Infarctus

“ Un travail de phlegmasie lente dont les leucocytes paraissent être les agents se fait dans l'infarctus; on voit s'y développer des vaisseaux et du tissu conjonctif de nouvelle formation, l'infarctus se décolore peu à peu et prend une teinte jaunâtre ou grisâtre, sa consistance augmente, il se rétracte graduellement et, au lieu d'une saillie, forme une dépression à la surface de l'organe. Il n'est pas rare de voir le travail phlegmasique s'étendre aux parties voisines et particulièrement à la plèvre dans l'infarctus pulmonaire et au péritoinedans l'infarctus sphénique. ”

“ Infarctus. — La nécrobiose est ordinairement le fait de la suppression de la nutrition, par l'arrêt de l'afflux sanguin; c'est une véritable asphyxie locale. Elle se produit facilement dans les organes dont les artérioles sont terminales, et reconnaît tantôt une thrombose artérielle, tantôt et le plus souvent un mécanisme embolique. En pareil cas, la région nécrosée, qui constitue l'infarctus, se présente sous la forme d'un coin à base périphérique ; elle tranche par son aspect anémique et sa coloration blanche sur le parenchyme ambiant. ”

“ Les oblitérations vasculaires aboutissent à des infarctus lorsqu'elles se font rapidement ou subitement-, elles produisent du tissu scléreux lorsqu'elles s'établissent d'une façon progressive, et, du reste, l'endartérite des petits vaisseaux se traduit souvent dans l'épaisseur des organes par des infarctus microscopiques souvent méconnus parce qu'on ne les a pas cherchés. ”

“ Les infarctus sont, en effet, la conséquence d'une embolie qui s'est arrêtée dans une branche de l'artère rénale de petit ou de moyen volume. Ces embolies viennent du coeur, de l'aorte, ou de l'artère rénale et ne sont autres qu'un fragment de fibrine avec ou sans débris de l'endocarde ou de l'endartère affectés d'endocardite ou d'endartérite. Le cours du sang est suspendu dans toutes les portions du rein auxquelles se rend l'artère oblitérée. ”

“ V. — INFARCTUS. — Les infarctus de cause circulatoire sont extrêmement rares dans le foie ; la thrombose ou les embolies aseptiques no déterminent pas de lésions appréciables.
L'arrêt brusque de la circulation porte arrête la sécrétion de la bile, mais ne compromet pas la nutrition du parenchyme qui reste assurée par l'artère hépatique. Quand cette oblitération persiste, les vaisseaux artériels se dilatent et arrivent à fournir non plus seulement à la nutrition, mais même à la sécrétion de l'organe. ”

“ Parfois l'inflammation périphérique, au lieu d'être adhésive, est suppurative. On voit alors se développer un abcès au niveau de l'infarctus. La suppuration est parfois tellement abondante, qu'elle détermine la séparation de l'infarctus. Il apparaît alors comme une masse nécrosée circonscrite par le tissu rénal voisin enflammé qui forme les parois de l'excavation qui le contient.
Les infarctus sont rarement limités aux reins, on en trouve d'ordinaire vers d'autres organes. Le plus souvent c'est la rate qui en est le siège. On n'en rencontre qu'exceptionnellement dans le foie. ”

“ Ils constituent un cône à. bords nets, dont la base siège à la surface de la rate et dont le sommet, toujours dirigé vers le hile, pénètre plus ou moins profondément dans le parenchyme. L'infarctus embolique est ordinairement unique ; il n'est pas rare cependant d'en rencontrer plusieurs dans une même rate ; souvent ils sont d'âge différent et se présentent à diverses étapes de leur évolution.
Au début, l'infarctus est d'un rouge sombre; sa coloration diffère peu de celle des foyers apoplectiques, mais sa forme est plus régulière et ses bords plus nets. ”

“ Si le gros infarctus se borne à des départements vasculaires circonscrits, il ne se révèle par aucun symptôme; et on a assez souvent l'occasion de constater des infarctus récents dans le rein des cadavres, même dans des cas d'endocardite aiguë, sans que la participation du rein se révèle pendant la vie par d'autres phénomènes que ceux qui se présentent dans une stase hypérémique et dans une tuméfaction parenchymateuse légère de cet organe. Dans la majorité des cas la formation embolique évolue silencieusement et d'une façon pour ainsi dire sourde et latente. ”

“ A la coupe la substance rénale offrait au niveau des infarctus une consistance moindre que dans les autres parties de l'organe et même était quelquefois réduite en une sorte de bouillie ; on voyait en outre à la coupe les pyramides correspondant à la partie anémiée de la substance corticale, très-fortement injectées et formant des cônes rouges dont la base se dirigeait vers la surface et le sommet vers le bassinet.
L'examen microscopique de ces infarctus récents nous y fit voir des débris de tubes rénaux mélangés de globules sanguins ”

