Plexus brachial

“ Le plexus brachial, les paires dorsales, le plexus lombaire, fournissent à tous les muscles qui couvrent le thorax et l'abdomen, et qui entrent en action dans les mouvements plus ou moins forcés ou étendus de l'inspiration et de l'expiration ; ce qui revient à dire que : les puissances musculaires de la respiration tirent leur principe d'action de presque toute l'étendue de la moelle épinière; et que les nerfs qui s'y distribuent proviennent, en majeure partie, de la moelle cervicale et de la partie supérieure de la moelle dorsale. ”

“ On remarquera que l'entre-croisement des branches composantes du plexus brachial ne se fait point d'une manière confuse et quelconque. Si le chevauchement des rameaux qu'elles reçoivent les unes des autres n'a pas lieu suivant un mode constant, il est loin, du 1 moins, d'être inextricable. On peut suivre facilement, jusqu'à la moelle, surtout après macération dans l'acide azotique étendu, les divisions qui émanent du plexus, c'est-à-dire démêler celui-ci.
RAPPORTS. — Le faisceau nerveux constituant le plexus brachial est très large et très court. ”

“ Les branches terminales du plexus brachial sont, comme nous l'avons dit, au nombre de cinq : le brachial cutané interne, le musculo-cutané, le médian, le cubital et le radial. Le nerf médian nait par deux racines dont l'écartement répond à l'artère axillaire; de sa racine externe part le musculo-cutané, de sa racine interne le cubital et le brachial cutané interne. ”

“ La sensibilité est rarement atteinte dans la paralysie du grand dentelé. On a noté quelquefois des douleurs prodromiques dans le domaine du nerf sus-claviculaire du plexus brachial. Quand il y a anesthésie ou hyperésthésie, c'est le plus souvent dû à l'action simultanée de la même cause sur les branches du plexus brachial autres que le thoracique postérieur,
Souvent le muscle présente une atrophie manifeste, non-seulement dans l'atrophie musculaire progressive, mais aussi dans les paralysies périphériques; traumatiques graves. ”

“ Les nerfs nés du plexus brachial, par exemple, et du nerf cubital le sont presque toujours ainsi que les thoraciques antérieurs, nés du plexus cervical superficiel, quelquefois même ceux qui naissent du plexus lombaire et sacré ”

“ Parvenus dans l'aisselle, les cordons du plexus brachial, qui dans le creux sous-claviculaire étaient tous situés en dehors de l'artère, s'éparpillent autour des vaisseaux. C'est ainsi que le nerf musculo-cutané se porte en avant pour pénétrer dans le muscle coraco-brachial ; que le nerf médian, né de deux racines qui croisent la partie antérieure de l'artère, longe ce vaisseau en se plaçant à son côté externe; que les nerfs cubital et cutané interne viennent se placer à son côté interne. ”

“ Symptômes. — En général, le plexus brachial n'est pas atteint dans sa totalité ; la douleur ne porte le plus souvent que sur une seule branche, le cubital, en particulier; elle suit fidèlement le trajet du nerf et se marque surtout par des paroxysmes que séparent des phases d'accalmie au lieu d'être continue avec exacerbations comme la névralgie cervico-occipitale. Le malade soutient le membre malade avec la main saine comme dans les fractures de la clavicule. Cette attitude a le double avantage de donner aux nerfs du bras la position la meilleure et d'assurer leur immobilité. ”

“ Le nerf radial (fig. 546, 2 et 5-58,6) est l'une des branches les plus considérables du plexus brachial : il n'a d'égal, à ce point de vue, que le nerf médian, qu'il surpasse quelquefois en volume. Du reste, comme le médian et le cubital, il s'étend depuis le creux de l'aisselle jusqu'à l'extrémité inférieure des doigts.
1° Origine. — Le radial naît, à la partie postérieure du plexus brachial, d'un tronc qui lui est commun avec le circonflexe et à la constitution duquel concourent à la fois les cinq branches du plexus. ”

“ Le plexus brachial passe ensuite sous la clavicule et répond : en avant, au muscle sous-clavier, à l'artère et à la veine sous-clavière; en arrière, au faisceau supérieur du muscle grand dentelé, à la première côte et au premier espace intercostal. Au-dessous de la clavicule, il répond : en avant, au grand et au petit pectoral; en arrière, au sous-scapulaire, au grand dentelé et au grand rond; en dehors, au tendon du sous-scapulaire, qui le sépare de l'articulation de l'épaule, et en dedans, à l'aponévrose axillaire. ”

