Sigismond Jaccoud

“ Le frisson n'est point, comme on l'a cru pendant des siècles, le phénomène initial de l'accès fébrile : avant le frisson la température s'élève, avant le frisson le chiffre de l'urée augmente dans l'urine ; conséquemment les troubles de la calorification et de la nutrition, sont les véritables phénomènes initiaux de la fièvre ; le frisson, qui d'ailleurs peut manquer, ne se développe qu'après eux. ”

“ Au total, notre malade est atteinte d'insuffisance aortique pure avec dilatation et athérome de l'aorte ascendante, et d'insuffisance mitrale avec rugosités de l'orifice et des lames valvulaires. L'insuffisance aortique est la lésion dominante; c'est elle qui est le premier anneau de la chaîne pathologique, c'est elle qui a produit la dilatation et l'hypertrophie du ventricule gauche, et consécutivement l'inocclusion de l'orifice auriculo-ventriculaire. ”

“ Vous n'avez pas oublié, sans doute, que la rupture de la compensation a pour effet l'abaissement de la tension artérielle et l'augmentation de la pression veineuse; ces deux conditions, qui s'ajoutent pour produire des stases veineuses dans les viscères et à la périphérie, ne sont pas contemporaines. La diminution de la pression artérielle est l'effet premier et immédiat du trouble de la compensation; la force contractile du coeur diminuant, l'ondée sanguine est moins volumineuse, elle est lancée avec moins d'énergie, la pression baisse dans les artères, cela est fatal. ”

“ L'importance de ces problèmes, indéniable pour le penseur qui cherche une doctrine philosophique, devient fort douteuse pour le médecin qui veut simplement parfaire son éducation clinique : l'idée que l'on peut se faire de la cause première de la vie, du principe vital, de ses rapports avec l'organisme, de l'origine et de la nature de la maladie, ne servira jamais, que je sache, pour reconnaître l'existence d'une maladie dans un cas donné, pour en prévoir l'issue probable, et pour lui opposer le traitement le plus convenable. ”

“ Si avec un pouls petit, vous constatez que les battements cardiaques sont énergiques et réguliers, si l'impulsion est forte, si en un mot il y a discordance, au profit du coeur, entre la force de l'organe central de la circulation et celle des pulsations artérielles périphériques, soyez assurés alors que, la petitesse du pouls ne provient pas d'un état de faiblesse vraie ; la débilité n'est qu'apparente , et si d'importants motifs vous commandent de tirer du sang, les qualités du pouls ne sont point en elles-mêmes une contre-indication. ”

“ Aucun phénomène nouveau n'a surgi, mais les accidents ont été s'aggravant : cet homme reste constamment au lit, malgré cela l'oedème des jambes persiste ; l'amaigrissement continue bien qu'il n'y ait pas de diarrhée, mais il est suffisamment expliqué par les pertes énormes qui résultent de l'expectoration ; l'organisme s'épuise silencieusement pour faire face à cette dépense anormale incessamment renouvelée; enfin il y a de la fièvre le soir, et chacun de ces accès se termine par d'abondantes sueurs qui concourent encore à l'affaiblissement du malade. ”

“ Ce fait justifie l'assimilation que j'ai établie au point de vue clinique entre les altérations disséminées des racines des nerfs et les altérations disséminées de leurs branches terminales, et il consacre ainsi ce principe trop souvent oublié : qu'on envisage l'anatomie, la physiologie ou la pathologie, un nerf est périphérique dès qu'il a quitté le centre nerveux d'où il naît; et pour les nerfs rachidiens en particulier, la lésion des racines est une: lésion périphérique, tout comme l'altération des branches de distribution, puisqu'elle donne lieu aux mêmes symptômes. ”

“ Représentez-vous, messieurs, la totalité des racines qui forment le plexus brachial, par exemple ; supposez une lésion intéressant la moitié de ces filets, il est clair que les nerfs du plexus ne seront pas paralysés dans tous leurs éléments, et que la paralysie sera disséminée à la périphérie. Allez plus loin, admettez que les racines d'un des nerfs, du médian si vous voulez, soient partiellement altérées, eh bien! la sphère musculaire du nerf ne sera pas toute paralysée ; les phénomènes seront limités aux filets qui sont en continuité avec les racines malades. ”

