Auguste Baurrier

“ Le rythme mitral décrit par Duroziez reconnaît le mécanisme suivant : au moment où le sang s'écoule de l'oreillette gauche dans le ventricule correspondant, la veine fluide, qui résulte de son passage à travers l'orifice sténosé, entre en vibration et donne naissance à un bruit diastolique perceptible à l'auscultation. Lors de la systole auriculaire, les vibrations de cette veine fluide augmentent considérablement et déterminent un bruit présystolique, différent par certains caractères du bruit diastolique.
Ce que l'on entend à la pointe est tantôt un roulement, tantôt un souffle. ”

“ L'aorte se continue avec la grande valve mitrale. Celle-ci est une valvule cardio-aortique ; la petite valve, au contraire, est une valvule cardio-cardiaque. La grande est une zone de transition entre le coeur et l'aorte, et participe à la fois de l'un et de l'autre. Toute sa face auriculaire fait partie du coeur ; toute sa face artérielle fait partie de l'aorte. ”

“ La femme est plus souvent atteinte que l'homme par cette maladie infectieuse. Aussi, le rétrécissement mitral et l'insuffisance aortique se rencontrent-ils plus aisément chez cette dernière. L'insuffisance mitrale et l'insuffisance aortique associées constituent une modalité peu fréquente du syndrome mitro-aortique de l'adulte. Quant à la combinaison du rétrécissement aortique et d'une lésion mitrale, il est à peine besoin de la signaler, étant donné son extrême rareté.
La seconde cause déterminante du syndrome mitroaortique est l'athérome, l'apanage de la vieillesse. ”

“ Dans le rétrécissement mitral, le ventricule gauche se contracte avec une énergie modérée sur une quantité de sang restreinte et sous une faible pression ; l'oreillette, au contraire, dilatée et hypertrophiée au point de fournir une matité dorsale étendue et très appréciable à la percussion, se contracte avec une vigueur plus intense ; quoi de surprenant que l'accident graphique, dû à l'impulsion qui en résulte au niveau de la pointe, prenne le pas sur celui qui dépend de la systole ventriculaire ? ”

“ Avant d'entreprendre l'étude des symptômes permettant de diagnostiquer l'existence d'une double lésion orificielle, voyons quel est le degré de l'hypertrophie cardiaque auquel elle donne lieu.
Il est facile tout d'abord de concevoir les conséquences d'une insuffisance aortique sur un coeur présentant simultanément une sténose mitrale. ”

“ En 1898, Ostreich, en Allemagne, affirme que le rétrécissement mitral n'entraîne nullement une atrophie du ventricule gauche. Durant la phase de compensation, la réplétion de cette cavité est suffisante. Cet auteur ajoute même : « Plus l'orifice est étroit, plus le flux sanguin qui fait irruption est puissant. » Si, parfois, on constate une hypertrophie du ventricule gauche, il faut admettre l'existence d'une insuffisance mitrale. Mais Ostreich se croit obligé d'expliquer cette hypertrophie survenue pendant l'évolution de cette dernière affection. ”

“ Il accorde avec raison une valeur réelle aux lésions qui peuvent s'associer à la sténose. L'hypertrophie et la dilatation du ventricule gauche impliquent la coexistence soit de lésions aortiques, soit d'une symphyse péricardique, soit enfin de l'artériosclérose.
Ce grand processus pathologique « l'artériosclérose » crée chez le vieillard un rétrécissement mitral, d'un type tout particulier, différent de celui de l'enfant et de celui de l'adulte. M. Huchard, le premier, a attiré l'attention sur cette nouvelle modalité qu'il présenta au Congrès de médecine tenu à Lyon en 1894. ”

“ Les modifications apportées par la sténose mitrale à l'état du coeur ne font pas varier sensiblement son volume : il n'y a pas d'hypertrophie cardiaque à proprement parler.
II. — Lorsque l'hypertrophie du coeur existe dans le rétrécissement mitral pur, elle relève exclusivement des modifications survenues dans l'état du ventricule gauche : sa dilatation et son hypertrophie viennent alors s'adjoindre à l'hypertrophie de l'oreillette gauche et du ventricule droit. ”

“ Chez les sujets jeunes, la pointe continue à battre dans le cinquième espace intercostal gauche, mais à mesure que l'évolution de la double lésion s'effectue, la pointe du coeur s'abaisse dans le sixième espace, rarement dans le septième. L'hypertrophie du coeur est, en effet, moins accentuée, puisque la lésion mitrale atténue, en quelque sorte, les effets de la colonne sanguine rétrograde, issue de l'aorte. ”

“ L'insuffisance aortique donne naissance à un souffle diastolique dû à l'occlusion incomplète des valvules sigmoïdes de l'aorte au moment de la diastole cardiaque. Ce bruit est déterminé par le reflux de l'ondée sanguine dans le ventricule gauche et succède au deuxième bruit ou au claquement sigmoïdien parfois perçu.
Dans son cours de la Faculté de 1894, M. le professeur Teissier caractérise ainsi le souffle de l'insuffisance aortique : c'est un souffle qui occupe la diastole tout entière, doux, humé, aspiratif, c'est-à-dire qui n'est pas «d'égale tenue», qui va en s'atténuant «äwë» ”

