Rétrécissement mitral

“ Le rhythme du rétrécissement mitral pur force-t-il à admettre la congénialité ? Le rhumatisme ne peut-il pas se fixer à la mitrale et y produire le rhythme spécial sur lequel nous insistons? D'autres maladies ne peuvent-elles pas avoir le même mauvais privilège, ainsi la grossesse, la scarlatine, l'intoxication saturnine, l'alcoolisme, toute maladie enfin qui pourra atteindre la mitrale, sans laisser de côté la chlorose et l'hystérie auxquelles on accorde un rôle important? ”

“ Le rétrécissement mitral très étroit sans insuffisance peut appartenir au rhumatisme ; les enfants ont pu jouer et courir comme ils ne le font pas quand nous avons affaire au rétrécissement mitral pur, congénial, à entonnoir. ”

“ Le rétrécissement mitral pur est une maladie spéciale, essentiellement chronique, c'est-à-dire sans trace d'inflammation aiguë, presque physiologique, sans cause apparente, sans début avouable, congéniale, caractérisée par la difficulté, pour les enfants, de se livrer aux jeux de leur âge, par l'essoufflement à la moindre course, par les épistaxis abondantes et répétées, remplacées par les hémoptysies, par la menstruation retardée, irrégulière, rare, bientôt disparue ”

“ «Chaque fois que dans un rétrécissement mitral on constate une hypertrophie du coeur, il faut songer à la coexistence possible d'une insuffisance aortique — alors même qu'au premier abord les signes de la maladie de Corrigan semblent faire défaut. »
Cette cause paraît avoir passé jusqu'ici presque inaperçue et cependant sa fréquence est grande. C'est que la double lésion orificielle « rétrécissement mitral et insuffisance aortique » est d'un diagnostic minutieux : elle demande à être cherchée. Elle offre, en effet, à l'auscultation des signes difficiles à différencier et à interpréter. ”

“ La femme est plus souvent atteinte que l'homme par cette maladie infectieuse. Aussi, le rétrécissement mitral et l'insuffisance aortique se rencontrent-ils plus aisément chez cette dernière. L'insuffisance mitrale et l'insuffisance aortique associées constituent une modalité peu fréquente du syndrome mitro-aortique de l'adulte. Quant à la combinaison du rétrécissement aortique et d'une lésion mitrale, il est à peine besoin de la signaler, étant donné son extrême rareté.
La seconde cause déterminante du syndrome mitroaortique est l'athérome, l'apanage de la vieillesse. ”

“ Sans parler du retrécissement mitral ou de l'insuffisance aortique qui sont des lésions associées, aggravant le pronostic de l'affection, l'insuffisance mitrale se complique assez fréquemment, dans la période avancée d'insuffisance tricuspidienne fonctionnelle résultant d'une dilatation extrême du ventricule droit consécutive à l'affection du coeur gauche. Elle se caractérise par ses signes habituels : souffle systolique grave, à la partie inférieure et gauche du sternum, un foie volumineux, pouls veineux vrai des jugulaires et pouls veineux vrai hépatique. ”

“ I. Insuffisance mitrale, et rétrécissement mitral. — Lorsqu'il s'agit de lésions mitrales avec compensation parfaite, l'air comprimé n'est pas nécessaire ; si l'hypertrophie compensatrice n'est pas commencée, ou si elle s'est perdue, l'air comprimé fait disparaître la sensation du manque d'air, la dyspnée, la congestion de la petite circulation, les palpitations et la cyanose: cet effet peut être durable bien au delà des inspirations. ”

“ Ce malade ayant finalement succombé et l'autopsie ayant été faite, on constata l'existence d'un léger rétrécissement de l'orifice mitral et de quelques traces de péricardite. Mais l'orifice aortique était à l'état normal et les sigmoïdes parfaitement suffisantes.
Les signes du rétrécissement mitral ont quelque chose de si spécial qu'il n'est, après tout, pas bien difficile de distinguer les bruits étrangers qui s'y ajoutent. Quand il s'agit de l'insuffisance mitrale, le départ devient parfois plus difficile à faire. ”

