Insuffisance tricuspidienne

“ Le pouls radial ne présente pas non plus de caractère spécial : en général dans l'insuffisance tricuspidienne pure, il est régulier, et plutôt petit; mais si l'affection du coeur droit complique une lésion mitrale en asystolie ce qui est le cas habituel, le pouls peut présenter alors une arythmie considérable qui est le fait de lasystolie plutôt que de l'affection tricuspidienne. ”

“ INSUFFISANCE TRICUSPIDIENNE FONCTIONNELLE 613
Chez l'adulte, il existe des cas très rares mais cependant fort nets où des lésions endocardiques occupaient isolément les valves de la tricuspide (F. BEZANÇON, 1896) ; dans d'autres cas ces altérations intéressaient en même temps la tricuspide et la valvule mitrale (MERKLEN 1. Elles résultent le plus souvent alors d'un état infectieux représenté avant tout par le puerpérisme; d'autres fois l'affection est due à une infection biliaire (RONDOT, 1883) . On a cité aussi quelques cas d'endocardite tricuspidienne à pneumocoques ”

“ L'auricule participe ordinairement à la dilatation et aux altérations des parois, ses colonnes charnues ont une épaisseur insolite.
Par suite de la stase sanguine dans la cavité auriculaire, les orifices des veines coronaires finissent par se dilater ; dans l'observation CX elles pouvaient admettre le bout de l'index.
Si la lésion tricuspidienne se bornait à un simple rétrécissement, le ventricule droit devrait théoriquement
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s'atrophier, mais il tend plutôt à se dilater et cela s'explique par l'existence presque constante d'un certain degré d'insuffisance tricuspidienne. ”

“ Chez une femme âgée de 31 ans, qui depuis trois ans avait été traitée pour une insuffisance aortique, on vit se développer, trois semaines avant la mort, les signes d'une insuffisance tricuspidienne. L'autopsie permit de constater une adhérence, par endocardite, de la valvule gauche de la tricuspide, et Conheim considéra que cette lésion provenait d'une gomme métamorphosée. ”

“ Sans parler du retrécissement mitral ou de l'insuffisance aortique qui sont des lésions associées, aggravant le pronostic de l'affection, l'insuffisance mitrale se complique assez fréquemment, dans la période avancée d'insuffisance tricuspidienne fonctionnelle résultant d'une dilatation extrême du ventricule droit consécutive à l'affection du coeur gauche. Elle se caractérise par ses signes habituels : souffle systolique grave, à la partie inférieure et gauche du sternum, un foie volumineux, pouls veineux vrai des jugulaires et pouls veineux vrai hépatique. ”

“ L'insuffisance tricuspidienne primitive se rencontre de préférence dans l'enfance, et Sansom a recueilli 6 observations d'endocardite végétante de la tricuspide, sur 32 cas de maladies valvulaires chez les enfants; elle est fréquemment congénitale, et peut coïncider avec d'autres malformations cardiaques. Cette localisation ne surprend pas si l'on se rappelle la fréquence dans le coeur droit de l'endocardite foetale. Dans un cas de II. Barth 1 elle put être diagnostiquée par l'auscultation des bruits du coeur du foetus ”

“ Plus tard, l'ictère devient plus manifeste et les malades s'amaigrissent peu à peu. Lorsqu'il existe en même temps, ce qui est assez fréquent dans l'asystolie, une insuffisance tricuspidienne fonctionnelle, on peut rencontrer du pouls veineux hépatique vrai, caractérisé par un soulèvement systolique de l'organe nettement perçu par la palpation. ”

“ Inversement, les troubles de la circulation générale retentissent bruyamment sur la circulation hépatique : ainsi chez les cardiopathes asystoliques, le foie est toujours congestionné, gros et douloureux ; et s'il y a insuffisance tricuspidienne, l'ondée sanguine rétrograde lancée par le ventricule droit dans l'oreillette et dans les veines caves afférentes, se propage facilement jusque dans le foie, étant donnée l'absence de valvules protectrices dans les veines sus-hépatiques : ainsi s'explique le phénomène du pouls veineux hépatique. ”

“ Nous rappellerons qu'il est bon d'agir avec prudence et de ne point supprimer brusquement la dilatation des cavités droites et l'insuffisance tricuspidienne, car cette dernière est une véritable soupape de sûreté, pour les lésions du coeur gauche et surtout le rétrécissement mitral. En agissant avec trop d'énergie on élèverait la tension sanguine intra-pulmonaire, et on s'exposerait à faire naître dans le poumon des poussées congestives, des infarctus hémoptoïques avec les accidents habituels de l'apoplexie pulmonaire. ”

