Robert Leudet

“ En somme, l'afflux sanguin étant moindre dans le ventricule, celui-ci n'enverra à chaque contraction qu'une quantité insuffisante de sang dans l'artère pulmonaire et ses branches ; par suite de leur état insuffisant de plénitude ces vaisseaux ne peuvent transmettre aux veines pulmonaires qu'un sang trop peu abondant. Le coeur gauche lui-même présente souvent un orifice auriculo-ventriculaire rétréci au même degré, et parfois plus encore que le droit. ”

“ Le sang s'accumule dans l'oreillette qui s'hypertrophie bien d'abord, il est vrai, pour lutter contre cette masse de sang exagérée, maintient les choses en état et compense la lésion tant que sa contractilité reste normale : mais elle finit par se laisser distendre, ne plus vaincre l'obstacle que dans une proportion de plus en plus faible, devenant complètement nulle quand la dilatation auriculaire est parvenue au maximum. ”

“ La dyspnée, qui résulte des troubles de l'hématose, s'accompagne d'un sentiment de vive anxiété et ajoute aux effets de la stase du sang dans les veines et à l'insuffisance de l'irrigation artérielle.
Alors paraît un des caractères ordinaires du rétrécissement tricuspidien, nous voulons parler des changements de coloration des téguments. Parfois le malade est pâle, mais beaucoup plus souvent il est d'une lividité allant jusqu'à la cyanose, non seulement au niveau des lèvres et de la face, mais fréquemment sur tout le corps. ”

“ Le rétrécissement de l'artère pulmonaire peut se combiner avec le rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire droit, ce dernier étant généralement primitif (obs. d'Abercrombie, Ashby, Maragliano, Bury) ; on conçoit en effet que si les moyens de communication entre le ventricule droit et l'oreillette sont fermés, ou presque fermés, le ventricule et l'artère pulmonaire recevant moins de sang diminuent de calibre. Si les orifices foetaux existent, et si le rétrécissement de la tricuspide est survenu de très bonne heure dans la vie foetale, l'artère pulmonaire, peut avoir son volume normal. ”

“ La complication d'une lésion plus ou moins avancée d'un ou de plusieurs autres orifices valvulaires constitue le plus gros obstacle à la distinction des maladies du coeur droit d'avec celles du gauche principalement. En effet, par leur intensité, les autres bruits morbides peuvent masquer le souffle présystolique tricuspidien généralement moins intense ; de plus ils contribuent à détourner l'attention du clinicien et à lui faire négliger l'examen de l'orifice auriculo-ventriculaire droit. ”

“ « il est des cas excessivement rares d'endocardite du côté droit chez l'adulte; cette affection s'est produite simultanément à une endocardite du coeur gauche, c'est l'expression exagérée du rhumatisme sur l'un et l'autre endocarde et toujours dans ces derniers cas les lésions de l'endocarde droit sont moins intenses que celles du coeur gauche ». ”

“ Faisant abstraction des cas, où le rétrécissement tricuspidien est le fait d'une maladie foetale, qui persiste après la naissance et continue d'évoluer, il existe des faits indiscutables, et dont nous citerons bon nombre d'exemples où le rétrécissement s'est produit au niveau de l'orifice auriculo-ventriculaire droit par un processus actif, ordinairement inflammatoire. ”

“ Nous venons de voir la part du rhumatisme; nous allons voir aussi qu'on peut admettre d'autres influences morbides, de même que nous verrons, au chapitre de l'anatomie pathologique, que l'orifice droit peut être parfois seul pris et dans d'autres cas sa lésion plus prononcée qu'à gauche. ”

“ Nous avons pu égalemement chez notre malade constater les preuves de l'infection microbienne ; les valves de la tricuspide contenaient des chapelets nombreux de streptocoques, dont on pouvait également constater la présence dans les vaisseaux de l'utérus. C'est le contenu de ces foyers qui a été transporté par le sang jusque dans le coeur droit; là existait un point dont l'endocarde était malade déjà depuis plusieurs années : c'est parla que s'est faite la pénétration des micro-organismes dans l'endocarde. ”