“ Celle-ci forme un coin, un cône irrégulier, un prisme triangulaire du tissu de l'organe atteint qui présente là une consistance plus résistante, comme carnifiée; l'infarctus se rencontre surtout dans le poumon, la rate et le rein. Il résulte d'une extravasation sanguine produite, soit par des embolus rugueux qui éraillent les capillaires, soit par l'effort du sang sur les bouchons fibrineux ou autres qui, s'enfonçant de plus en plus, finissent par déchirer les parois vasculaires. ”

“ Dans d'autres cas où l'infarctus se combine avec peu ou point d'hémorrhagie, on n'aperçoit au début qu'une tache pâle, bientôt entourée d'une zone rouge. Dans le cours ultérieur de la maladie, l'infarctus prend bientôt une coloration jaune due, à ce qu'il paraît, d'abord à une dégénération graisseuse des vaisseaux affaissés et du stroma, qui se propage ensuite aux épithèles des canalicules urinaires et aux anses des capillaires de Malpighi. Enfin on retrouve dans l'infarctus jaunâtre et dégénéré, le stroma aussi bien que les canalicules atrophiés ”

“ Deux formes cliniques doivent être distinguées : i° L’infarctus dû à une oblitération artérielle que Von appelle Vinfarctus actif et qui est sous la dépendance de lésions cardio-vasculaires. 2° L’infarctus dû à une oblitérationveineuse, appelé infardus passif consécutif à la thrombo-phlébite.
III
Uinfardus artériel est beaucoup plus fréquent que l'infardus veineux. II siège plus souvent sur l’intestin orèle, territoire de la mésentérique supérieure que sur l’intestin irrigné par la mésentérique inférieure. ”

“ Dans toutes les maladies aiguës graves, de l'enfance, il y a de l'endocardite végétante et de la thrombose cardiaque qui peuvent produire des embolies moléculaires du poumon ou de la peau avec infarctus du poumon et infarctus sous-cutanés visibles à travers la peau, des infarctus musculaires, et des infarctus séreux.
Thérapeutique. — On guérit quelquefois de l'embolie et des accidents qu'elle engendre, lorsque les caillots ne sont pas trop volumineux et n'occasionnent pas de désorganisation trop étendue. ”

“ La matité et le souffle n'appartiennent qu'aux gros infarctus. Un infarctus peut se ramollir, être évacué et laisser des signes cavitaires. Des infarctus centraux peuvent ne se trahir que par des crachats hémoptoïques.
Evolution. — D'habitude, les grosses embolies tuent par syncope, asphyxie progressive ou apoplexie pulmonaire avec gros infarctus. La survie s'observe pourtant, peut-être par dissociation ou résorption du caillot, peut-être grâce aune oblitération incomplète. Les cas à gros infarctus sont moins graves. La guérison des embolies moyennes, en quinze ou vingt jours, est. ”

“ Le plus fréquemment, nous observons les infarctus du rein à une époque assez reculée; rarement nous assistons à la production d'un infarctus récent. Les infarctus anciens sont toujours pâles au niveau de la capsule, quelques-uns sont gros comme des lentilles, d'autres prennent un tiers, un quart de pyramide, quelquefois une pyramide tout entière, ou deux pyramides contiguës, suivant l'importance du vaisseau oblitéré. ”

“ Les affections emboliques, qui atteignent les plus grosses divisions vasculaires en produisant l'infarctus hémorrhagique qui en est la conséquence, aussi bien que les réseaux capillaires en formant des foyers ressemblant à des abcès ou même des abcès véritables, constituent la cause anatomique de la néphrite métastatique. ”

“ Nous pouvons rapprocher ce fait de l'expérience VI dans laquelle nous avons eu un ramollissement cérébral purulent et nous avons insisté à ce sujet sur la suppuration possible des infarctus, signalée par plusieurs auteurs dans leurs expériences, et que l'on a si rarement, si ce n'est jamais, l'occasion d'observer chez l'homme. ”

“ Reins. Sont surtout remarquables ; ils présentent plnsieurs infarctus très-étendus, rouges au centre et entourés d'un cercle jaunâtre ; la mortification s'étend dans la profondeur de l'organe, et atteint jusqu'à la substance médullaire en certains points. Les artères sont ouvertes avec soin, et l'on trouve trois petites branches qui se rendent à des portions de l'organe affectées d'infarctus, oblitérées par des graines de tabac. ”