“ Le tracé n° 5 constitue le type le plus fréquent du faux pouls veineux. Il se produit sans insuffisance, tricuspidienne, lorsque l'oreillelte droite exagère son action, et n'est guère qu'une amplification du pouls veineux normal. L'ampliation seulement y est plus appareille, la veine, présente une pulsation manifeste qui coïncide très exactement, comme vous pouvez le voir, avec la présyslole bien nettement accusée dans le tracé de la pointe du coeur (Tracé 8) , et c'est dans ce cas que l'on croit le plus aisément a une insuffisance tricuspidienne qui n'existe pas. ”

“ Enfin, on le remarque d'autant mieux qu'il est unique, car il n'y a eu avant lui aucun affaissement x, puisqu'il n'y a pas eu de soulèvement a. Ce sont là des faits qui avaient échappé à Potain. Il n'en est pas moins vrai que l'on peut, en clinique, continuer à considérer comme caractéristiques du pouls veineux vrai, c'est-à-dire de l'insuffisance tricuspidienne, les formes de tracés consistant dans une élévation presque synchrone du pouls radial et du pouls veineux, prolongée jusqu'au début de la diastole ventriculaire et se terminant par un profond affaissement à ce moment. ”

“ Elle est rare et peut être quelquefois primitive, mais le plus souvent elle survient secondairement par extension au coeur droit du processus morbide qui a frappé le coeur gauche en premier; enfin dans quelques circonstances, la maladie causale atteint le coeur partout à la fois, et l'insuffisance tricuspidienne apparaît en même temps qu'une lésion du coeur gauche. ”

“ Au dire de ce dernier auteur « les métrorragies se produisent de préférence lorsque la lésion cardiaque, encore bien compensée, se manifeste seulement par de la gêne précordiale, des palpitations, de l'essoufflement à propos des efforts, des vertiges, de l'irrégularité des battements, propre aux mitraux compensés, un peu d'œdème malléolaire le soir, par des signes qui, traduisant un certain embarras des voies sanguines, n'impliquent pas l'idée d'une insuffisance tricuspidienne et d'un myocarde forcé. » ”

“ « s'il s'affaisse après le pouls, il s'agit du pouls veineux « vrai ». A cela on pourrait objecter qu'il y a toujours un affaissement post-systolique de la jugulaire, c'est celui qui répond à la notation y. Potain le connaissait bien, puisqu'il le reproduit sur ses tracés normaux. Cependant il est particulièrement profond au cas d'insuffisance tricuspidienne, car il résulte de la déplétion d'une oreillette qui n'a pas été, comme à l'ordinaire, vidée par la contraction présystolique de ce réservoir, et qui, du fait même de la régurgitation du sang, est restée gorgée de sang. ”

“ Par ce moyen on éliminera également la cause d'erreur provenant de ce fait que les battements de la carotide peuvent se communiquer, par propagation, aux jugulaires.
PALPATION. — D'après ce que nous venons de dire, le pouls veineux vrai n'est visible, dans l'insuffisance tricus-pidienne, que si les valvules du bulbe do la jugulaire sont elles-mêmes insuffisantes. Si ces dernières sont suffisantes, on peut sentir le choc de l'ondée de retour (toujours en supposant le cas de l'insuffisance tricuspidienne) en appliquant le doigt au niveau du bulbe de la jugulaire. ”

“ Pendant tout le temps que dure sa puissance contractile, on n'observe aucun trouble fonctionnel véritablement grave, et tout se borne à un peu d'engouement pulmonaire donnant lieu à de l'oppression surtout à l'occasion des efforts et à de la toux légère, etc. Mais cette contractilité du ventricule droit ne tarde pas elle-même à faiblir, et la dilatation de sa cavité, s'exagérant de plus en plus, produit une insuffisance tricuspidienne avec accidents d'asystolie. ”

“ Par suite de l'obstacle placé à l'origine même de l'artère pulmonaire, le poumon, qui ne reçoit qu'une quantité de sang très inférieure à la normale, présente un état prononcé d'anémie; d'autre part, du côté du coeur, il se produit, une dilatation hypertrophique considérable du ventricule droit ; celle-ci, au bout d'un certain temps, est incapable de compenser la lésion initiale : le coeur se fatigue, les cavités droites subissent une dilatation extrême, l'insuffisance tricuspidienne survient et avec elle, des accidents asystoliques qui peuvent entraîner la mort du malade. ”

“ On en a la preuve évidente dans le cours du rétrécissement mitral par exemple, lorsqu'à la suite d'une crise asystolique on perçoit momentanément, en plus du roulement diastolique de la pointe, un souffle systolique au niveau de l'appendice xiphoïde; si on donne alors de la digitale, le myocarde recouvre son énergie contractile, la dilatation du coeur droit diminue ou disparaît (ainsi que le prouve la mensuration quotidienne de l'aire cardiaque et la radioscopie) et avec elle l'insuffisance tricuspidienne ”

