Félix-Auguste-Alexandre-Henri Gentil

“ Fixation costale. — Ollier avait dit à l’Académie des sciences, lorsqu’il présenta son cas de néarthrose cléido-humérale, que s’il n’avait pu fixer l’humérus à la clavicule, il l’aurait fixé aux côtes. Indiquée par Ollier à propos d’un cas d’ostéite traumatique ancienne (Obs. X) pour lequel on pratiqua la résection de l’épaule, puis l’ablation de l’omoplate, cette fixation costale fut pratiquée par M. Gersuny (Obs. VIII) pour un ostéosarcome de l’extrémité supérieure de l’humérus qui nécessita la résection des deux tiers supérieurs de la diaphyse humérale. ”

“ Nous préférons la conduite des chirurgiens qui ne sacrifient pas de suite à une première inspection un os qui semble nécrosé, mais qui commencent par le trépaner en plusieurs endroits, réalisant ainsi des ouvertures de drainage, quitte à faire secondairement une opération plus radicale. On laisse ainsi en place un moule osseux qui dirigera le processus de réparation. Ainsi la perte de substance est moindre, on évite une solution de continuité de l’os qui peut toujours être le début d’un membre ballant, le bras conserve sa longueur et reprendra plus facilement ses fonctions. ”

“ L’incision fut faite par M. Heurtaux, qui reconnut la nature sarcomateuse de la tumeur et pratiqua immédiatement la résection de plus de la moitié supérieure de l’humérus. L’articulation était intacte, mais, pour se mettre plus sûrement à l’abri de la récidive, on enleva la tête et on scia l’os à un centimètre au-dessous des limites apparentes du mal; pas de ganglions tuméfiés dans l’aisselle. ”

“ Seul l’examen méthodique des régions permettra de faire un diagnostic et de déterminer :
1° Si on a bien affaire à une épaule ballante;
2° A quel type appartient l’épaule ballante (scapulaire, humérale, scapulo-humérale) ;
3° A quelle classe, utile, utilisable et inutilisable ou paralytique.
1° La seule affection qui puisse être confondue avec l’épaule ballante est la pseudarthrose lâche de l’extrémité supérieure de l’humérus. En général l’attitude du malade n’est pas la même, le malade ne s’incline pas du côté de sa lésion, le moignon de l’épaule n’est pas abaissé. ”

“ Grave inconvénient pour quiconque, mais surtout pour un enfant pauvre. Une tentative de prothèse interne par placement au sein des parties molles d’un humérus en ébonite, comme l’avait fait Péan, ne me semble point indiquée. La pièce artificielle, pourtant remarquable, ne put, je crois, être tolérée par le malade qui fut l'objet de son intervention et dut être enlevée. On ne pouvait davantage songer à laisser dans la plaie un fragment d’os privé de ses connexions vasculaires, car il aurait été résorbé ou éliminé. ”

“ Dans le premier cas où latrophie est peu marquée, il est toute une série de mouvements encore possibles. Ainsi il arrive parfois que le malade pour donner un point fixe à l’humérus balance son bras par des impulsions du tronc. ”

“ Malgré les cicatrices qui sillonnent le nouveau moignon de l’épaule en avant et en arrière, on sent se contracter, dans les divers mouvements, les muscles scapulaires, dont l’action est cependant très affaiblie, à cause des suppurations antérieures ; mais cependant, grâce à leur réinsertion sur l’extrémité humérale, ces muscles contribuent aux mouvements utiles que le bras peut exécuter. ”

“ On incise jusqu’à la tumeur. On libère le paquet vasculo-nerveux et on le récline par côté. On ouvre l’articulation scapulo-humérale, on luxe la tête humérale, on incise la capsule articulaire sur toute son étendue, et alors on attire au dehors toute la tumeur. Cette manoeuvre permet de scier très bas la diaphyse (environ à la limite du tiers moyen et du tiers inférieur de l’humérus) .
Après une hémostase minutieuse, les moignons du muscle grand pectoral et du muscle grand dorsal sont fixés aux parties voisines de la musculature du bras ; le deltoïde est suturé au biceps. ”