“ « Pourquoi diviser ce processus souvent identique soit dans ses lésions, soit dans ses symptômes, soit dans sa thérapeutique, quelle que soit son étiologie et sa pathogénie ? L’infarctus intestinal est un, comme i’in-farctus pulmonaire, comme l’infarctus rénal, pour le clinicien qui l’étudie ».
L’infarctus intestinal c'est l’hémorragie produitedans l’épaisseur des tuniques de bintestin par des déchirures capillaires multiples, celles-ci dépendant soit d’une oblitération artérielle, soit d’une oblitération veineuse, soit d’une oblitération à la fois artérielle et veineuse. ”

“ Les infections secondaires de l'infarctus vont quelquefois plus loin. Elles arrivent, par exemple, à dissocier, au moyen d'une véritable suppuration, les thrombus sanguins des alvéoles. On a même observé la gangrène, toujours en ce cas suppurative, d'un ou de plusieurs noyaux apoplectiques.
L'inflammation gangréneuse de l'infarctus peut occasionner une rupture du feuillet de la plèvre recouvrant sa base, et déterminer, de la sorte, soit une pleurésie purulente, soit un pyo-pneumothorax, rapidement mortels. ”

“ L'occlusion d'un des rameaux artériels qui se dispersent dans la rate par une embolie, conduit à un infarctus hémorrhagique et à divers phénomènes hyperplastiques consécutifs dans le voisinage, ce qui s'accompagne de nouveau d'un engorgement sanguin plus ou moins grand de tout l'organe, La difficulté qu'éprouve le sang à sortir de la rate, comme on l'observe, par exemple, quand ce liquide ne peut facilement s'écouler hors de la veine porte, peut conduire à un processus hyperplastique dans le tissu splénique, comme aussi y produire des épanchements sanguins. ”

“ Nous avons dit que l'infarctus était quelquefois le résultat d'une embolie des artères coronaires; le fait est extrêmement rare : R. Marie en cite deux cas seulement; Leclerc (1905) en a observé un cas où l'embolie était constituée par un débris de végétation provenant d'une endocardite infectante des valvules sigmoïdes de l'aorte.
Symptomatologie. — La thrombose coronarienne, origine de l'infarctus du myocarde, peut être suivie d'une syncope brusquement mortelle ou consécutive à un accès angineux. Dans un cas de Ménétrier et Touraine 1, le malade mourut subitement en voulant se recoucher ”

“ Virchow, Kauffman, Litten, Kussmaul, Cerhardt, Mikuliz et Sprengel qui ont été étudié la question sous toutes
ses formes.
Enfin, citons en dernier lieu, le remarquable travail français de Mauclaire et Jacoulet en 1908.
ÉTIOLOGIE
L'infarctus artériel ou actif reconnait deux causes principales : l’embolie et la thrombose.
L’embolus provient généralement du coeur. ”

“ La circulation collatérale est assez faible, chez l'homme du moins, pour que des infarctus extrêmement petits se produisent immédiatement sous la capsule. Si cette circulation se développait rapidement, elle s'opposerait d'une manière efficace à la mortification du parenchyme ; or il n'en est rien et les plus petits infarctus présentent les mêmes altérations, d'abord la régression cellulaire complète, ensuite l'affaissement et le collapsus des tubes, enfin la rétraction fibreuse. ”

“ Très manifestement, le trou de Botal est par-faitement occlus.
En somme, cardiaque avérée, morte en cinq jours avec tous les symptômes d’une inflammation aiguë du poumon, sans épanchement. A l’autopsie, plusieurs noyaux ressemblant à Linfarctus classique^, et ne per-mettant pas par leur aspect de dire : lésion inflamma-toire.
EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Point central d’infarctus : c’est la constitution ordinaire de finfarctus ; toutes les alvéoles sont remplies de globules sanguins ; beaucoup de vaisseaux sont obstrués partie par du sang, partie par des nappes de fibrine. ”

“ La circulation artérielle peut se faire, mais le retour du sang par les veines est rendu difficile par les flexions et les angles que leur fait faire le déplacement, il en résulte une stagnation du sang, des métrorrhagies fréquentes, et une disposition permanente aux infarctus. ”

“ On doit se demander, en effet, si une oblitération vasculaire locale (un infarctus) ne pourrait pas suffire pour entraîner une congestion limitée en noyau, et si la turgescence des vaisseaux ne pourrait pas alors chasser l'air des vésicules voisines, et rendre le tissu compacte en le privant d'air. Rien en effet ne ressemble plus aux noyaux d'induration dont nous venons de parler que la lésion d'un infarctus du poumon, comme nous le,verrons plus loin. ”

“ Les embolies moléculaires viennent du coeur droit et gauche, et dans le premier cas elles vont par l'artère pulmonaire former des infarctus du poumon, tandis que dans l'autre elles passent par l'aorte et peuvent former des infarctus du cerveau, du foie, des reins, de la rate et du tissu cellulaire sous-cutané. ”