Emile Barbier

“ Les luxations du coude en arrière n'offrent pas, lorsqu'elles sont récentes, de difficultés sensibles dans la réduction.
D. Mollière disait même que, de toutes les luxations, ce sont les plus faciles à réduire, mais ce sont aussi celles qui deviennent le plus rapidement irréductibles. L'irréductibilité est d'autant plus accusée et plus précoce que le traumatisme est moins considérable, parce que le malade ne ressentant pas une douleur exagérée soumet hâtivement son articulation à des mouvements qui déforment les surfaces osseuses. ”

“ J'employai pour l'extension et la contre-extension plusieurs hommes robustes et je réussis. J'ai vu depuis beaucoup de succès semblables.
Poussés trop loin, ces essais peuvent déterminer des accidents graves. Des adhérences contre nature peuvent s'être établies et je suis étonné qu'on n'échoue pas plus souvent. Du reste, pour mon compte, je n'ai jamais observé ici que la fracture de l'olécrâne. Elle se fit au moment où la flexion de l'avant-bras complétait la
réduction. ”

“ A l'incurie des malades s'ajoute quelquefois la pusillanimité qui fait qu'il y en a qui préfèrent garder leur luxation plutôt que de se soumettre à ce qu'ils considèrent comme une grave opération.
Mais, le plus souvent, l'irréductibilité des luxations du coude est la conséquence d'erreurs de diagnostic, et, en première ligne, il faut compter avec le rebouteur, cher aux populations rurales et trop souvent aussi à certains habitants des villes. ”

“ Malgré plusieurs tentatives répétées, la luxation ne se réduit pas et on sent que les os de l'avant bras n'ont aucune tendance à glisser sous l'humérus. On essaie alors de faire la flexion forcée et d'assouplir le coude en cherchant ainsi à fléchir fortement l'avant-bras sur le bras; on voit que la résistance du triceps en arrière est considérable, on insiste cependant et, à un moment donné, la flexion complète s'opère, mais avec fracture de l'olécrâne.
On essaie encore des tentatives de réduction, mais elles échouent et on se borne alors à mobiliser dans tous les sens l'articulation du coude ”

“ On a vu aussi apparaître, à échéance plus ou moins lointaine, des troubles trophiques résultant d'altérations des cordons nerveux, pouvant compromettre la nutrition du membre atteint, dégénérescences musculaires, défaut de nutrition des parties sous-jacentes à la lésion et par suite amaigrissement, diminution de volume ou de longueur du segment sous-jacent, et quelquefois même du segment du membre situé au-dessus de la lésion.
Au bout de quel temps une luxation du coude peut-elle
être considérée comme irréductible? ”

“ Dans l'asepsie absolue et complète de l'opération réside le point essentiel et la condition indispensable du succès et, comme l'a dit Bergmann, il faut que la cicatrisation soit rapide afin qu'on puisse de bonne heure pratiquer le massage et les mouvements passifs. Pour peu qu'il y ait de la suppuration, il faut renoncer à obtenir une articulation mobile et se contenter de rechercher une ankylose en bonne position (J. Cahier) .
Si l'arthrotomie est destinée à restreindre de plus en plus les indications de la résection, celle-ci n'en restera pas moins souvent la seule opération praticable. ”

“ Néanmoins, la pratique ne répond pas toujours à la théorie et si l'on est, parfois, assez heureux pour libérer l'olécrâne de ses adhérences en le fracturant par la flexion forcée, il peut arriver que l'on échoue et que l'on soit obligé de l'attaquer directement en ouvrant l'articulation. ”

“ Chez l'adulte, on ne peut compter sur la récupération d'une néarthrose perfectionnée, on est souvent seulement en droit d'espérer la transformation d'une ankylose vicieuse en ankylose en bonne position et cependant, mettant à part les cas où la fracture de l'olécrâne fut suivie de réduction, nous trouvons parmi nos observations des résultats très satisfaisants. ”

“ Lorsque l'ankylose est rectiligne, la fracture olécranienne par flexion forcée a toujours pour résultat de mettre le membre en position favorable et on peut l'immobiliser ainsi ; il rendra toujours au sujet plus de services qu'auparavant. Souvent dans ces conditions les méthodes sanglantes ne donnent pas de meilleur résultat et l'on est d'ailleurs toujours à temps d'y recourir.
Enfin il est une condition dont il faut tenir un compte capital: c'est l'âge. C'est en effet dans les observations des jeunes sujets que nous constatons les plus beaux résultats. ”

