plus avancée des épithéliums du rein, c'est une lésion assez banale et qui coïncide souvent avec des altérations du tissu conjonctif ou des glomérules bien autrement importantes. ”

“ Or, il ne faut pas oublier que l'étude anatomo-pathologique des organes ne peut donner de notions utiles que si l'on essaie d'en reconstituer l'évolution. La seule classification rationnelle des néphrites doit donc avoir pour base l'évolution des lésions : c'est pour ce motif que nous avons préféré à toutes les dénominations celle de néphrite diffuse, parce que, dans ce groupe de néphrites, les altérations sont essentiellement diffuses dès le début. Tous les éléments du rein sont d'abord touchés à la fois ; la prédominance des lésions sur tel ou tel point ne s'accentue que par la suite. ”

“ On a rarement l'occasion d'étudier chez l'homme ces premières phases de la glomérulite, parce qu'il est exceptionnel que l'on ait à examiner une néphrite tout à fait au début. La congestion, quand elle est très prononcée, et Phémorrhagie, sont des phénomènes relativement faciles à constater ; il n'en est pas de même de la diapédèse. La diapédèse se produit, cela n'est pas douteux, mais c'est un phénomène essentiellement transitoire. A mesure que les cellules lymphatiques sont déversées dans la cavité glomérulaire, elles sont balayées et enlevées par l'eau de la filtration urinaire ”

“ CIRRHOSE VASCULAIRE — KYSTES 201
qui leur font suite s'affaissent en partie, car leur fonction se réduit de plus en plus. Si tout se passait avec une parfaite régularité, si les artérioles étaient atteintes l'une après l'autre, ainsi que les glomérules, on comprendrait que l'atrophie rénale se fit tube par tube; mais ce n'est pas toujours ainsi que les choses se passent. Il faut tenir compte du rôle de l'artériole afférente du glomérule, qui tient sous sa dépendance la nutrition de plusieurs tubes contournés voisins. ”

“ Nous savons aujourd'hui que des lésions peuvent s'installer dans le rein sans que l'albumine apparaisse dans l'urine; nous venons de citer la cirrhose rénale dans ses premières périodes ; la dégénérescence amyloïde, non compliquée d'altérations du parenchyme et des glomérules, peut être également une lésion silencieuse. ”

“ Nous constatons les résultats qui consistent dans une prolifération ou une mortification ou des dégénérescences des cellules, dans une diapédèse, dans une organisation de tissus nouveaux, mais, entre le point de départ de l'action causale et la lésion, bien des phases du processus nous échapent. Par exemple, la tuméfaction trouble, l'infiltration albumineuse, l'état granuleux des cellules qu'on observe dans les maladies générales doivent correspondre à la même altération du liquide sanguin ; le trouble de nutrition des cellules doit être identique. ”

“ Comment se termine cette néphrite ? On voit apparaître peu à peu ou très brusquement les symptômes de l'urémie sans que ces symptômes aient été précédés par des modifications notables du côté des urines ou du côté de la circulation des capillaires généraux; l'albuminurie et les oedèmes peuvent faire défaut jusqu'à la fin. En même temps la respiration offre un rythme spécial, les fonctions digestives sont perverties; cependant il peut se faire qu'il n'y ait ni râles dans la poitrine, ni catarrhe gastro-intestinal. ”

“ L'examen histologique pratiqué avec de forts grossissements montre que les lésions élémentaires sont au contraire très comparables et répandues dans le rein d'une manière beaucoup plus uniforme. On peut, en ce qui concerne les épithéliums, les résumer en un seul mot : la lésion dominante est l'atrophie. Cette atrophie est la même dans les tubes collecteurs, les tubes droits et les tubes contournés, et le mécanisme qui préside à cette régression cellulaire est identique. ”

“ A l'autopsie, la surface du rein est maculée de petites taches ecchymotiques, et l'on retrouve la trace des hémorragies capillaires sur des coupes de l'organe, faites parallèlement à son grand axe. Pendant la vie, ces complications donnent lieu à une hématurie plus ou moins considérable; à l'examen histologique on trouve des tubes comblés dans une grande partie de leur étendue par une accumulation de globules rouges surtout dans la partie qui est en connexion avec le glomérule. ”

