René de Brisson de Laroche

“ La présenee d’une température un peu plus élevée et surtout plus persistante, une évolution un peu plus rapide, et peut-être aussi une dyspnée moins vive comme nous 1 avons constaté dans quelques-unes de nos observations, permettront de penser plutôt à une pleuresie tuberculeuse, mais ce ne peut être là qu’une probabilité et seul le laboratoire pourra donner une réponse plus affirmative. ”

“ En résumé, il nous semble que les épanchements pleuraux chez les cardiaques artériels peuvent procéder de deux causes. Dans le premier cas, le poumon, modifié par la lésion cardiaque, sert d’intermédiaire entre le coeur et la plèvre. Dans le second, sous 1 in-fluence de la cachexie et facilitée par la contagion hos-pitalière, se développe ou se réveille une tuberculose pulmonaire avec réaction pleurale de même nature. ”

“ Les lésions cardiaques qui nous occupent peuvent rester bien compensées pendant longtemps. Pendant cette période cependant, la circulation du poumon n’est pas complètement normale; peu à peu la tension artérielle augmente et il y a tendance pour le poumon à faire des hyperhémies fluxionnaires actives, tandis que, nous Favons vu, les mitraux présenteront plutôt des accidents de stase. ”

“ Bien plus, pour Huchard, la mort subite dans la pleurésie, que l’on attribuait autrefois à un mécanisme purement fonctionnel, semble due souvent à une car-diopathie ou à une myocardite scléreuse passée ina-perçue. ”

“ Aussi bien les lésions pulmonaires sont-elles des plus fréquentes, on pourrait dire constantes, dans le cours des cardiopathies, el Tétude en a été faite depuis longtemps. Mais le poumon n’est jamais sérieusement touché sans que la plèvre réagisse à son tour, et c’est cette réaction pleurale que nous voulons étudier, ce sont les épanchements pleu-raux au cours des cardiopathies, et particulièrement des cardiopathies artérielles.
Le poumon, et par suite la plèvre sont, en efièt, différemment touchés suivant que l’on a affaire à une lésion valvulaire ou à une lésion artérielle. ”

“ Au coeur : Arythmie, pointe dans le VIe espace et en dehors, les bruits sont sourds, irréguliers, ü y a un souffle systolique ne se propageant que vers le bord gauche du sternum.
90 pulsations à la minute. Le pouls est bondissant, les artères sont dures et flexueuses. ”

“ Charles, soixante-sept ans, dyspnée d’effort depuis
un an. Athérome. Pleurésie droite avec matité mobile et très étendue en avant. La respiration est affaiblie et non supprimée en arrière. La ponction n’est pas faite. Albuminurie. Scheyne-Stockes terminal.
Autopsie. Infarctus multiples dans les trois lobes du poumon droit, trois litres de liquide séro-fibrineux citrin dans la plèvre droite. ”

“ Autopsie. — i litre de liquide séro-fibrineux dans la plèvre gauche, tuberculose en évolution dans toute l’étendue du poumon droit. Myocarde, feuille morte, muscle friable, plaques de sclérose sur les valvules sigmoïdes. ”

“ Autopsie. — Ancienne lésion mitro-aortique sans déformation apparente des orifices. Dégénérescence du myocarde. Hypertrophie cardiaque. Epanchement de 1.200 grammes dans la plévre droite. Engouement et sclérose du lobe inférieurdu poumon droit. ”

“ II y a de la tachy-cardie et de l’arythmie, les unnes sont rares.
A l’auscultation les vibrations sont abolies jusqu’à la partie moyenne et la respiration est obscure. On per-çoit un souffle doux et expiratoire, bronchophonie sans pectoriloquie, la sensation de flot est très nette.
On décide la ponction et l’on retire 1100 grammes de liquide citrin, à formule cytologique mixte. Une deuxième ponction faite 10 jours après, donne 1200 grammes de liquide rougeâtre. L’oppression a diminué mais il persiste de l’obscurité de la base. ”

“ Gette situation antérieure abaissse le foie lorsque 1 epanchement est à droite, en sorte que celui-ci a pu paraître souvent hypertrophié, alors qu’il n’était que refoulé. A gauche, elle crée une déviation du coeur et augmente encore la dyspnée et les chances de syn-cope.
L évaluation de la quantité de liquide est ainsi ren-
due très difficile, une partie de celui-ci est contenue dans les sinus et dans la région sus-diaphragmatique et échappe ainsi plus ou moins complètement à l’appré-ciation clinique. ”

“ En comprimant le poumon, répanchement limite encore le champ de riiématose, déjà restreint du fait de Tétat cardiaque du poumon. Aussi, la mort est-elle fréquente, même sans qu’il y ait eu auparavant de crise d’asystolie.
Comment meurent ces malades? Quelquefois d’une crise d’oedème aigu, soit spontané^ soit consécutif à la thoracentèse, comme nous allons le voir à propos du traitement. ”