“ La forme aiguë peut guérir radicalement, elle est d'un pronostic moins grave que la forme chronique ; mais il faut savoir que l'individu ainsi guéri doit s'astreindre à une surveillance incessante, et qu'il est grandement exposé à la récidive des accidents dont il a triomphé ; un refroidissement, une fatigue insolite, un excès de table ou de boisson, la moindre cause occasionnelle, enfin, suffit pour ramener une congestion rénale qui peut être le point de départ d'un processus morbide incurable. ”

“ Quelque peu prononcés qu'ils soient, les signes physiques dénotent positivement l'existence d'indurations disséminées dans les deux poumons; la condensation est à son maximum à droite, dans le point où l'on perçoit du souffle et de la bronchophonie. L'histoire du malade prouve en outre que cette lésion est ancienne, et qu'elle a eu une marche lentement progressive. D'autre part, il n'y a jamais eu de crachement de sang, jamais d'expectoration, et bien que la cachexie et le marasme soient arrivés à leur maximum, il n'existe aucun râle, aucun signe de ramollissement dans le tissu pulmonaire ”

“ Il est de règle que, dans les derniers jours de la vie, l'excrétion du sucré par l'urine diminue considérablement, souvent même elle cesse tout à fait.
Malgré la perturbation profonde que subit, dans le diabète, l'évolution des matières azotées, l'élimination de l'urée continue à être influencée par l'alimentation et par la fièvre ; elle augmente avec un régime azoté; elle augmente par le fait d'un mouvement fébrile. Chez un homme diabétique, étudié par Sydney Ringer, le rapport de l'urée à la glycose était, pendant la diète ”

“ En fait, la péricardite secondaire qui est la plus fréquente, se développe en général d'une manière obscure ; le début en est insidieux et latent, et les seuls signes positifs et constants de la maladie sont ceux qui sont fournis par l'auscultation. De là ce précepte que vous ne devez jamais négliger : il faut ausculter tous les jours le coeur des individus atteints de rhumatisme, de pneumonie; de pleurésie, de scarlatine, de variole, de toute maladie, en un mot, capable de se compliquer à un moment donné de phlegmasie péricardiaque. ”

“ Maintenant, messieurs, que vous êtes éclairés sur les caractères et les formes de l'atrophie des nerfs, je puis appliquer ces données au malade que nous avons sous les yeux ; sa paralysie, que l'étude des symptômes nous a fait localiser dans les rameaux dissociés des nerfs rachidiens, a pour cause l'atrophie de ces branches nerveuses; tout cadre à merveille avec ce diagnostic précis; la dissémination des paralysies dans la sphère de certains nerfs à l'exclusion des autres, tient à ce que toutes les branches d'un même plexus, tous les rameaux d'un même tronc, ne sont, pas atrophiés à la fois ”

“ Nous verrons, en traitant de l'anatomie pathologique, que cette lésion n'est pas absolument rare chez les diabétiques.
Le diagnostic du diabète repose sur la constatation du sucre dans l'urine : rien de plus simple que d'acquérir cette notion lorsqu'on juge utile de la rechercher ; ce qui importe, c'est d'être conduit à la présomption de la maladie. En fait, la situation du médecin est la même que pour le mal de Bright, l'affection a une marche lente, et insidieuse ; le signe qui la révèle ne se manifeste pas de luimême, il faut le soupçonner, voilà le grand point ”

“ Le pronostic de ces accidents est sérieux, et il doit toujours être réservé jusqu'à parfaite guérison ; il n'est pas de maladie plus insidieuse dans ses allures, plus féconde en douloureux mécomptes; après une période rassurante de calme, il n'est pas rare de voir éclater de nouveaux accès, et le patient peut succomber rapidement, alors qu'on le croyait déjà hors de péril. Le danger toutefois n'est pas le même dans toutes les formes; le délire est la moins grave de toutes ; le coma l'est davantage ; les convulsions, surtout lorsqu'elles sont épileptiformes, sont plus redoutables encore ”

