Alcide Cassan

“ Dyspnée et toux modérées, pas d’expectoration, oedème des jambes notable. La malade se plaint, en outre, d’avoir des sueurs profuses, de la polyurie, et une soif intense. Mais ces derniers symptômes sont en ce moment peu accusés.
Aux poumons, la sonorité est normale, sauf en arrière et en bas où elle est diminuée, la respiration emphysémateuse, avec quelques sibilances et des râles fins siégeant en arrière et aux bases.
Les battements du coeur sont très arythmiques, en salves. Le choc est mal perçu, la pointe non localisable par suite de l’embonpoint de la malade. ”

“ Les battements du coeur sont rapides, assez irréguliers, sans faux pas, sans véritables salves. Le pouls est de faible tension. Le choc de la pointe n’est pas perçu. La matité précordiale est notablement augmentée d’étendue. Dans toute la région précordiale existent des frottements assez gros, secs, que la respiration exagère notablement, mais dont quelques-uns existent même en l’absence de la respiration. ”

“ Il n’est pas rare du tout qu’il y ait absence de tout bruit, quand le rétrécissement mitral est considérable. Lorsque les faits ne sont étudiés qu’à leur dernière période, la lésion peut être aisément méconnue. ”

“ Notre maître, M. le professeur Bard a observé une série de cas absolument analogues au précédent ; pendant la vie on n’avait été en droit que de porter le diagnostic de sclérose, et à l’autopsie à côté de la lésion reconnue, on avait découvert le rétrécissement mitral. Toutes les observations que nous rapportons ont été suivies d’autopsie, il nous suffira de donner ici l’une quelconque d’entre elles. ”

“ Nous avons déjà exposé les autres caractères de la vibration dans les quelques considérations sur la palpation. Au point de vue de la pathogénie, nous dirons que la vibration mitrale est en rapport avec la sclérose de la valvule mitrale.
Premier bruit induré perceptible à distance et vibration mitrale, qui coexistent le plus souvent, ayant même pathogénie, sont-ils inséparables ? Nous pensons que non, pour deux raisons. Au point de vue théorique, nous
savons que le toucher perçoit une plus large échelle de vibrations que l’ouïe ”

“ La dureté du premier bruit est un signe habituel dans le rétrécissement mitral, mais il faut distinguer avec soin cet excès de dureté du bruit du simple excès d’intensité. D’ailleurs cette dureté n’est pas toujours également marquée,
ni proportionnés au degré du rétrécissement » (Potain) . Et plus loin: «Quand le roulement n’existe pas, il reste le dédoublement du second bruit qui est à lui seul caractéristique. Enfin quand ce signe fait défaut, on peut encore d’après le caractère sec du premier bruit introduire le diagnostic de rétrécissement mitral avec une grande vraisemblance » (Potain) . ”

“ Le roulement présystolique se perçoit à l’oreille, et semble reconnaître la même cause que le frémissement, l’un est la sensation auditive et l’autre la sensation tactile. Le roulement coexiste le plus souvent avec le frémissement, tout en étant moins constant que ce dernier ; il a donc une valeur diagnostique beaucoup moindre. Le roulement peut quelquefois prendre l’allure d’un souffle, mais alors son importance devient minime, car s’il existait seul, on pourrait le confondre avec beaucoup d’autres que l’on trouve plus fréquemment ”

“ Pas de palpitations, pas d’oedème.
Il y a trois ans, la malade vit les règles disparaître, et à partir de ce moment devint facilement oppressée ; la dyspnée d’effort survenait très facilement et s’accompagnait de palpitations intenses. Ni céphalée, ni vertiges. Depuis trois semaines, la malade a un oedème des jambes considérable qui la décide a entrer à l’hôpital.
L’oedème occupe les jambes et les cuisses ; il est dur a la pression, le godet s'obtient facilement. Cyanose légère ; la malade reste assise pour éviter l’essoufflement qu’elle ressent dans le décubitus. ”

“ Au coeur on ne sent pas le choc de la pointe ; battements épigastriques assez nets. A l’anscultation, on perçoit une arythmie très marquée et un léger souffle inconstant dans la région méso-cardiaque, systolique et sans transmission vers l’aisselle.
Le pouls est petit et irrégulier, les artères sont athéromateuses. Le foie, un peu gros, est douloureux à la pression. ”