“ Dans les mouvements de force où le bras agit surtout comme un levier, dont la force est en grande partie représentée par le biceps, l’omoplate, s’appliquant contre le thorax et la clavicule, fournit à l’humérus un point fixe, qui de plus est mobile et se déplace a mesure que progresse l'exécution du mouvement. ”

“ C’est l’inactivité fonctionnelle qui a déterminé l’atrophie musculaire. Elle cède rapidement à un traitement approprié, du moins lorsqu’elle est peu avancée. Quelquefois, malheureusement, cette atrophie est rebelle à tout traitement : la cause dans ces cas en est obscure. On a incriminé des lésions de dégénérescence graisseuse des muscles périarticulaires, d’origine inflammatoire ou bien des lésions nerveuses. ”

“ Ils racontent qu'ils ont été opérés antérieurement et qu’à la suite leur bras n’a jamais été solide, qu’ils ont toujours conservé une attelle; d’autrefois, ils ont quitté le service, dans lequel ils étaient soignés, le
bras semblant parfaitement solide, jouissant même de quelques mouvements actifs. Ils ont de suite repris leur travail, mais ils se fatiguaient rapidement et étaient souvent obligés d’interrompre leurs occupations. Le bras au lieu de prendre de la force par l’exercice n’a fait qu’en perdre. Enfin, quelquefois ce sont des phénomènes d’infection qui ont arrêté le malade. ”

“ L’humérus se prolonge en avant dans la fosse sous-claviculaire, au voisinage de l’apophyse coracoïde, sous la forme d’une longue pointe osseuse, que l’on fait saillir sous la peau dans les mouvements forcés de rotation externe de l’humérus. ”

“ On pratiqua une résection de toute la tête humérale et de la diaphyse jusqu’au V del-toïdien.
Le malade conserva longtemps un bras ballant passil. Ce n’est que dix-huit à vingt-quatre mois après l’opération que l'exécution de quelques mouvements bien limités fut possible; encore le malade était-il obligé, pour ce faire, de contracter d’abord ses muscles de l’épaule, en particulier son deltoïde et ses pectoraux, pour donner un point fixe à son humérus. ”

“ Si l’impotence fonctionnelle est le résultat d’une laxité extrême de la néar-throse dans laquelle l’humérus ne trouve plus aucun point fixe, elle est souvent favorisée, sinon causée, par l’atrophie musculaire. Aussi l’état de la musculature du membre joue-t-il un rôle capital dans la pathogénie de l’épaule ballante. ”

“ Parmi les affections inflammatoires de la tête humérale, l’ostéomyélite bien traitée donnera rarement un membre ballant. Il va sans dire que toutes les interventions sur les os pour affections de cette nature seront faites par la méthode sous-périostée. ”

“ Dans l’épaule ballante où tout obstacle a disparu par le fait de la résection des surfaces articulaires, l'humérus ne bute plus contre le bourrelet glénoïdien et on peut porter facilement le bras en position horizontale, dépasser celle-ci et le mettre en position erecta. Dès que Ton cesse de le maintenir, il retombe inerte pivotant parfois sur son axe. Dans les cas du type huméral pur, c’est-à-dire sans lésion du scapulum, cette mobilisation passive s’exécute sans déterminer le moindre mouvement de bascule de l’omoplate. ”

“ Il serait intéressant d’étudier les phénomènes radiculaires que détermine l’élongation du plexus brachial, de rechercher les phénomènes pupillaires. Les malades que nous avons eu à examiner ne présentaient aucun phénomène de ce genre.
La sensibilité thermique est souvent troublée.
Plusieurs malades accusent une sensation de froid, les uns sentent leur bras devenir de plus en plus froid ; d’autres ont l’impression du froid seulement au contact. ”

“ On pourrait penser que le mouvement d’extension de l’avant-bras sur le bras ne peut avoir lieu puisque le seul muscle qui le produit, le triceps, est détaché de l’omoplate, où il s’insère par sa longue portion qui est le facteur le plub important de ce mouvement. ”

“ Mobile quelquefois avec l’humérus, fixée au contraire contre le thorax par l’action vigilante des muscles, fixée aussi à l’extrémité externe de la clavicule, par l’intermédiaire de laquelle elle prend un point d’appui sur le sternum, l’omoplate forme avec l’humérus tout un système physiologique. ”