“ La glycosurie n'est pas le fait d'un travail pathologique siégeant dans les reins ; ce symptôme primordial est la conséquence directe de la présence du sucre dans le sang en quantité anormale ; il n'y a glycosurie que parce qu'il y a glycémie, et cette altération du sang, je vais vous le montrer, tient sous sa dépendance immédiate, non-seulement la glycosurie, mais encore tous les autres phénomènes caractéristiques du diabète. ”

“ S'il en était autrement, l'analgésie se serait amendée parallèlement au mouvement volontaire ; d'ailleurs, il n'y a jamais eu de trouble de sensibilité du côté droit, quoique l'altération y soit plus marquée que de l'autre, et nous avons, dans ce cas, une preuve de la décussation des voies aesthésodiques dans la moelle. Remarquez bien ce qui se passe. La lésion guérit à gauche, le mouvement reparaît; mais la lésion persiste à droite, l'analgésie reste entière à gauche, ainsi que l'akinésie à droite, ma conclusion me paraît inattaquable. ”

“ L'âge du malade n'est guère favorable à l'idée d'une tuberculisation mésentérique isolée; d'un autre côté, je n'ai jamais vu de tuberculisation péritonéale étendue, sans lésion homologue des ganglions du mésentère, conséquemment je crois que les deux ordres d'altérations coexistent chez notre homme, et que son ascite est le résultat de la tuberculisation simultanée du péritoine et des ganglions mésentériques. Inutile d'ajouter que je me suis assuré à plusieurs reprises par la percussion et par la palpation de l'intégrité du foie et de la rate. ”

“ A l'état normal, celle du premier l'emporte, et de beaucoup, sur celle du second; dans l'état pathologique que nous étudions, la différence s'efface ou s'accuse en sens inverse, les phénomènes saisissants de l'asystolie et de la cachexie cardiaque n'ont pas d'autre condition pathogénique; quel que soit le siége de la lésion du coeur, du moment qu'elle n'est point compensée, elle agit par le même mécanisme ; diminution de la tension artérielle, augmentation de la tension veineuse, je le répète, tout est là. La dilatation du ventricule gauche ne peut donc suffire à une compensation durable. ”

“ Les sensations tactiles perçues par la main qui explore la région précordiale sont diverses ; c'est quelquefois simplement une lenteur insolite dans le retrait de la pointe après le choc systolique, il semble que l'organe arrivant au contact de la paroi thoracique y adhère un instant, parce qu'il rencontre une surface agglutinative, au lieu de la surface lisse et polie de l'état sain; la pointe se détache mal, elle traîne. ”

“ Lorsque le malade, pour obéir aux ordres qu'on lui donne, déploie toute l'énergie, de sa volonté pour produire une flexion, complète qui, en réalité, est à peine ébauchée, on observe un phénomène singulier, c'est une contraction énergique du biceps et du brachial antérieur ; l'effet utile de l'excitation volontaire des muscles fléchisseurs de la main et du poignet ne pouvant être obtenu, il semble que l'impulsion motrice se concentre dans ces muscles qui sont animés parmi autre nerf, mais qui sont aussi des fléchisseurs. ”

“ Quelle que soit sa forme, l'urémie aiguë apparaît soudainement, plus rarement elle est précédée de prodromes qui sont caractéristiques ; céphalalgie opiniâtre, insomnie, agitation nocturne, apathie intellectuelle et physique, perte de la mémoire, troubles de la vue et de l'ouïe, vomissements, convulsions partielles et passagères, voilà les symptômes qui, isolés ou réunis, annoncent et font craindre l'urémie chez tout individu atteint d'albuminurie avec lésions rénales. ”

“ Pourquoi? parce que la fameuse congestion, source prétendue de tous les maux, n'existe pas, parce que tous les accidents éprouvés par le malade sont dus à de l'anémie cérébrale. La compensation n'est pas parfaite, c'est-à-dire que la force propulsive du ventricule n'est pas exactement proportionnelle au volume de l'ondée à mouvoir ; c'est donc la circulation encéphalique qui doit souffrir la première, car le sang, pour gagner la tête, marche contre la force de pesanteur, la plénitude de l'action du coeur est ici nécessaire. ”