“ Mais souvent, à peu près toujours pourrait-on dire en dehors des cas de rétrécissement pur ou de l’enfance, il vient s’ajouter au rétrécissement mitral d’autres lésions, pouvant porter sur les orifices ou sur le myocarde. L’on a alors des associations très variables, le rétrécissement d’un orifice pouvant s’associer avec l’in-
suffisance de ce même orifice ou avec le rétrécissement ou l’insuffisance des autres orifices ”

“ Nous avons eu l'occasion d'observer un cas rare d'association d'un rétrécissement mitral avec une insuffisance organique des sigmoïdes de l'artère pulmonaire ; l'affection évolua d'une façon assez rapide et le malade mourut en asystolie, avec des troubles respiratoires très intenses. Le diagnostic d'insuffisance des valvules de l'artère pulmonaire fut soulevé 1, mais on n'osa s'y arrêter, vu la rareté de l'affection; seul le rétrécissement mitral put être formellement diagnostiqué. ”

“ Or, dans un grand nombre de cas de rétrécissement mitral pur, le bord seul de ces lames est épaissi et induré ; leur partie moyenne et supérieure reste au contraire assez souple pour n'opposer vraiment aucune résistance à la force qui les meut. Dans les cas d'insuffisance mitrale, au contraire, il est habituel de trouver les valvules envahies dans toute leur étendue par l'endocardite chronique, épaissies, rigides, rétractées, recroquevillées et, par là même, insuffisantes. ”

“ On affirme aujourd'hui que l'hystérie peut atrophier des tendons et des os. Jusqu'à découverte nouvelle, nous maintenons que le rétrécissement mitral pur, à entonnoir souple, propre, régulier, date de loin dans l'existence, de la vie intra-utérine, s'est produit lentement, chroniquement, sans inflammation, par une force mécanique, comme si le trou de Botal s'étant fermé prématurément, l'orifice mitral ne recevant pas de sang se fut rétréci, de même le ventricule gauche, de même l'aorte. La mitrale sous l'impulsion du sang s'allonge, s'étire, est d'abord insuffisante à orifice un peu rétréci ”

“ Il en est tout autrement du rétrécissement mitral. Celui-ci est trop souvent, pour la grossesse, une véritable pierre d'achoppement ; les avis des auteurs concordent sur ce point (Duroziez, Peter) . Si le rétrécissement vient, compliquer une insuffisance de la valvule mitrale, les accidents auront naturellement plus de chance d'apparaître, mais le rétrécissement pur suffit à lui seul pour les provoquer. Ici encore, il est inutile d'invoquer des statistiques qui ne peuvent rien prouver, car elles supposent connu le rapport numérique des diverses affections cardiaques entre elles ”

“ En résumé, toutes les théories précédentes sont incapables d'expliquer l'hypertrophie du coeur dans le rétrécissement mitral bien compensé. Une seule cause doit être la plupart du temps incriminée, à savoir l'insuffisance aortique, souvent méconnue malgré ses signes révélateurs, mais parfois, il est vrai, complètement silencieuse. ”

“ Les tracés en sont une manifestation éclatante pour les mouvements ; mais ils ne donnent pas les rhythmes des claquements et des souffles. Le rétrécissement mitral si facile à reconnaître pour l'oreille et pour la main ne l'est plus autant en face d'un tracé. ”

“ C'est que le rétrécissement mitral pur fait partie d'un ensemble morbide dans lequel l'équilibre s'établit progressivement à mesure que s'opère la croissance de l'individu, et persiste tant que le travail régulier du coeur n'est pas exagéré. Mais que surviennent une grande fatigue, une forte émotion, un surmenage quelconque retentissant sur le coeur,la puberté, la grossesse, etc., bientôt, l'équilibre étant rompu, on verra se succéder la plupart des troubles fonctionnels de l'affection. ”

“ Si nous prenons, par exemple, le cas d'un rétrécissement mitral, nous voyons que l'organisme se défend si bien contre cette lésion, pourtant très grave, que les sujets qui en sont atteints peuvent vivre pendant vingt ou trente ans sans qu'aucun accident vienne révéler leur lésion. ”

“ Une endocardite septique peut aussi produire des lésions valvulaires. Dans tous les cas de rétrécissement mitral, il y a de l'insuffisance mitrale, mais le degré de l'insuffisance n'est jamais assez marqué pour être un facteur important. ”