“ Le réflexe partant du plexus brachial détermine du côté du coeur une diminution de résistance de sa paroi ; il est comme retenu pendant la diastole qui est alors le temps prédominant de la révolution cardiaque ; le coeur se distend, mais en même temps, il s'hypertrophie, car l'effort nécessaire pour mettre en mouvement une certaine quantité de liquide est d'autant plus considérable que celui-ci s'étend davantage en surface. ”

“ Elle est quelquefois double et en général assez grêle. Née de la partie postérieure du plexus brachial, elle se porte en bas et en dehors, et se jette après un court trajet dans le bord supérieur du muscle sons-scapulaire. ”

“ Mais observant que le trapèze paraissait paralysé et que l'omoplate était abaissée en masse, ce qui n'est pas le fait de la paralysie organique du plexus brachial, où le bras seul est entraîné vers le bas à partir de l'articulation de l'épaule, sachant de plus que les réactions
électriques étaient normales dans les muscles atrophiés et qu'il y avait une anesthésie en gant, différente de l'anesthésie radiculaire symptomatique d'une lésion organique, nous avons pendant plusieurs semaines fait traiter cette malade par l'électricité et le massage, sans obtenir d'abord de résultat. ”

“ Les lésions des racines inférieures du plexus brachial amènent une paralysie dans le territoire du nerf médian et du nerf cubital. C'est à la main que se constate le maximum des troubles. Les muscles des éminences thénar et hypothénar, les interosseux sont paralysés. Paralysés aussi les fléchisseurs de la main.
La paralysie des lombricaux et des interosseux a pour conséquence la perte des mouvements d'extension des deux dernières phalanges. Le malade ne peut fléchir les premières phalanges sur le métacarpe. ”

“ Au point de vue des sensibilités récurrentes, nous avons à rechercher ce que ce malade présente de remarquable. En effet, au moment où il est tombé et où a eu lieu la luxation de l'épaule, il s'est produit évidemment, sous l'influence de la pression exercée par la tête de l'humérus, une contusion violente du plexus brachial. ”

“ Ils sont innervés par les nerfs sousscapulaires du plexus brachial.
Quand ces muscles sont paralysés, tous les mouvements, toutes les manipulations de la main de l'autre côté du tronc ou de la tête sont difficiles ou impossibles. Le bras tourné en dehors ne peut être activement ramené en dedans. ”

“ Elle est alors recouverte par le muscle grand pectoral et par le muscle coraco-brachial, la veine axillaire gagne peu à peu sa demi-circonférence postérieure, et le plexus brachial l'enlace de ses faisceaux de division : le faisceau qui donne naissance aux nerfs cubital et médian se trouve en bas et en dedans de l'artère, recouvert par la veine axillaire ”

“ Ce que l'on voit beaucoup plus fréquemment, en matière d'accident du travail, c'est, la paralysie, plus ou moins complète, du plexus brachial par
compression, contusion ou élongation. Les luxations de l'épaule jouissent, à ce point de vue, d'une réputation bien établie : le déplacement de la tête humérale agit directement sur le plexus ”

“ Dans la paralysie radiculaire totale du plexus brachial, les muscles de la main, de l'avant-bras, du bras et de l'épaule sont paralysés. L'anesthésie revêt une topographie radiculaire. Du côté des yeux, on observe du myosis, le rétrécissement de la fente palpébrale (Déjerine-Klumpke) ; on constate l'atrophie des muscles paralysés.
Dans la paralysie radiculaire supérieure (type Duchenne-Erb) , les muscles deltoïde, biceps, brachial antérieur, long supinateur sont paralysés. La lésion siège dans les filets nerveux qui viennent de la 5e et 6e paire cervicale. ”

“ Cette branche, extrêmement remarquable, procède du plexus brachial par deux rameaux principaux : l'un émanant de la sixième paire cervicale, l'autre de la septième; celui-ci traversant constamment le dernier faisceau du scalène supérieur avant de se réunir au premier. Le nerf unique qui résulte de l'union de ces deux racines est mince et fort large. Il se dirige horizontalement en arrière, à la surface du grand dentelé, en croisant la direction des fibres de ce muscle, et il s'épuise dans sa substance, en émettant en haut et en bas des ramifications assez régulièrement disposées. ”

“ Chez certains malades atteints de névralgie simultanée du plexus cardiaque et du plexus brachial, les mouvements du bras déterminent des accès angineux, non pas en provoquant des contractions plus énergiques du coeur, mais uniquement parce qu'ils mettent en jeu le plexus brachial névralgie 1. ”