“ Dans les premières périodes des néphrites, tout permet de croire que cette infiltration leucocytique est un phénomène de diapédèse. Les noyaux des cellules embryonnaires sont très irrégulièrement distribués dans le tissu, mais se présentent toujours accolés aux tubes urinifères ou à la capsule glomérulaire en colonies plus ou moins nombreuses. Quand on examine des néphrites à une période plus avancée, il est très rare de retrouver les mêmes figures; aussi doit-on en conclure, ou bien que les nodules embryonnaires ont été résorbés, ou qu'ils se sont transformés en tissu conjonctif parfait. ”

“ La stase rénale serait alors moins rapide, tempérée, pour ainsi dire, puisque l'excès de pression porterait à la fois sur les veines du rein, du foie et sur le système veineux abdominal tout entier.
Chez l'homme, il existe, en même temps qu'un excès de tension dans tout le système veineux, une diminution de pression correspondante dans le système artériel, conditions morbides que l'on ne peut réaliser expérimentalement à moins de produire artificiellement une insuffisance tricuspide. ”

“ Dans la congestion simple, les cellules du tissu conjonctif attirent à elles une plus grande quantité de liquide nourricier qu'à l'état normal; leur noyau devient plus volumineux, le protoplasma de la cellule est granuleux, apparent; toute la cellule grossit.
Si la congestion est plus intense et persistante, comme cela a lieu dans les maladies du coeur non compensées, l'extravasation de la matière colorante qui accompagne cet état peut se manifester par des granulations de pigment autour des cellules, dans la trame fibreuse du rein. ”

“ Mais dans ce chapitre consacré aux lésions du rein en rapport avec les diverses espèces de bactéries, nous avons cru devoir relater les altérations pathologiques en rapport avec les bacilles de la tuberculose.
On sait que la tuberculose rénale est tantôt consécutive à celle du poumon, tantôt liée à une tuberculose généralisée d'emblée, tantôt primitive ou prédominante. Des individus, de jeunes sujets en particulier, peuvent être atteints de tuberculose des deux reins, des calices, du bassinet, de la vessie et même de l'uretère avant toute manifestation pulmonaire. ”

“ Nous décrirons simultanément les altérations des cellules épithéliales qui tapissent les tubes contournés et les branches montantes de l'anse de Henle dont la structure est à peu près la même.
Ainsi que nous l'avons dit à propos de l'histologie normale, il est rare que, chez l'homme, on trouve des cellules parfaitement saines. A moins que la cause de la mort n'ait été une violence extérieure, un traumatisme ayant amené rapidement ou subitement l'issue fatale, il existe presque toujours des altérations légères du rein. ”

“ Dans les cas ordinaires, chez les malades qui présentent les symptômes d'une cirrhose viscérale (cirrhose hépatique, cirrhose rénale) , la mort est précédée d'une période de cachexie véritable, et la nutrition de tous les organes est fortement compromise. On s'explique ainsi que la dégénérescence amyloïde complique parfois la cirrhose artérielle du rein, surtout chez les gens âgés, affaiblis, et sans qu'il existe nécessairement soit une syphilis antérieure, soit une tuberculose pulmonaire, ainsi que nous avons pu le constater à plusieurs reprises. ”

“ Nous venons de passer en revue les principales modifications que présente le rein dans le cours de la cirrhose vasculaire; il convient maintenant de les envisager à un point de vue plus général. Lorsqu'on étudie un organe dans lequel se sont développées des lésions d'ancienne date, et que l'on essaie de reconstituer les différentes phases du processus pathologique, on se heurte à des difficultés parfois insurmontables.
Plus l'organe est altéré, plus la difficulté est grande. Cette remarque s'applique particulièrement aux lésions des néphrites chroniques terminées par atrophie de l'organe. ”