“ Au bout de quatre à cinq jours, l’oppression augmentant, elle entre à rhôpital. Actuellement, Fétat général ne paraît pas très mauvais, mais la malade est très dyspnéique : 44 respirations par minute.
Aux poumons. — En arrière,matitéabsolue auniveau de tout le poumon gauche remontant jusqu’à la fosse sus-épineuse ; les signes d’épanchement sont au com-plet : matité, absence de vibrations, souffle, egophonie.
A droite, la respiration est soufflante.
Au coeur. — Lapointebat dans le Ve espace,ily a des battements épigastriques. ”

“ Mais ce que Eon remar-que surtout, c’est à la base, un semis de granulations récentes de nature tuberculeuse, occupant toute la par-tie diaphragmatique du poumon. On sent à la base et àla partie postérieure, deux ou trois petits nodules de la grosseur d’une tête d’épingle ayant sur la coupe Fas-pect de petits infarctus.
Au coeur. — Tache laiteuse au niveau de la partie antéro-supérieure du ventricule droit. L’orifice tricus-pidien est extrêmement dilaté, il en est de même de la mitrale qui accepte facilement trois doigts. Gelle ci est insuffisante à l’épreuve de 1 eau. ”

“ Mais ce sont là des cas assez rares, nous l’avons vu, et nous savons mainte-nant que 1 on pourra plutôt penser alors à un épan-chement de nature tuberculeuse sans qu’il n’y ait rien d absolu. La plupart du temps, avec leur début insi-dieux, sans fièvre et sans point de côté, avec la persis-tance en arrière des bruits pulmonaires et d’une cer-taine sonorité, ces pleurésies sont d’un diagnostic très difficile, d’autant plus que Tépanchement se forme parfois avec une extrême rapidité, en quelques heures et que le malade devra être examiné avec une grande attention presque chaque jour. ”

“ Séro-diagnostic tuberculeux positif à i/5.
Autopsie. — Le cul-de-sac costo-médiastinal de la plèvre est distendu et recouvre en grande partie le pé-ricarde, il est rempli d’un liquide hémorragique. La plèvre est épaissie et contient environ 2 litres de liquide.
Le poumon droit présente au sommet un tubercule ancien et autour une poussée récente de granulations. Le reste du parenchyme est congestionné. Le coeur pèse 45o grammes. On constate une insuffisance aortique et une insuffisance mitrale et tricuspidienne. Les valvules aortiques sont très dures, aucune lésion d'endocardite récente. ”

“ La matité pulmonaire remonte en avant jusqu’à la fosse sus-clavi-culaire. A la radioscopie, on trouve un épanchement pleural assez peu abondant, une nouvelle thoracentèse retire i5o grammes de liquide séro-fibrineux. La ma-lade meurt subitement dans la nuit. ”

“ Appareil pulmonaire. — Dyspnée, expectoration muco-purulente peu abondante. Submatité à droite, iemontant jusqu au sommet, abolition des vibrations. A la base on entend encore cependant des râles de congestion, température 89 degrés. On ponctionne le malade et on retire i5oo grammes de liquide séro-fibri-neux.
Au coeur, on perçoit un soufile systolique àla pointe et un frémissement présystolique. A la base, souffle diastolique se propageant le long du sternum,
En résumé : Insuifisance et rétrécissement mitral, insuffîsance aortique. ”

“ Hypertropliie cardiaque, souffle diastolique de la base avec choc en dôme permettant de faire le dia-gnostic d’insuffisance aortique. Début de gangrène d’un orteil du côté droit.
Au poumon^ on trouve tous les signes d’une pleu-résie droite.
Autopsie. — Epanchement de 1.800 grammes dans la plèvre droite. Àortite. Insuffisance aortique. Hyper-trophie cardiaque, foie et reins cardiaques. Les pou-mons présentent de rengouement et de la sclérose des travées périlobulaires avec dépôts pigmentaires. ”

“ La lésion se pro-page aux fînes artérioles, un processus d’artérite se développe et l’infarctus se produit quand Foblitération estcomplète. Gette conception expliquela plus grande fréquence de Imfarctus dans les cardiopathies arté-rielles. On croyait autrefois que Tinfarctus était surtout fréquent dans le rétrécissement mitral, c’est sans doute parce qu’il s’accompagnaitd’une symptomatologie plus bruyante. Mais, en 1882, Bucquoy fait déjà remarquer que l’apoplexie pulmonaire s’observe plus particuliè-rement chez les sujets atteints de lésions athéroma-teuses de 1 aorte. ”