“ A propos de l’écriture, nous insisterons sur le détail suivant : la malade, en écrivant, fait courir la main qui tient la plume de gauche à droite naturellement, mais son avant-bras repose immobile sur la table et bientôt, le mouvement d’abduction du membre supérieur étant irréalisable, l’écartement nécessaire pour continuer à écrire est très vite limite ; aussi la malade ramène-t-elle le papier en dedans, de façon à pouvoir ajouter quelques mots à la ligne commencée. Les mouvements dans l’acte d’écrire sont ici restreints a ceux qui se passent uniquement dans 1 articulation du poignet. ”

“ Telle est la pathogénie que reconnaît une variété d’épaule ballante que Lossen appelait primitive. Il existe des épaules ballantes secondaires dont la pathogénie est un peu différente. Une résection sous-périostée a été faite dans de bonnes conditions. On a conservé suffisamment de périoste, le malade est du reste jeune et vigoureux. On a réalisé toutes les conditions pouvant faire espérer un bon résultat. ”

“ Ce sont des gens qui, opératoirement guéris, ne se plaignent point de leur épaule ballante ; d'autant plus qu on leur vient secondairement en aide par des appareils de prothèse externe qui améliorent leur sort. Ce sont des malades en général reconnaissants et qui restent fidèles au chirurgien qui les a opérés. ”

“ Ces sortes de traumatismes sont toujours complexes ; aux lésions osseuses s’ajoutent des lésions graves du périoste: celui-ci est souvent détruit, déchiré en lambeaux très petits qui, la suppuration aidant, s’éliminent avec les esquilles auxquelles ils adhèrent. Les muscles aussi sont souvent profondément lésés, ainsi que les nerfs. Avec de tels désordres toute espérance de reconstitution des divers plans musculo -aponévrotiques est perdue ; il est de plus impossible de compter sur la vitalité du périoste. ”

“ En ce qui concerne l’épaule ballante, c’est l’immobilité prolongée et absolue des muscles qu’il faut surtout incriminer, car ce fait est bien démontré par les succès obtenus par la mobilisation méthodique, l’électricité, le massage et surtout par les résultats que donne la suspension du bras, par la méthode sanglante. ”

“ C’est l’os néoformé qui, détruit par l’infection, s’élimine et chacun de ces petits grains équivaut à un séquestre.
Ou bien le malade est complètement guéri au point de vue opératoire lorsqu’il quitte 1 hôpital et c est dans sa convalescence que va s’installer son épaule ballante. Voici en général comment les choses se passent. Le malade, à qui on a recommandé de porter pendant longtemps encore son bras en écharpe, ou à qui on a oublié de faire cette recommandation, se croyant complètement guéri veut de suite vaquer à ses occupations et se sert de son bras. ”

“ Que la jeune fille essaye de mobiliser son articulation scapulo-humerale c est en vain, tant la souffrance est grande. La flexion et l’extension de l'avant-bras sur le bras sont elles-mêmes devenues presque impossibles, si bien que la malade se voit obligée de porter une écharpe. Tous les mouvements de la main avec la pronation et la supination, ont conservé leur intégrité, mais la force des muscles fléchisseurs des doigts est diminuée. ”

“ Très diverses en effet sont les formes de l’épaule ballante; nous les avons divisées en trois types principaux: type scapulaire ou omo-claviculaire, type huméral, type scapulo-huméral. Chacun de ces types comporte une cure spéciale. Ce qui complique encore parfois la conduite à tenir dans le traitement de 1 épaule ballante, c’est la notion d’ancienneté de l’affection. Il y a des épaules ballantes qui se constituent sous le couteau de l’opérateur, d’autres ne s’installent que petit à petit et ne sont définitives que très tard. ”

“ En général la partie thoracique se continue avec la partie brachiale, formant avec cette dernière une sorte de capuchon qui s’applique sur le moignon de l’épaule. La partie brachiale au contraire s’articule avec la partie antibrachiale au niveau du coude. Cette articulation peut être mobile et fixée dans une position déterminée, en général en demi-flexion. Ces appareils sont en général moulés sur le
malade et construits en cuir bouilli. ”