“ Cette différence est due, pour une grande partie, à ramaigrisse-ment des muscles innervés par la partie radiculaire supérieure du plexus brachial ; elle est due aussi,pour une plus faible partie, aux muscles restés sains ; la petite malade se servant plus volontiers de son bras gauche que de son bras droit.
Dans le long supinateur, le brachial antérieur, le biceps, les par-ties antérieure et moyenne du deltoïde, les réactions électriques sont encore un peu diminuées, mais ne présentent plus aucune modification qualitative; l’excitabilité faradique y est meilleure que précédemment. ”

“ Parmi les branches profondes du plexus cervical, nous devons signaler celles qui vont aux muscles prévertébraux et au muscle droit latéral de la tête. Le nerf du sterno-clëido-mastoïdien, provenant de ce plexus, s'anastomose dans l'épaisseur des fibres charnues avec le nerf spinal. Il en est de même du nerf du trapèze, qui communique aussi avec les filets terminaux du nerf spinal. Lés nerfs de Y angulaire et du rhomboïde naissent de la partie inférieure du plexus cervical, et assez souvent du plexus brachial; ils se portent en bas et en arrière pour se jeter dans ces muscles. ”

“ Si l'atrophie musculaire progressive avait son point de départ du côté de la moelle, nous verrions toujours le mal procéder par un ensemble de muscles, et non partiellement : par exemple, ou bien tous les muscles animés par le plexus brachial seraient intéressés à la fois et parallèlement, ou tout au moins nous verrions tous les muscles animés par l'un des cordons de ce plexus s'atrophier et s'altérer au même moment. ”

“ Paralysie radiale. — La paralysie radiale est le plus souvent provoquée par le froid et surtout par une compression. Elle est caractérisée par la position de la main en pronation et en demi-flexion sur l'avant bras, et par l'impossibilité d'étendre les doigts.
Paralysie du plexus brachial. — Ces paralysies relèvent de lésions portant sur les origines du plexus brachial; les plus intéressantes sont celles qui sont survenues après un accouchement laborieux. Dans l'application de forceps, l'extrémité de la cuiller introduite trop profondément peut venir appuyer sur le plexus brachial ”

“ Au cou. — Le plexus brachial traverse le triangle sus-claviculaire, dont il occupe de préférence l'angle postéro-inférieur. Il repose là sur le scalène postérieur et se trouve recouvert à la fois par le muscle omo-hyoïdien, par les deux aponévroses cervicales moyenne et superficielle, par le peaucier du cou et, enfin, par la peau. L'artère cervicale profonde le croise de bas en haut et traverse quelquefois l'une de ses mailles.
b, En arrière de la clavicule, le plexus est séparé de cet os par le muscle sous-clavier, revêtu de son aponévrose. ”

“ Il n'est pas rare de voir des lésions nerveuses du membre supérieur gauche être suivies de troubles douloureux du côté du coeur. Je vous rapporterai à ce sujet quelques observations qui pourront servir d'exemples.
Nous avons vu à plusieurs reprises à la consultation un homme d'une trentaine d'années qui, à la suite, de névralgies du plexus brachial gauche, a vu survenir des palpitations violentes avec sensation de contriction dans le thorax et douleurs angoissantes allant presque parfois jusqu'à la perte de connaissance. ”

“ Malgré ces causes multiples de déviation, il est rare que les fragments ne se consolident pas, et même très-promptement ; de toutes les fractures, c'est certainement celle dont le cal est le plus vite solide : vingt jours suffisent pour que le malade puisse se servir impunément de son membre.
Le voisinage des gros nerfs du plexus brachial, et surtout de la veine et de l'artère sous-clavières, avait fait redouter, théoriquement, des accidents graves du côté de ces organes ; jusqu'ici la clinique est restée muette. ”

“ A la partie inférieure et postérieure de cette région, commencent à se dégager d'entre les fibres des scalènes les troncs du plexus brachial; on reconnaît leur consistance de cordons durs roulant sous les doigts. A la partie supérieure de cette région, entre le stèrno-cleido-mastoïdien et le trapèze, se dégage l'artère
occipitale postérieure dont on peut souvent reconnaître là les battements. ”

“ Il serait intéressant d’étudier les phénomènes radiculaires que détermine l’élongation du plexus brachial, de rechercher les phénomènes pupillaires. Les malades que nous avons eu à examiner ne présentaient aucun phénomène de ce genre.
La sensibilité thermique est souvent troublée.
Plusieurs malades accusent une sensation de froid, les uns sentent leur bras devenir de plus en plus froid ; d’autres ont l’impression du froid seulement au contact. ”