“ Gette bila-téralité se comprend bien; la pneumonie chronique, rinfarctus surtout sont très souvent bilatéraux.
Mais la forme ordinaire, classique est la pleurésie unilatérale et particulièrement la pleurésie droite.
Tous les auteurs ont reconnu, tout en l’attribuant à des causes différentes, la plusgrande fréquence à droite. Bucquoy, dit qu on les constate à droite dans la pro-portion de deux sur trois. Ghatelin, sur dix observées, en trouve sept à droite, et Dieulafoy, les deux tiers de
ce çôté, Eiifîn récemment Renon a encore insisté sur cette fréquence. ”

“ Marie-Antoinette, trente-huit ans, entre à l’hô-pital
l’hô-pital oppression.
Antécédents personnels. — Fièvre typhoïde à deux ans et demi, scarlatine et rougeole dans Tenfance, pas de rhumatisme.
! Yers l’âge de dix ans, douleurs précordiales fréquen-tes, il y a trois ans, à plusieurs intervalles, réappari-tion de ces douleurs précordiales avec vomissements. Depuis un an et demi, dyspnée d’effort avec douleur constrictive nocturne au niveau de la région précor-diale se reproduisant à intervalles irréguliers. ”

“ Athérome très accusé des valvules et de l’aorte.
Cirrhose cardiaque. Reins atrophiés.
OBSERVATION XIX (N° 876)
Service du Dr Bret.
D... Marie, cinquante-deux ans. Rétrécissement et insuffisance aortique, insuffisance tricuspidienne. Girrhose ancienne.
Entrée avec de Fascite. Signes de bronchite dans les parties supérieures du poumon droit. Matité de la base droite et signes de pleurésie.
On n’a pas le temps de ponctionner, la malade meurt
le lendemain.
Autopsie. — Insuffisance et rétrécissement aortique. Rétrécissement tricuspidien et mitral. Infarctus du lobe moyen du poumon droit. ”

“ Nous ne vou-lons pas parler de ces cas très nombreux de pleurésies cardiaques sans signes physiques aux bases, dans ces cas, comme nous le verrons, bien que I;épanchement soit en avant, ce n’est pas à proprement parler un enkystement, mais ü y en a d’autres où le liquide est réellement bridé par des adhérences.
Robert signale la fréquence des épanchements sus-diaphragmatiques chez les artério-scléreux ; à marche lente comme les autres, ils provoquent de la douleur en ceinture et de la dyspnée. ”

“ G est la cause la plus fréquente et nous en publions onze observations. Sur ce nombre, trois étaient des pleurésies hémorragiques ; on voit bien que la présence d’un infarctus, même sous-pleural, n en-traîne pas nécessairement la présence de sang dans le liquide épanché.
Ges infarctus, d’ailleurs, passent souvent inaperçus, nouvelle preuve, comme nous le disions, qu ils se for ment lentement par thrombose. On ne pourra donc pas se baser sur .les signes cliniques de 1 infarctus pour rechercher un épancliement. ”

“ Weill en cite un exemple, et sur trois cas de mort subite observés par Huchard, dans des pleurésies con-sidérées comme franches, il y avait deux fois des lésions de myocardite très nettes. Aussi, la mort subite n’est-elle presque jamais observée chez l’enfant.
Traitement. — II faut donc rechercher soigneuse-ment ces épanchements chez les cardiaques pour pou-voir les traiter aussitôt. ”

“ Autopsie. — 200 grammes de liquide hématique dans la plèvre droite, nodules broncho-pneumoniques dans le poumon droit, congestion et oedème de la base gauche. Goeur très hypertrophié, ancienne lésionmitro-aortique, pas de sclérose visible du myocarde.
OBSERVATION VII (n° 478)
Hospice du Perron. Service du Dr Pic.
K... Jean, soixante-quatorze ans. Rien de particu-lier dans les antécédents. Le malade se plaint d’essouf-flement. Au coeur: la pointe bat dans le Ve espaee, chocs irréguliers, faux pas du coeur, bruits sourds, pas de souffle. ”

“ SAINT-PHILIPPE, Relations entire les pleurésies et leis affections cardiaques (Bulletin de la Société de mêdecine de Bordeaux, 1883) .
TEISSIER (P.) , Endocardites chez les tuberculeux (thèse de Paris, 1894) .
THÉROUDE, Epanchements pleuraux chez les vieillards (Revue de Normandie, 1906) .
THÉVENET TOURNIER, Pleurésie chez les cardiaques (thèse de Paris, 1891-1892) .
WIDAL et RAVAUT, Cytologie des épanchements pleuraux (So-ciété de biologie, 1900) . ”

“ Ils reconnaissent même qu’ils sont plus fréquents que chez les mitraux, et cela s’explique bien si Fon se rappelle les mots de | Huchard que nous citions il n’y a qu’un instant : prédo-minance chez les artériels des poussées inflammatoires actives. ”

“ Les édifications scléreuses offrent ceci de commun avec l’induration brune cardiaque :
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i° Qu’elles ont pour siège surtout les travées inter-lobulaires, ainsi que les septa interacineux et ratmo-sphère celluleuse péribronchique ”