“ Il est quelques cas qui présentent une difficulté plus apparente que réelle. En présence de sclérose cardiaque et de lésions chroniques du poumon, l’on peut avoir à la fois un dédoublement du deuxième bruit à la base et une modification du premier bruit à la pointe. Mais ce dernier n’accusera pas les caractères de la vibration mitrale, car les deux éléments sont également exagérés, élément valvulaire et élément musculaire et par suite la modification du premier bruit consiste simplement dans une augmentation d’intensité (Bard) . ”

“ La valvule tricuspide est à peu près normale, à peine un peu d’épaississement de la pointe des valves.
L’aorte est souple et normale, mais les valvules sigmoïdes sont épaisses, opaques, blanches, soudées entre elles au niveau de leurs angles, pas de calcifications, pas de végétations; l’orifice est le siège d’un rétrécissement et d’une insuffisance de moyenne intensité. ”

“ La palpation permet de saisir, souvent avec une grande précision, les nuances que présente le claquement des valvules. Grâce à ce mode d’examen qui demande une certaine éducation du sens du toucher on arrive à apprécier des modifications parfaitement comparables à celle que reconnaît l’oreille dans les bruits du coeur ”

“ De plus, dans la pathogénie de l’hypertension pulmonaire il intervient beaucoup trop de causes d’erreur ; il suffit de rappeler le nombre considérable d’affections pulmonaires qui s’accompagnent d’hypertension, et en particulier les deux que A. CASSAI 2
l’on est si fréquemment exposé à rencontrer chez l’adulte, l’emphysème et la sclérose pulmonaire. ”

“ Pour que la contraction soit brusque, il faut que les fibres musculaires du coeur puissent se contracter rapidement et synergiquement, donc qu’elles soient saines, tandis que dans la sclérose cardiaque l’enserrement des fibres musculaires par le tissu de sclérose nuit à la synergie de la contraction des fibres altérées avec celle des fibres restées saines, d où précisément résulte l’arythmie avec sa tachycardie particulière. ”

“ Quand il est dû au rétrécissement mitral, il siège au niveau de cet orifice, c’est-à-dire à gauche du sternum. Au point de vue de la révolution cardiaque, le frémissement peut avoir deux localisations : il peut exister durant la diastole, il est alors appelé diastolique, ou bien naître à la présystole, et il est alors dit présystolique. Le frémissement diastolique est le plus inconstant des deux, difficile à percevoir parce qu il est peu marqué ”

“ V. — L’association du rétrécissement mitral et de la myocardite interstitielle est assez fréquente ; elle résulte le plus souvent de l'apparition d’une myocardite interstitielle rhumatismale postérieurement à une endocardite de même nature. Dans certains cas signalés par M. Huchard. le rétrécissement est le fait de la sclérose de la mitrale consécutive à la sclérose artérielle du myocarde. Mais c est surtout dans le premier groupe de faits que 1 arythmie masque les signes du rétrécissement, et que la vibration mitrale est nécessaire au diagnostic. ”

“ La respiration n’a pas le type emphysémateux.
Foie un peu augmenté de volume, dépassant les fausses côtes de deux travers de doigt. Mais son bord n’est pas perceptible à la palpation : il est un peu douloureux à la pression.
La face est vultueuse, légèrement cyanosée.
L’augmentation du volume du coeur paraît considérable ; sa matité verticale mesure cinq travers de doigt ; la matité transversale est moindre, elle s’arrête en deçà de la ligne médiane. Néanmoins, les battements pré dominent à l’épigastre. ”

“ Nous ail ms considérer le cas simple c’est-à-dire un coeur nerveux sans lésions valvulaires, car on peut supposer très bien un coeur à la fois nerveux et atteint de rétrécissement mitral.
Le premier caractère du coeur nerveux, c’est en quelque sorte la variabilité de son mode de contraction ; une émotion fugitive, l’approche du médecin, un rien suffit à surexciter le coeur nerveux, ses contractions se précipitent, il semble bondir, des signes anormaux peuvent naître, puis le calme revient et tout rentre dans 1 ordre, la scène n’ayant le plus souvent duré qu’un instant. ”