“ Vous voyez, messieurs, l'admirable enchaînement des phénomènes de la défervescence, et comment ils sont tous le résultat physiologique nécessaire de la chute de la fièvre, qui marque la clôture du cycle pneumonique. Vous pouvez comprendre maintenant pourquoi je n'ai rien fait à notre malade. Nous savons que la pneumonie peut guérir seule, premier point ; puis les connaissances exactes que nous possédons aujourd'hui sur la marche naturelle de la maladie, nous permettent d'apprécier ”

“ Malgré l'étendue des lésions pulmonaires le coeur est intact, aucune influence pathogénique ne peut lui être attribuée ; d'un autre côté, les veines fémorales sont libres, et il n'y a pas de signe d'oblitération de la veine cave; enfin l'hydropisie purement cachectique ne présente pas d'ordinaire une localisation aussi limitée, aussi persistante, et il est clair que la gêne de la circulation pulmonaire résultant de la sclérose est l'unique condition de l'infiltration des membres ; c'est le même mécanisme que pour l'ascite produite par la cirrhose du foie. ”

“ Un autre caractère de l'anasarque rénale est sa mobilité ; elle peut bien, une fois établie, persister sans changement jusqu'à la fin, mais c'est certainement le cas le plus rare ; ordinairement, on la voit, varier d'intensité d'un jour à l'autre, se déplacer, disparaître même tout à fait sans que l'on puisse établir aucune relation, notez bien le fait, entre les modifications de l'hydropisie et celles de l'urine. ”

“ Je vous ai dit, en étudiant l'étiologie de l'urémie, que dans certains cas où le rein n'est pas directement et primitivement en cause, on observe néanmoins des accidents cérébraux, qui sont produits non plus par l'insuffisance de la formation de l'urine, mais par un obstacle à l'évacuation du liquide formé-; que cet obstacle agisse sur les uretères, sur la vessie, ou sur l'urèthre, l'enchaînement des phénomènes reste le même, l'urine ne pouvant librement s'écouler au dehors, une résorption plus ou moins considérable a lieu, le sang devient urineux, l'état d'urémie est constitué ”

“ Ces conditions ne sont jamais mieux réalisées que dans l'anévrysme dit vrai, formé par la dilatation, sans rupture, de toutes les tuniques du vaisseau; aussi lorsqu'une dilatation artérielle n'offre pas d'autres phénomènes que les deux pulsations et les deux bruits de percussion, il y a des probabilités grandes en faveur d'une simple ectasie uniforme sans rupture. Je ne doute pas que ce ne soit une lésion de ce genre qui existe chez notre malade, car chez lui l'absence de souffle tire de l'existence du frémissement vibratoire une signification plus positive encore. ”

“ Je ne veux pas quitter ce sujet sans vous signaler la fréquence de la mort subite dans l'insuffisance aortique. Il n'est pas de maladie du coeur qui soit à l'abri de cette terminaison imprévue, mais elle n'est jamais plus à redouter que dans l'inocclusion des valvules de l'aorte, et je vous recommande expressément la lecture du remarquable travail que mon collègue et ami le docteur Mauriac a consacré à ce point de pathologie (1) . Retenez bien ce fait : tout malade atteint d'insuffisance aortique peut être frappé de mort subite dès que la compensation n'est pas parfaitement exacte. ”

“ Au surplus, vous le concevez de vous-mêmes, c'est pendant: sa première phase que le diabète présente ces chances favorables de rémission, c'est alors aussi qu'on peut espérer une guérison réelle; mais lorsque la dénutrition consomptive est arrivée, la marche des accidents est continue, il n'y a plus à compter sur les temps d'arrêt propres à la période initiale, et, quand bien même le malade n'aurait aucune complication viscérale, il est perdu, il succombe nécessairement à cette perversion nutritive qui annihile la fonction d'assimilation au profit d'une désassimilation incessante ”

“ Les muscles des membres inférieurs étant seuls paralysés, la lésion ne peut remonter jusqu'à la partie supérieure du renflement lombaire; elle est donc sensiblement au niveau de la dixième vertèbre dorsale; de plus, le segment de moelle situé au-dessous de ce point n'est pas altéré dans sa structure, car la paralysie date de deux mois, et la nutrition des muscles n'est point modifiée, non plus que leur contractilité ; c'est seulement la conductibilité de la moelle qui est interrompue, l'action propre qu'elle exerce sur les muscles et les nerfs est demeurée entière. ”