“ En clinique les signes constatables pendant la vie, les symptômes perçus ont le pas sur les lésions cadavériques, surtout quand celles-ci n'ont pu avoir évidemment qu'une influence nulle. Quelle importance peut avoir un rétrécissement de quelques millimètres, quand nous voyons des individus atteints de rétrécissement mitral pur, c'est dire très étroit, passer, inaperçus quant à leur rétrécissement, dans la clientèle ou à l'hôpital ? ”

“ Appliquons la même méthode au rétrécissement mitral ; la réponse, pour être complexe, n'est pas plus difficile, si vous ne perdez pas de vue le tableau qui nous guide. Si l'orifice mitral est rétréci, le sang de l'oreillette ne se précipite plus assez librement, assez puissamment dans le ventricule pour y produire un ton au début de la diastole; en revanche, le sang vibre en passant sur le pourtour du détroit anormal qu'il traverse ; un souffle a lieu qui est nécessairement à la pointe, au foyer des bruits du ventricule gauche, et généralement au second temps. ”

“ Par contre nous notons, rarement il est vrai, le rétrécissement mitral pur chez des individus qui n'ont éprouvé de gêne, pour courir et monter, que plus tard. Nous ne pouvons savoir, ni quand ni comment, cette lésion qui est certaine s'est organisée. Quoi qu'il en soit, il est bon qu'un enfant puisse courir. ”

“ Notre maître, M. le professeur Bard a observé une série de cas absolument analogues au précédent ; pendant la vie on n’avait été en droit que de porter le diagnostic de sclérose, et à l’autopsie à côté de la lésion reconnue, on avait découvert le rétrécissement mitral. Toutes les observations que nous rapportons ont été suivies d’autopsie, il nous suffira de donner ici l’une quelconque d’entre elles. ”

“ Rien, en effet, ne s'oppose logiquement à ce que le pronostic du rétrécissement mitral puisse être longtemps favorable. Cette lésion n'est pas, au point de vue anatomique, fatalement progressive. Elle diminue seulement la quantité de travail que peut fournir le coeur, ou plus exactement le volume de l'ondée sanguine qu'il est capable de projeter à chaque systole; si les besoins de l'économie n'exigent de cet organe qu'un travail modéré, si cet état de miopragie constante ne l'empêche pas de suffire à sa besogne, la survie peut être longue. ”

“ Le rétrécissement mitral est plus fâcheux encore, car il forme une barrière infranchissable à la déplétion des veines pulmonaires et favorise ainsi, au plus haut point, la congestion des poumons. Il en résulte que c'est par le poumon que meurt la grande majorité des femmes cardiaques enceintes ; mais d'autres troubles graves intéressant le coeur et le poumon peuvent encore être observés ”

“ On perçoit alors l’élément valvulaire exagéré à l’oreille sous forme de premier bruit induré et perceptible à distance, mais surtout à la main sous forme de vibration mitrale. L’on retrouve ces signes aussi régulièrement que les signes classiques dans les rétrécissement mitraux anciens; mais de plus quand la sclérose cardiaque se surajoutant à la sténose vient troubler encore la contraction cardiaque et éteindre les signes classiques de l’affection mitrale, ceux-là seuls persistent parce qu’ils dépendent moins de la dynamique cardiaque que des altérations constitutives de la valvule. ”

“ Beaucoup plus rarement que clans le rétrécissement mitral, on a rencontré des embolies artérielles.
Les complications pleuro-pulmonaires : congestion pulmonaire, bronchopneumonie, pleurésie, sont extrêmement fréquentes.
Pronostic — Les affections mitrales, et plus particulièrement encore l'insuffisance, comportent un pronostic sévère ; il est toujours grave sur tout si l'insuffisance se complique de rétrécissement. ”

“ Les claquements peuvent être modifiés comme force, tonalité, timbre et nombre ; ils peuvent disparaître.
Les deux claquements du 1er et du 2e temps sont séparés par une tierce ; le second a une tonalité plus élevée que le premier. Ils peuvent être plus ou moins forts qu'à l'état normal.
Dans le rétrécissement mitral pur, la mitrale, prenant un développement énorme tout en restant souple, donne un claquement très fort qui suffit presque au diagnostic, et sur lequel nous avons insisté le premier ; là c'est l'éclat qui donne au claquement son caractère particulier, facile à apprécier, clinique. ”