“ « le ventricule ne se dilate pas, il se laisse dilater ; la mise en activité des fibres cardiaques produit non pas la dilatation, mais la contraction du coeur ». Enfin, tout récemment, M. Gerhardt a recherché en vain quelque signe démontrant la réalité d'une aspiration ventriculaire plus complète pendant la diastole.
Les lésions rénales, dues à la congestion chronique, ainsi que l'admettent Sieurac et Gabbi, sont, en effet, une cause de l'hypertrophie cardiaque. ”

“ Au coeur, la pointe bat dans le sixième espace. Le coeur est impulsif, donne la sensation de choc en dôme. Le bruit de galop, le roulement, le claquement mitral, le souffle diastolique font défaut. On constate seulement un léger dédoublement du second bruit inconstant. Aux poumons, râles sibilants généralisés. ”

“ Le choc cardiaque est violent, bien localisé; la palpation large donne nettement l'impression d'un choc en dôme ; il existe aussi un frémissement prolongé et rude. Les battements cardiaques sont rapides, violents, et il y a des intermittences nettes que perçoit le malade.
Auscultation. — A la pointe même, il existe un souffle systolique rude se propageant vers l'aisselle; un peu audessus de la pointe, souffle très prolongé. Dédoublement du second bruit constant et nettement perceptible. ”

“ Le professeur Potain, se basant sur la précession, tantôt du bruit sigmoïdien pulmonaire, tantôt du bruit sigmoïdien aortique, admet qu'au début de la sténose mitrale, l'aspiration ventriculaire non immédiatement satisfaite par suite du passage difficile de la colonne sanguine à travers l'orifice rétréci, produit la chute anticipée des valvules sigmoïdes aortiques. L'insuffisance aortique associée favorise la production de ce dédoublement, puisque la pression est relativement élevée dans l'aorte (15-18) et que la cavité ventriculaire élargie donne lieu à une aspiration plus grande. ”

“ Cette augmentation des résistances dans les capillaires de la grande circulation agirait sur le coeur gauche, d'après le même mécanisme que les résistances dans les capillaires de la petite circulation agissent sur le coeur droit. ”

“ Par la description de ces quelques caractères, nous voulons surtout mettre en relief le contraste frappant qui existe entre l'inscription du coeur répondant au type aortique et l'inscription du pouls répondant au type mitral.
Dans d'autres cas, le cardiogramme traduit une affection mitrale, le sphygmogramme présentant certains caractères du pouls aortique (obs. XXIII, XXV) . L'amplitude du tracé du coeur est faible, et la systole peu énergique se trouve précédée d'un accident accentué en rapport avec la distension ventriculaire plus prononcée. ”

“ Les malades des observations (XIII, XVIII) nous ont affirmé, du reste, que cette voussure avait attiré leur attention et qu'ils l'avaient vue s'accentuer en même temps que leurs symptômes cardiaques s'exagéraient.
La région précordiale présente, en outre, des ondulations et des pulsations anormales dues à un ébranlement de la paroi thoracique par le coeur sous-jacent à l'état d'éréthisme (obs. XVIII, XXIV) . Au niveau de la pointe, l'impulsion cardiaque est énergique et soulève fortement la mince paroi qui comble l'espace ”

“ Les pathologistes ont interprété de plusieurs façons la production de ce souffle présystolique de la pointe. La théorie de Sansom, généralement admise, prétend que le courant rétrograde, issu de l'orifice aortique insuffisant, produit un refoulement de la grande valve de la mitrale vers l'orifice auriculo-ventriculaire. Mais, en même temps, une colonne sanguine pénètre de l'oreillette gauche dans le ventricule correspondant. ”

“ A la suite d'une longue étude sur de nombreux cas de rétrécissement mitral, Lenharzt s'efforce de combattre l'opinion admise, en particulier, par le professeur Birsch-Hirschfeld, à savoir que dans cette affection valvulaire le ventricule gauche est le siège d'une atrophie concentrique. ”

“ Comme elle survient chez les enfants et les sujets jeunes, à cause de la flexibilité des côtes, qui se laissent facilement refouler, ce signe d'hypertrophie du coeur peut apporter quelque contribution au diagnostic de la double lésion, à cette période de la vie. ”

“ On constate en outre un souffle diastolique ne se percevant pas à toutes les révolutions cardiaques et audessus de la pointe, dans la région méso-cardiaque, il existe un dédoublement constant à précession aortique. ”

“ Peut-être est-il possible d'expliquer la grande fréquence de ce symptôme, dans la double lésion? On pourrait admettre que la dilatation relative du ventricule gauche consécutive à l'insuffisance aortique favorise la production de vibrations, dues au passage de la veine fluide d'un point rétréci vers un espace large. ”

“ Le degré de l'insuffisance aortique et de la sténose mitrale commande toutes ces variétés du tableau clinique-.
Examinons maintenant les caractères du pouls, de la pression artérielle et des tracés cardiographiques et sphygmographiques dans la double lésion qui, nous intéresse.
Dans la maladie de Corrigan à l'état isolé, le pouls se définit par les caractères suivants : il est large, fort,
— 107 - bondissant, dépressible et régulier. Son expansion diastolique, qui correspond à la systole cardiaque, frappe fortement et soulève le doigt qui palpe l'artère. Elle est de courte durée ”

“ Dans son ensemble le coeur est gros, volumineux, parfois globuleux; il est toujours dilaté et hypertrophié. Le ventricule gauche est principalement le siège de cette dilatation et de cette hypertrophie. Quelquefois il constitue à lui seul la pointe du coeur. L'épaisseur de ses parois varie de 1 centimètre à 2 centimètres. L'oreillette gauche est toujours dilatée et hypertrophiée. ”