“ Mon opinion est que la contraction musculaire joue peu ou pas du tout de rôle dans la difficulté de la réduction. Il est inconcevable que la simple soudure des os donne lieu à un obstacle aussi résistant. ”

“ L'immobilisation prolongée n'est pas nuisible quand on veut simplement transformer une ankylose rectiligne en ankylose à angle droit; elle l'est au contraire quand on veut reconstituer une articulation et lui faire retrouver des mouvements.
L'immobilisation, dans ce cas, a surtout pour but de prévenir la réaction inflammatoire provoquée par les manœuvres de réduction et de préparer la formation du cal fibreux. On peut empêcher aussi, dans une certaine mesure, cette réaction inflammatoire en appliquant sur le coude malade quelques compresses imbibées d'une solution résolutive. ”

“ A un moment donné, pendant une tentative de flexion plus énergique, on sent un craquement en arrière et on s'aperçoit que l'olécrâne vient d'être arraché. Grâce à cet arrachement, la flexion devient alors facile et, à un certain moment, pendant qu'un aide tire sur le bras et que le chirurgien tire d'autre part sur l'avant-bras fléchi pour tâcher de faire passer les surfaces radio-
cubitales sous l'extrémité inférieure de l'humérus, on sent que les adhérences cèdent et la luxation se réduit. ”

“ Dans les cas où le coude luxé est ankylosé en extension, elle seule d'ailleurs permet la mobilisation et la flexion de l'article dans la généralité des cas.
V. Dans les cas les moins favorables, où, par suite de l'âge avancé du sujet, d'une tendance à l'ankylose par rhumatisme, etc., etc., des mouvements ne peuvent pas être conservés après la flexion forcée, grâce à la fracture olécranienne, d'un coude immobilisé en extension, le résultat aura toujours été d'avoir transformé une ankylose vicieuse rectiligne du coude en ankylose à angle droit, c'est-à-dire en bonne position. ”

“ Si l'âge du sujet joue un rôle capital dans les résultats, il n'en est pas moins vrai que souvent des soins consécutifs bien dirigés revendiquent la plus grande part du succès. Il faudra donc mobiliser hâtivement ; puisque l'on se propose de créer une articulation nouvelle en profitant de la fracture olécranienne, il ne faut pas laisser cette fracture se consolider et les os se souder ; d'ailleurs,
il se forme toujours un cal fibreux plus ou moins long, et c'est dans le but de permettre la formation de ce cal que l'on immobilise le membre pendant quelques jours. ”

“ La fracture de l'olécrâne, en tant que complication primitive d'une luxation en arrière, est loin d'être aussi commune qu'on pourrait le croire apriori,si tant est même qu'elle ait jamais été observée. ”

“ Si le coude est ankylosé à angle droit, si les fonctions sont peu altérées et que le malade se livre, sans trop de gêne, à ses occupations habituelles, l'abstention doit être conseillée. Mais si le coude est ankylosé dans l'extension et que les mouvements sont abolis dans la jointure, on doit chercher à agir favorablement sur un membre ainsi devenu inutile, sinon incommode. ”

“ On connaît nombre d'exemples de jeunes gens, dit D. Mollière, chez lesquels même quand la luxation n'était pas réduite, il s'est formé une articulation nouvelle quoi -qu'avec moins de force cependant que du côté sain et avec une déformation apparente surtout dans certains mouvements. C'est ce processus de réaction naturelle qui a pu faire croire à certains sujets que leur luxation s'était réduite au bout d'un certain temps, quoique le déplacement persistât malgré la récupération des mouvements. ”

“ Chez l'enfant, au contraire, et par les exercices de mobilisation, il se crée comme une articulation nouvelle, les extrémités osseuses croissent et cherchent naturellement à évoluer de telle manière que leur position soit la plus favorable au fonctionnement de la jointure ainsi fermée. ”

“ L'impuissance de fléchir l'avant-bras au delà de 120 degrés qui accompagne presque invariablement l'affection est par elle-même un grand inconvénient. Les malades atteints de luxation du coude en arrière ne peuvent ni se nourrir, ni s'habiller, ni se peigner, ni même écrire, excepté dans une position des plus pénibles. ”

“ Si donc, dans le monde on nous fait quelquefois honneur de succès dont la nature peut revendiquer une bonne part, plus souvent encore, on nous impute des revers dont la gravité de la lésion doit être seule responsable. ”