“ D'autres ont voulu considérer le son artériel synchrone à la systole artérielle comme une élévation de recul perceptible à l'oreille. Bamberger dit qu'en cas de tension énergique du vaisseau, il faut s'attendre à un son, et en cas de tension médiocre à un souffle. Une source d'erreur a encore été indiquée par Friedreich. Lorsque les maladies générales qui nous occupent sont accompagnées d'insuffisance tricuspidienne, il se produit à chaque systole cardiaque un développement des valvules des veines crurales qui entrent en résonance. ”

“ Evolution de la péricardite avec épanchement. — Dans les cas graves, l'abondance extrême de l'épanchement est suivie de dypsnée extrême, avec crises paroxystiques par stase pulmonaire et gêne dans les fonctions de l'hématose ; les lipothymies, la syncope ont été notées encore. Le mauvais état du myocarde peut engendrer une dilatation aiguë du coeur, même avec insuffisance tricuspidienne fonctionnelle. Dans les cas subaigus, l'insuffisance du myocarde est suivie quelquefois d'accidents d'asystolie avec oedème, cyanose, congestions viscérales, etc. ”

“ Les lésions aiguës de la tricuspide sont fréquentes ; les lésions chroniques remplissent nos observations. L'insuffisance est souvent due à cette altération aiguë ou chronique ; l'asystolie, la dilatation de l'orifice ne sont pas les seules causes de l'insuffisance. ”

“ Les chiffres varient à peu près dans des proportions égales suivant les âges ; on voit que c'est entre 20 et 30 ans que la mort est survenue le plus souvent dans les deux sexes. Il ne faut pas oublier qu'elle est causée non seulement par le rétrécissement de la tricuspide, mais encore par les autres lésions qui coexistent si souvent avec lui, et dont nous étudierons au chapitre du pronostic l'influence sur les malades atteints de sténose tricuspidienne. ”

“ Si l'asystolie ne se produit pas dans le cours de ses complications, en particulier au cours de l'oedème aigu pulmonaire ; si, d'autre part, le cardioscléreux échappe aux complications, la maladie évolué silencieusement et avec les progrès du temps vers l'asystolie. La période d'hypertension, qui est la période de lutte, le galop cardiaque, s'acheminent peu à peu vers l'insuffisance fonctionnelle mitrale, puis tricuspidienne. Les cardiartérites sont de toutes les affections les plus asystolisantes. ”

“ L'endocarde est épaissi et primitivement altéré. Poumons sains ; foie muscade.
OBSERVATION XVI (RÉSUMÉE) .
H. WALLMANN. Virchon's Archiv., B. XIII, 1858, p. 283.
Sténose des orifices auriculo-ventriculaires. — Insuffisance mitrale et tricuspidienne.— Hypertrophie du coeur.
Magdalena L..., 52 ans, entre pour des troubles cardiaques, dyspnée, vertiges, dans les derniers temps paralysie des extrémités.
AUTOPSIE. — Insuffisance des valvules tricuspidienne et mitrale avec rétrécissement des orifices auriculo-ventriculaires; hypertrophie et dilatation consécutive des deux oreillettes ”

“ Pour le poids, nous ne pouvons rien affirmer, étant donné le peu de fréquence du rétrécissement limité à la tricuspide.
N'oublions pas de signaler la persistance du trou de Botal qui existe dans certaines observations ; voici ce qui nous en paraît être la cause : c'est que par suite d'une endocardite tricuspidienne survenue dans le très jeune âge, l'élévation de pression dans l'oreillette droite empêche le trou de Botal de se fermer complètement quand il n'a pas encore fini de s'oblitérer ”

“ La dyspnée, qui résulte des troubles de l'hématose, s'accompagne d'un sentiment de vive anxiété et ajoute aux effets de la stase du sang dans les veines et à l'insuffisance de l'irrigation artérielle.
Alors paraît un des caractères ordinaires du rétrécissement tricuspidien, nous voulons parler des changements de coloration des téguments. Parfois le malade est pâle, mais beaucoup plus souvent il est d'une lividité allant jusqu'à la cyanose, non seulement au niveau des lèvres et de la face, mais fréquemment sur tout le corps. ”

“ Suivant M. Duroziez, cet état grave pourrait être atténué dans les cas où il existe une insuffisance aortique. Il peut manquer parfois sans raison particulière ; c'est ainsi que Percy Kidd (1) après avoir été plusieurs fois témoin de cyanose, a pu constater son absence, malgré l'existence vérifiée à l'autopsie d'un rétrécissement de la tricuspide surajouté à une lésion semblable de la mitrale. ”