Louis-Joseph-Albert Lardet

“ L ankylose, comme moyen de traitement des jointures flottantes complètement et défînitivement passives, semble se présenter naturellement à l’esprit. Cette infirmité, de même que la mobilité exagérée de l’articlè, est en effet un résultat fâcheux de la réseetion, mais tous les chirur-giens s’accordent pour préférer une articulation rigide, fixée en bonne position à un membre inerte et sans force. Les appareils de prothèse pour l’épaule, le coude, le poi-gnet passifs, n ont d ailleurs d’autre but que de créer une ankylose artificielle. ”

“ La propulsion et la rétropulsion sont très va-riables.
Au coude l’extension est parfois assez défectueuse : le triceps est souvent endommagé d’une façon grave dans sa large surface d’insertion, soit par le traumatisme, soit par la résection. La fiexion est meilleure. ”

“ Les transformations qu’on constate du côté du tissu cutané sont les suivarites : la peau sèche et se desquame, ou bien elle apparaît lisse et brillante, quelquefois viola-cée, la sécrétion sudorale est augmentée, les,ongles et les poils s’hypertrophient. A rexamen de. la sensibilité, on notera que le membre malade craint le froid d’une façon exagérée ; qu’il a des zones d’anesthésie et d hyperesthé-sie j qu’il est le siège* de douleurs vives pouvant s irradier par exemple au cou, à la nuque, au bras pour 1 épaule, ou de fourmillements extrêmement désagréables ”

“ II y a un raccourcissement de 7 centimètres du membre supérieur mesuré dé l’extrémité de racromion à la pointe de l’apophyse styloïde du cubitus, par rapport au membre.opposé.
L’humérus est en contact avec les os de l’avant-bras ; taillé en bec de flûte, il s’appuie contre eux. ”

“ À l’épaule, l’abduction est très augmentée ; au coude, on trouve de l’hyperextension, du cubitusvalgus et varus. Pour l’articulation de l’épaule, si l’huméfus a été seetionné très bas, son extrémité vient s’appuyer cohtre la cage thoracique dans l’abduction, bien au-dessous de la cavité glénoïde, et lorsque le bras atteint la position hoi i-zontale, on a rimpression d’une pseud^rthrose dans îa continuité de l’os. ”

“ La manoeuvre est faite en dehors où une masse graisseuse est réséquée entre la tête du radius et l’extrémité inférieure de rhuméms.
Le nerf, après résection des névromes, est suturé par un surjet névrilématique au catgut en le faisant passer au-devant de l’articulation du coude pour compenser sa perte de subs-tance.
Suture sans drainage- Plâtre én flexion à angle droit.
27 iuin 1917. — Ablation du plâtre ; on sort les fils. La Laxité articulaire paraît considérablement améliorée. II existe un
petit défaut de réunion de la plaie interne. ”

“ Le coude, le poignet et la main d’un membre
dont le bras est mobile, même d’une façon restreinte, ren-dent infmiment plus de services que s’ils appartenaient à un membre dont le bras serait immobilisé par une an-kylose complètement rigide ; il en est de même pour le poignet et la main qui terminent un avant-bras capàble cl’exécuter des mouvements. ”

“ On note un coude gauche complétement ballant, avec mouvements d’extension et de flexion très limités. La main est seule utile, à condition que l’avànt-bras gauche soit maintenu par la main droite. La radiographie montre des extrémités osseuses eoupées carrément pour les trois os. L’humérus est séparé du groupe osséux de l’avant-bras par un intervalle de 5 oentimètres. ”

“ II arrive aussi que le chirurgien n’a pas le choix, le traumatisme ayant détruit la cavité glénoïde.
Au coude l’extrémité inférieure de l’humérus sera mise au contact du cubitus seul, chaque fois que cela sera pos-sible. II est, en effet, essentiel que la rotation de la partie supérieure du radius ne soit pas entravée si l’on veut conserver la pronation et la supination. Dans les cas d’hé-mi-résection supérieure, si les os de l’avant-bras sont intacts, on dèvra respecter soigneusement rarticulation
radio-cubitale ”

“ La résection faite dans de telles conditions aboutira pres-'que fatalement à rarticulation flottante. Malgré cela, on devra la préférer chaque fois qu’il sera possible à l’am-putation. Pour le blessé, avoir un membre ballant vaudra toujours mieux que de ne pas avoir de membre, d’autant que si la ré^ection est faite suivantune technique correcte, si le traite'ment post-opératoire est bien conduit, si les ' muscles ont gardé leur tonicité ou sont susceptibles de la recouvrer, le sujet aura, en dépit de rétendue du sacrifice osseux, un membre ballant actif qui poürra lui rendre les ”