“ Enfin, pour plus de garantie, je priai M. Caillol de Poney
de vouloir bien refaire une radiographie nouvelle. Elle con. firma ce que disaient les parents sur l’augmentation progressive de la tuméfaction (63 millimètres de long sur 43 millimètres de large) , soit une augmentation de diamètre de 8 millimètres. Les conditions de technique étaient pourtant les mêmes, ainsi qu’en témoigne l’identité des dimensions des autres segments, diaphyse humérale, clavicule, côtes. Cette épreuve montra de plus que la tumeur avait un peu changé d’aspect. ”

“ C’est ainsi que l’on déclare quelquefois satisfaisant l’état d’un opéré, parce qu’il peut exécuter certains mouvements de la main et des doigts, même lorsque son bras est ballant, incapable de faire le moindre mouvement actif. Néanmoins, certaines observations que nous rapportons nous permettent de fixer très nettement la symptomatologie de l’épaule ballante. ”

“ Si la multiplicité des traitements d'une affection est souvent la preuve de leur inefficacité, n’est souvent, comme on l’a dit, qu’un luxe de la misère, les opérations variées que l’on peut pratiquer dans le traitement de l’épaule ballante tiennent surtout à la variétédes formesanatomiques de cette infirmité. ”

“ En général, l’atrophie porte surtout sur les muscles de la ceinture scapulaire (sus-épineux,
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sous-épineux, grand dorsal, pectoraux) , du moignon de l’épaule (deltoïde) , du bras (biceps, triceps, coraco-brachial) . Les muscles de l’avant-bras et de la main sont en général moins atrophiés, car ce segment de membre a conservé en partie son activité fonctionnelle'. Il est facile de constater cette atrophie musculaire par la vue, la mensuration, la palpation, par l’étude de la contraction musculaire. ”

“ Le tissu néoformé, qui n’est pas encore de l’os adulte, mais qui au début du moins est constitué en grande partie par du tissu fibreux, soumis à une sorte d’extension continue, se ramollit, s étire. Il se produit d’abord de la laxité des ligaments, à laquelle fait bientôt suite une véritable épaule ballante.
D’autres fois le malade est un pusillanime ; de peur de souffrir, il se refuse à mouvoir son bras. L atrophie musculaire, qui régresse surtout parla mobilisation, ne fait qu’augmenter et l’épaule dans ces conditions aussi devient ballante. ”

“ De nombreuses affections de nature très différente peuvent déterminer l’épaule ballante. Ce sont d’abord certaines maladies nerveuses, s’accompagnant de phénomènes trophiques, lesquels peuvent porter à la fois sur les os, sur les ligaments articulaires et les muscles de 1 épaule. C est le cas du tabès et de la syringomyélie, qui déterminent de l’ostéite raréfiante, pouvant aller depuis la simple usure des surfaces articulaires jusqu’à la fracture spontanée juxta-épiphysaire, avec résorption secondaire de la tête humérale. ”

“ Pourquoi varie-t-elle suivant les affections ?
1° D’abord parce que la nature de l’affection commande la méthode opératoire, d’où dépend l’épaule ballante.
2° Certaines affections inflammatoires (ostéomyé-
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lite par exemple) favorisent davantage la reproduction périostique que d'autres (traumatismes par exemple) .
Variable aussi avec la méthode opératoire, qu’il s’agisse de traumatisme, de néoplasme ou d’inflammation. ”

“ La douleur est un des
symptômes les plus fréquents de l’épaule ballante. Localisée aux régions sus-olaviculaire et sous-claviculaire, exagérée parla pression au niveau del'émergence des racines du plexus brachial, parles mouvements de traction ou de rotation du bras ; plus vive à la fin de la journée qu’au réveil, cette douleur s’irradie souvent dans tout le bras, parfois vers le cou et la nuque. Quelquefois très vive, le plus ordinairement sourde, comparable à des fourmillements, elle diminue par le repos et surtout par le port d’un appareil de soutien du bras, tel qu’une écharpe. ”