“ Cependant on peut constater que la saillie de l'olécrâne est bien au-dessus de sa position normale, les mouvements de flexion sont complètement impossibles, les mouvements de latéralité, au contraire, sont exagérés; on est manifestement en présence d'une luxation du coude en arrière.
3 novembre. — Le malade est endormi au chloroforme.
On soumet le membre à une forte extension pour rompre les
adhérences déjà solides, mais au moment où l'on fléchit l'avant-bras pour déterminer la réduction, l'olécrâne se fracture, On met le bras dans un silicate, l'avant-bras fléchi à angle droit. ”

“ III. Chaque procédé a donné des succès et il ne faut pas être trop absolu dans le choix non seulement de tel ou tel procédé, mais encore de telle ou telle méthode générale de traitement. Voici le point que, pour notre part, nous avons voulu mettre en relief : La fracture de l'olé-crâne par arrachement, faite pendant les tentatives de réduction de ces luxations, a paru faciliter considérablement cette réduction entre les mains de certains chirurgiens. ”

“ Parmi les malades atteints de luxation irréductible, surtout parmi ceux qui viennent de la campagne, il en est bien peu qui ne se soient adressés tout d'abord au sorcier plus ou moins célèbre de leur localité. ”

“ La méthode de réduction par les tractions fortes constituait, pour ainsi dire, la seule thérapeutique de l'affection qui nous occupe, avant la découverte de l'antisepsie. On n'osait pas ouvrir l'articulation, et pour cause; on cherchait alors à rompre les adhérences péri-articu-laires et les néoformations ostéo-fibreuses par des mouvements forcés de flexion, de pronation et de supination. Puis, le bras étant fixé, on exerçait sur l'avant-bras fléchi une traction variant entre 50 et 130 kilogr. ”

“ Or, comme ces points dénudés ou ces fragments enlevés occupent précisément l'endroit où se font les productions osseuses dans les luxations anciennes, M. P. Delbet pense qu'on est en droit de conclure qu'il y a entre ces lésions et ces productions osseuses une relation de cause à effet. ”

“ Il s'aperçoit bien que son articulation est déformée et qu'il ne s'en sert pas comme auparavant, mais il existe encore des mouvements plus ou moins étendus et il cherche à les développer progressivement par une gymnastique quotidienne, sans se douter qu'il aggrave ainsi sa maladie, jusqu'au jour où, désespérant de rendre à sa jointure sa souplesse d'autrefois, il s'adresse au praticien qui dissipe ses dernières illusions de guérison spontanée. ”

“ Chez les jeunes sujets, il ne faut donc jamais se presser d'opérer, mais chercher tout d'abord à mobiliser et à assouplir la jointure par le massage, les douches, l'électricité, les mouvements raisonnés. ”

“ Après une cérémonie bizarre et cabalistique qui remplit les âmes naïves d'un respect mêlé de crainte, le faiseur d'estropiés a assuré à son client une guérison prochaine, sinon immédiate, et lorsque longtemps après, las d'espérer et revenu de son erreur, cet infortuné vient réclamer nos soins, il est souvent trop tard et le chirurgien ne peut que constater un membre inutile qui ne recouvrera peut- être jamais des mouvements étendus, même au prix de pénibles interventions. ”

“ D'où vient que cette fracture est si rare? La raison en est toute mécanique, et ce qui le prouve, c'est que jamais — hormis une seule fois, chez un petit enfant — il ne nous est arrivé, sur le cadavre, de fracturer l'olécrâne en cherchant à luxer l'avant-bras en arrière par le mécanisme de l'hyperextension, tandis que, maintes fois, nous avons obtenu ainsi sans le vouloir des fractures portant sur d'autres points .du squelette articulaire. ”

“ De même, l'incision osseuse doit être plus large quand le sujet ne se livre pas aux travaux manuels et a besoin de mobilité plutôt que de solidité du coude; au contraire chez les ouvriers, mieux vaut être économe et risquer une néarthrose un peu raide, quitte à l'assouplir ultérieurement par un traitement approprié. ”

“ On désinsère les ligaments latéraux, on incise les brides et les 'tissus fibreux, et si les proliférations osseuses empêchent la réduction, si les cavités articulaires sont comblées, on détruit les unes et on évide les autres avec la gouge et le maillet en sculptant en quelque sorte une articulation nouvelle. ”

“ La pronation et la supination sont à peu près normales. La main a toute sa force. En arrière, on sent le crochet olécranien déterminé par la soudure angulaire de l'apophyse olacranienne au corps de l'os. Il y a tout lieu de compter encore sur une amélioration progressive de l'extension.
OBSERVATION XIII (M. Ollier) .
Il y a six ans, nous avons réduit par flexion forcée et arrachement du cartilage olécranien une luxation complète du coude en
arrière datant de deux mois chez un enfant de six ans. ”