“ On se rend compte facilement du trouble que peut apporter un coude ballant au bon fonctionnement du poi-gnet et de la main, dont la plupart des muscles s’insèrent sur l’épicondyle et répitrochlée.
L’atrophie inusculaire, qui tient une large place dans I étiologie de rarticulation fiottante, est p'resque toujours. très appréciable. Le membre apparaît fortement amaigri, prend même parfois un aspect décharné ;‘mais dans cer-tains cas elle est masquée, comme le remarque Ollier, par une production graisseuse sous-cutanée. ”

“ Cependant
lorsque le sujet a des muscles suffisants et que sa profes-sion ne lui impose pas des travaux de force les inconvé-nients d’un cubitus valgus ou varus passif, à condition qu’il soit léger, paraissent être largement compensés par des mouvements de flexion et d’extension plus étendus.
Le blessé. de l’observation VIII dont les os du coude rapprochés ont été simplement maintenus en plâce par un appareil plâtré et dont la jointure est par suite moins serrée se déclare très satisfait du résultat. ”

“ Au mois d’octobre, le mouvement d’extension du coude avait une étendue moindre, gêné qu’il était par la contracture du biceps.
Le blessé ne pouvait pas serrer fortement avec la main, comme. il le fait aujourd’hui, car la flexion des deux demieis doigts était impossible.
La zone d’anesthésie de la main a diminué sensiblement de grandeur.
Le malade, que nous voyons fréquemmenl, se sert très avan-tageusement de son bras, porte facilement à bout de bras un seau pesant 4 kilos ; s’oceupe au rempaillage des chaises avec facilité. II se déclare satisfait. ”

“ Otis déclare que même si le bras a perdu toute vàleur fonctionnelle, il aura encore une utilité | par son poids il maintiendra l’équilibre du corps et empêchera la difformité qui s’installe après sa désarticulation. Pour Forg'ues et Reclus : « Un bras vivant^même raccourci, même impar-lait en sa lorme ou aHaibli en son squelette, vaut mieux que tout bras artiliciel. » Aussi beaucoup de chirurgiens, régis par ces idées, courent-ils de propos délibéré le risque de rarticulation flottante complètement passive, en préférant la résection à rampuiation, malgré l’éten-due et la gravité des lésions. ”

“ A l’àrticulation du poignet la constitution anatomique de la jointure fait de la résection partielle le traitement de choix au.point de vue curatif et orthopédique, la résection totale devant être réservée auix grands délabrements. Mais c est pour ^le coude que la résection atypique compte le plus de par-tisans : la crainte de rarticle ballant a rangé parmi e'ux des chirurgiens qui, comme M. Gatellier, n’hésitent pas à pratiquèr une intervention typiquè pour 1 épaule. ”

“ Trop prolongée, elle permet la synostose, les adhérences, l’épaississement de la capsule, l’atrophie musculaire. Une mobilisation trop hâtive s’adressera à une néarthrose epcore peu so-lide et courra risque de réveiller une iniïammation mal éteinte. Dans un cas comme dans rahtre on s’expose àu membre flottant et plus souvent à l’ankylose. ”

“ C’est tout d’abord la distension que subissent les vaisseaux et les nerîs au niveau de rarticle réséqué sous le poids du membre bailant passif, surtout quand la résection faite suivant une mauvaise technique a coupé, lés attaches d’un certain nombre de muscles ; et, pour le cas de répaule flottante, la compression du paquet vas-cuio-fierveux dans l’aisselle du fait de 1 attraction ide l’humérus contre le thorax par les adducteurs. Les tiraillements exercés sur les troncs nerveux expli-quent les douleurs, les fourmillements, les modificatiops
de la sensibilité thêrmique et tactile. ”

“ Si Ollier et M. Vallas, dans les observations rapportées par M. Gentil, ont suturé ces gaines, cest justement parce qu’ils se proposaient d’obtenir une soudure osseuse, comme ils le disent eux-mêmes.
Ollier, décrivant la technique cle la résection orthopé-dique dans les cas d’ankylose osseuse, indinque bien la nécessité de ne pas conserver l’intégrité absolue de cette gaine, alors qu’on veut obtenir une néo-articulation mo-bile, il recommande d’enlever un manchon périostique pour éviter la synostose. ”

“ Walther, pour un eas d’ablation de l’omoplate, de rextrémité externe de la clavicüle et du quart supé-rieur de l’humérus, ayant eu comme conséquence un membre ballant presque inerte, sans mouvements apprë-ciablés de l’avant-bras, libère le deltoïde attaché à une lame cicatricielle située à la place de l’articulation et, par suturé au catgut, le fixe en arrière aux muscles qui remplissent l’ancienne fosse sous-épineuse en àvant au mOignon ' claviculaire : os, périoste et tissu fibreux. ”