“ Le malade a eu une nouvelle attaque de rhumatisme qui dure quinze jours, et il rentre à la suite d’un refroidissement ; il ressent une oppression marquée, la dyspnée d’effort est si vive qu’elle interdit le moindre mouvement. Il a de plus de violentes palpitations. Rien aux articulations ni aux malléoles. Aux poumons, on constate de l’obscurité aux bases, avec une augmentation de la sonorité, et des râles sibilants.
Coeur. — Voussure précordiale; pointe abaissée dans le sixième espace. ”

“ Cette forme de sclérose cardiaque est pour M. Bard absolument indépendante de l’artério-sclérose, et reconnaît des causes propres que' l’on peut rencontrer sur des personnes relativement peu avancées en âge. Aussi sa coexistence avec le rétrécissement mitral pourra-t-elle s’expliquer de deux façons. La même cause qui a agi sur l’orifice mitral pour y déterminer un rétrécissement a aussi agi sur le myocarde pour y produire une myocardite. ”

“ Le foie est augmenté de volume; le lobe gauche remplit l’épigastre; l’organe est un peu dur, sensible à la pression, mais ne présente pas de nodosités. L’estomac est modérément dilaté, on ne sent nulle part de néoplasme. Pas d’ictère.
L’état général est le même qu’à l’entrée ; teint assez coloré, pas de pli cachectique. Le malade doit avoir maigri depuis deux mois.
Toux et expectoration à peu près nulles.
Pas de matité dans la zone du médiastin antérieur.
Pas d’oedème ni de phénomène asystolique. ”

“ L’oedème a un peu diminué, on constate au voisinage du genou sur le bord externe du membre inférieur gauche, une éruption de purpura assez abondante, apparue hier. La malade n’en aurait jamais présenté antérieurement.
Au thorax on constate aux deux bases, à la fin de l’inspiration d’assez nombreux râles très légers, très fins, presque secs, et assez fugaces. Adroite, on constate de plus dans une hauteur assez grande, une obscurité respiratoire manifeste.
La malade ne tousse à peu près pas actuellement. Mais
depuis longtemps, elle tousse tous les hivers. ”

“ A la coupe on constate une atrophie très nette de tout le rein, mais elle est plus prononcée pour la susbtance corticale. De plus, le rein gauche a son bassinet distendu, une muqueuse tomenteuse qui présente des granulations ressemblant à des granulations tuberculeuses. ”

“ Mais souvent, à peu près toujours pourrait-on dire en dehors des cas de rétrécissement pur ou de l’enfance, il vient s’ajouter au rétrécissement mitral d’autres lésions, pouvant porter sur les orifices ou sur le myocarde. L’on a alors des associations très variables, le rétrécissement d’un orifice pouvant s’associer avec l’in-
suffisance de ce même orifice ou avec le rétrécissement ou l’insuffisance des autres orifices ”

“ Les frémissements ont une très grande valeur pour le diagnostic. On perçoit non pas constamment mais souvent un frémissement présystolique terminé par un premier claquement très énergique, puis un deuxième frémissement diastolique. Souvent la main sépare mieux que l’oreille les deux frémissements... tantôt le frémissement présystolique
domine, tantôt le frémissement diastolique ”

“ Dans le troisième espace, le dédoublement du deuxième temps est constant et bien accusé.
A la base droite, matité avec abolition des vibrations, mais sans flot. A la partie inférieure, obscurité assez marquée; au-dessus de la zone mate, respiration soufflante aux deux temps, mais sans rudesse. ”

“ Pour la même raison le renforcement du second bruit pulmonaire à gauche du sternum n’est pas appréciable, puisque par le fait de l’exagération de la tension aortique, les deux bruits diastoliques sont également retentissants. Quand les battements du coeur se ralentissent d’une façon spontanée ou par le fait de la médication (repos, digitale) on peut voir réapparaître quelques signes physiques du rétrécissement mitral Il y a des rétrécissements rni-... ”

“ Depuis neuf mois, ces phénomènes se sont accentués, et au 1or janvier elle a eu de l’oedème malléolaire.
Etat actuel. — L’aspect est cachectique ; l’oedème occupe les jambes et envahit même l’abdomen. Dyspnée marquée même au repos. Céphalées violentes ‘, pas de troubles oculaires ni d’épistaxis. L’appétit et les forces ont disparu, les selles sont régulières.
Aux poumons l’on constate de la submatité aux .deux bases avec des râles assez nombreux.
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Le coeur est hypertrophié ; on ne constate ni frémissement, ni souffle, ni bruit de galop. ”