“ Contre la marche de la lésion, admettant même que celle-ci ne soit pas méconnue, on est absolument désarmé ; il n'existe pas contre elle de traitement spécial. Ceux que l'on emploie s'appliquent aussi bien aux phénomènes dus à la sténose mitrale. Nous ne pouvons guère songer qu'aux palliatifs, ventouses sèches, injections d'éther, etc. ; s'ils peuvent avoir raison des phénomènes douloureux, surtout de la dyspnée intense qui survient chez ces malheureux malades,on a le droit de se montrer satisfait. ”

“ Les chiffres varient à peu près dans des proportions égales suivant les âges ; on voit que c'est entre 20 et 30 ans que la mort est survenue le plus souvent dans les deux sexes. Il ne faut pas oublier qu'elle est causée non seulement par le rétrécissement de la tricuspide, mais encore par les autres lésions qui coexistent si souvent avec lui, et dont nous étudierons au chapitre du pronostic l'influence sur les malades atteints de sténose tricuspidienne. ”

“ B. Fenwick (1) , qui croit que le rétrécissement tricuspidien résulte d'une affection survenue à l'âge adulte, cherche à expliquer ainsi l'inégalité de fréquence dans les deux sexes : il y a agglutination des bords enflammés et en voie de granulation de deux valves opposées, et cela par une raison purement mécanique; il en est comme d'une plaie de la peau. S'il y a repos, les bords s'unissent; or, ajoute l'auteur, chez la femme le travail est moins pénible, l'action du coeur moins puissante, la pression en amont moins forte ; par conséquent les valvules s'écartent moins (2) . ”

“ Ce que nous avons dit de la marche fatalement progressive du rétrécissement tricuspidien permet de présumer l'insuffisance des procédés thérapeutiques que l'on pourrait mettre en usage pour le combattre.
Ce sont les médicaments cardiaques ordinaires que l'on emploie ; ceux surtout qui peuvent rendre un peu d'énergie à la fibre musculaire du coeur ; parmi eux la digitale en première ligne pour tâcher de régulariser un peu l'action désordonnée du coeur et combattre l'excès de pression veineuse. ”

“ XIII. — C'est généralement l'orifice mitral qui l'emporte sur le tricuspide par son degré d'étroitesse.
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XIV. — Le rétrécissement tricuspidien par endocardite peut constituer un point d'appel pour des lésions ultérieures, par exemple pour la production d'ulcérations au cours d'états infectieux.
XV. — Les symptômes n'ont rien de fixe ; il est rare qu'ils soient tous réunis chez un même malade.
Les symptômes généraux sont principalement des troubles par augmentation de la pression veineuse (cyanose, ascite, oedème, etc.) . ”

“ Pour terminer ce qui a trait à l'anatomie pathologique du rétrécissement tricuspidien, il nous reste à montrer la prédisposition, l'appel pouvons-nous dire, que crée à des lésions ultérieures l'endocardite de l'orifice : notre observation CXVII nous en paraît fournir une preuve excellente.
Voilà une femme qui à l'âge de 18 ans eut une attaque de rhumatisme ; elle en conserve un peu de gêne, un sentiment vague d'oppression et une difficulté à respirer pendant une marche trop rapide ; quelques palpitations se font également sentir de temps en temps ”

“ RETRECISSEMENT TRICUSPIDIEN
DU MEME AUTEUR
Athérome des artères coronaires ; obstruction complète de l'une d'elles. — Myocardite. — Mort par angine de poitrine
(Bull, de la Soc. anatomique, 1886) .
Dilatation considérable de l'aorte thoraciqué (Bull, de la Soc. anatomique, 1886) .
Corps étranger de la plèvre. — Sphacèle du poumon consécutif à la présence d'un long tube à empyème ayant séjourné dans la cavité thoracique pendant 9 ans (Bull, de la Soc. anatomique, 1887) . ”