“ Aussi, pour cette raison, les chirurgiens sont-ils nombreux, surtout parmi ceux qui appartiennent à récole parisienne, qui ne radmettent que comme intervention de nécessité, lorsque la conservation de la vie ou du membre est en jeu ; c’est pour eux un pis-aller, préférable cependant à l’amputation. Une large arthrotomie avec enlèvement des esquilles et drainage suffit la plupart du temps, à leur avis, pour pré-venir on juguler l’infeçtion, et rankylose/ qui en est presque fatalement la conséquence est un résultat fonc-tionnel plus aceeptable que la jointure flottante. ”

“ Au poignet, une forte gaine de cuir rigide fixe aussi solidement que possible la main à l’àvant-bras.
Pour la laxité exagérée du coude ou pour le coude flottant actif, on emploie îe même appareil que pour le . coude passif, avec cette différence cependant que son articulation est libre. II assurë le rappoft des surfaces articulaires et empêche les glissements latéraux en même temps qu’il permet.Ies iriouvements actifs de flexion et d’extension. ”

“ Nous mentionnerons eritre autres le cas d’un blessé ayant perdu 12 centimètres d’humérus et dont le bras pendàit inerte qui recouvra des mouvements spontanés très utiles et la communication faite à la Société de chirurgie coneernant un coude ballant passif dû à unë résection atypique, suivie d’une immobilisation de cent douze jours dans le plâtre, auquel M. Leriche a pu rendre une flexion active, presqüe complète, avec une force considérable. ”

“ L’humérus reste. fixé à cette distance de l’acromion, la néarthrose est solide, les mouvements de l’épaule sont redevenus possibles. Let membre supérieur a beaucoup gagné en utilité, surtout pour les mouvements de la main et du eoude. Tous les mouvements actifs et passifs de rarticulatioti de l’épaule sont possibles,
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mais pour une faibiç! excursion. Le défaut de mouvements actifs s’explique facilement par la disparition des muscles au cours du traumatisme.
En somme, le blessé a surtout gagné par la solidité .d’attache dc son' membre supérieur qui permet aux. ”

“ Le résül-tat fonctionnel fut excellent.
Les séances de mobilisation doivçnt être surveillées de très près. L’apparition de la moindre douleur fera revenir à l’immobilisation absolue. Cette rééducation exige deux qualités essentielles : la doueeur et la patience. Aussi beaucoup de chirurgiens rejettent-ils la mécano-thérapie comme trop brutale et Ollier se demandait s’il ne vaudrait pas mieux eonfier à l’opéré lui-même cette partie de traitement. On devrait alors combattre, chez certains, le désir d’aller trop vite en besogne, chez d’au-tres la crainte de la douleur. ”

“ « La plu-parf des auteurs^ rapporte M. Hardouin, ont en ôutre incriminé les lésions nerveuses oU musculaires de Vépaule comme responsables presque exclusivement de Vimpo-tence du bras. Ce n'est pas la résection de Vhumérus qui crèe Vinlirmité, c'est Valtération grave du muscle et spé-cialement du deltoïde., » M. Leriche pense que le coude ballant, sans mouvements actifs, est avant tout la consé-quence d’une insuffisance musculaire complète. ”

“ C’est qu’en effet, si une bonne néarthrose jçuis-sant de mouvemients suffisamment forts et étendus est l’idéal que se propose le chirurgien pour l’épaule, le coude on le poignet, ce sera un point d’.appui solide, à l’abri de toute défaillance possible, qu’il cherchera à obtenir dans les interventions sur le cou-dê-pied, le genou ou la hanche. ”

“ A un tout premier stâde se place la laxité propremeni dite. On'ne la trouvera guère que dans les articulations serrées, les ginglymes ; eile sera fréquente au coude. Les-surfaces de la jointure restent en contact, mais aux mou-vements normaux de rarticle viennent s’ajouter des mou-vements de glissement latéral, suffisants dans certains cas. pour amener la chute de l’avant-bras en dedans oü en
dehors lorsque la flexion dépasse un angle donné. ”

“ Le même jour, résection du eoude à L...
Aetuellement (août 1917) subsistent des mQUvements de laté-ralité importants ; '35° de cubitus valgus dans l’extension. Mais il existe une bonne musculature qui fixe très solidement le eoude en flexion, Les doigts sont trèsbons, la pronation’ et la supination actives sont bonnes. En somme, très bon • résultat fonctionnel d’un coude ballant qui s’amélione de jour en jour. . ”