“ L'état normal se constate quelquefois, il est ainsi dans les observations XVIII et LXVIII (Gairdner, Garel) où le calibre de l'orifice est diminué par la présence de tumeurs ; il est probable que leur évolution plus rapide qu'une endocardite chronique de l'orifice a amené la mort, avant que la paroi cardiaque ait eu le temps de s'altérer.
M. A. Chauffard a vu le ventricule droit « ratatiné, graisseux, plutôt que charnu, et contrastant avec Ténorme dilatation de l'oreillette plus que triplée ». ”

“ Dans certains cas, tous les signes peuvent manquer, comme dans le cas d'Ayrolles, par exemple, où il ne survint qu'au dernier moment de la cyanose, après que l'enfant eut été bien portant au début ; de plus, outre que l'attention est peu attirée, vu sa rareté, vers la pensée d'un rétrécissement tricuspidien, le diagnostic est encore gêné par la simultanéité presque constante d'autres lésions cardiaques, et il est difficile de faire la part de chacune. ”

“ Il est facile de s'en rendre compte, quand on observe le parcours que suit le sang pour se répandre dans l'économie; par suite de l'existence d'un rétrécissement un peu prononcé, le sang, que les veines caves apportent dans l'oreille droite pour le chasser dans le ventricule, devra séjourner plus longtemps dans la première de ces deux cavités.
Or,au moment où se produit cette oblitération, la cloison interauriculaire est le plus souvent incomplète, et le sang trouvant une issue, passe dans l'oreillette gauche, puis dans le ventricule correspondant, d'où il est lancé dans l'aorte ”

“ Alors sous l'influence de l'état puerpéral, la malade est prise d'accidents du côté du coeur ; une fièvre très marquée et continuelle apparaît, accompagnée de frisson, d'albuminurie sans qu'il y ait de phénomènes abdominaux suffisants pour expliquer ces symptômes ; elle meurt avec tous les signes d'une maladie infectieuse, diarrhée, collapsus, etc. ”

“ La main peut percevoir un thrill localisé à la zone de la tricuspide (Fenwick, Dyce Duckworth, Torres Homem) ; dans le cas d'obstruction par une tumeur la sensation de ressort bandé qui se détend retrouvée par Garel après avoir été constatée par Laënnec et Choisy dans des lésions analogues de la mitrale.
La délimitation du coeur à la percussion montrera dans certains cas une extension de sa matité, plus développée qu'elle ne l'est habituellement, au delà du bord droit du sternum, et un abaissement de l'angle hépatique. ”

“ On l'a vu s'accompagner de purpura; Leclerc (obs. CVII) , par exemple, en a observé des taches très larges sur l'abdomen, plus fines au thorax et aux membres, accompagnant une suffusion sanguine du scrotum. Récemment Dyce Duckworth (obs. CVIII) présenta à la Société clinique de Londres (1) l'observation d'une femme portant un rétrécissement tricuspidien associé à un rétrécissement mitral et qui avait eu du purpura; le Dr Broadbent exprima à ce sujet l'opinion que le purpura était dû au rétrécissement de la tricuspide ”

“ Plus de la moitié des cavités du ventricule et de l'oreillette droite est obstruée par des concrétions polypeuses ; la plus grosse, du volume d'une aveline, passe dans l'orifice auriculoventriculaire droit ; un demi-pouce au-dessous des valvules pulmonaires, est un dépôt pierreux, du poids d'un drachme qui diminue le calibre du vaisseau. ”

“ Le malade est très pâle ; il ne se plaint que d'une vive dyspnée survenue récemment, et qui l'a forcé à interrompre son métier.
Toux assez fréquente ; râles sibilants et ronflants dans les bronches des deux côtés de la poitrine ; aux deux bases on entend de gros râles sous-crépitants (Ventouses sèches, Todd, kermès.) A l'examen du coeur on constate que l'impulsion en
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est assez forte, la pointe bat un peu en dehors de la ligne mamillaire gauche, il ne semble pas y avoir d'hypertrophie; la matité cardiaque n'est pas augmentée.
Au niveau de l'orifice aortique, souffle diastolique ”