Alfred Sautel

“ Les mouvements de la main et du poignet se font bien, cependant le blessé ne peut encore, par la flexion des doigts, atteindre- tout à fait la paume de la main. Mouvements actifs d extension de l’avant-bras par le triceps et les ra-diaux ; un peu de raideur de l’épaule gauche avec limita-tion des mouvements d’abduction, survenus depuis la bles-sure.
La radiographie montre une régénération très marquée du côté de l’humérus, à peine ébauchée pour l’olécrâne ; la flexion est limitée par une ossification nouvelle antérieure. ”

“ Et même en admettant que l’on possède un bon instrument remplissant toutes les conditions, il faut encpre savoir s’en servir d’une façon utile. Pour cela, il faut mordre sur l’os, et aHer chercher le pêrioste là où il est. C’est une opération délicate, pour laquelle on doit s’armer d’une grande patience; éviter les mou-vements brusques qui pourraient compromettre le résultat que l’on doit attendre. II faut tailler à petits coups, en cheminant doucement, péniblement, sans vitesse et sans élégance. ”

“ La flexion dépasse largement Tangle droit; rextension est sensiblement normale.
Aucun mouvement de latéralité. Le coude est extrême-ment solide, aussi bien fixé au repos que dans la contrac-tion musculaire. Le blessé tire avec une grande énergie. Extension active par le trioeps à peu près dans les mêmes limites.
La pronation et la supinàtion ne sont pàs bloquées, mais ne peuvent s’exécuter que passivement avec une faible amplitude. L’atropbie musculaire est encore notable, mais les masses musculaires reviennent peu à peu. ”

“ La radio indique une fracture du massif épiçondylien et peut-être de la tête radiale. On excise la plaie en étant. très ménager du mus-cle, qui est d’ailleurs peu lésé. Puis, en agrandis&ant par le baut l’incision, on f-ait la résection du coude en sciant dans l’épipbyse bumérale au-dessous de la ligne épicondylo-épitrocblée, en enlevant l’olécrâne et la tête radiale qui est brisée incomplètement. On laisse environ un demi-cen-timètre d’olécrâne. La sangle du triceps est intégralement conservée. ”

“ Les mouve-ments de pronation et de supination sont pour l’instant extrêmement réduits, presque inexistants. II semble qu’àc-tuellement l’articulation ait une tendance à devenir trop serrée, et à cbaque séance quotidienne de massage et de mobilisation, on constate que les progrès sont arrêtés.
18 octobre. — On continue les massages et la mobilisa-tion. Les mouvements d’extension et de flexion ne gagnent" que lentement. On les cônstate cependant,
15 novembre. — La mobilité du coude s’est réduite de plus en plus, malgré la mobilisation active et passive pour-suivie régulièrement. ”

“ La musculature du bras et de l’avant-bras à repris sa tonicité et presque un volume normal. Le blessé commence à se servir de son membfe pour tous les usages de la vie courante. L’extension atteint environ 140°, la flexion 100°. On ne peut flécbir même passivement le coude à 90°, on est arrêté par la douleur. L’extension et la flexion s’exer-cent avec foice dàns cette limite de 50°. II semble que
l’actioû du long supinateur soit encore prédominante sur-celle du biceps. ”

“ Le coude ballant est une lésion de cette articulation permettant des mouvements passifs anormaux et s’accpmpagnant de Timpossibilité absolue d’exécuter des^mouvements utilisables.
Cette définition répond à la réalité clinique dégagée de tout élément anatomique et de toute considération pathogénique. Elle permet d’éliminer des sujets qui, bien que possédant un avant-bras en apparence ballant,
sont capables par la seule contraction de leurs muscles d’une mobilisation yolontaire utile. ”

“ La radioscopie indique seulement une fracture esquilleuse du bec de l’olé-crâne. Après excision de l’orifice externe, on constate un gros fracas du bec de l’olécrâne avec une décbirure complète transversale de l’insertion du triceps. L’articulafion est lar-gement ouverte. De plus, l’extrémité inférieure de l’bumé-rus est fracturée. Elle est le siège de plusieurs fi^sures, dont l’une paraît remonter assez baut et intéresse l’épicondyle et la diapbyse. Au lièu de la simple esquillectomie projetée, on K décide une résection. On débride la plaie dans le sens de l’incision d’Ollier. ”

“ II n’y a aucun mouvement d’extensiôn et de flexion, mais, par contre, la pronation et la supinatron existent à 1/2, sinon aux 2/3 de la normale. Le côude est à angle légèrement obtus. On décide de faire une nouvellè résection pour mobiliser l’articulation (M. Lericbe) . Inci-sion médiane postérieure. Etant donné le voisinage de la cieatrice, la lèvre exteme saigne moins que l’interne. Les insertions du triceps sur un olécrâne reformé, mais d’os jeune permet à la rugine de mordre facilement. ”

“ Au moment de publier notre travail, il èst pour nous une obligation à laquelle nous rie voudrions et ne saurions nous soustraire : celle d’adresser à tous ceux qui ont facilité nos études nos plus vifs et sincères remerciements. ”

“ Dans ce ca&, la régénération peut être donnée comme modèle, eomme régénération type.
En somme, le périoste sain, non irrité, non enflammé, donne plutôt trop d’os que pas assèz.
CONCLUSIONS
I. — L’examen de six observations de résection pri-mitive d’un coude faites par le même chirurgien pour blessures de guerre suiYant la méthode sous-capsulo-périostée d’Ollier montre que :
1° La régénération osseuse s’est toujours faite : tantôt avec une très grandè perfection, suivant le plan anatomique; tantôt avec excès d’os, c’est-à-dire avec ankylose ou avec une grande limitation des mouve-ments. ”

“ Bains. Massage. Le blessé tient bien son coude. La main et le poignet s’assouplissent et prennent de la force.
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II fait, au niveau du coude, des mouvements actifs de flexion d’une amplitude de 30 à 40'°.
16 novembre. — La plaie est entièrement cicatrisée.
Les mouvements actifs de flexion et d’extension se font beaucoup mieux, avec une amplitude de 50° environ.
Les muscles reviennent. Pronation et supination 20 à 25°. La main et les doigts reprenneut peu à peu 'leur force et leur souplesse normale.
Mobilité latérale du coude au repos, mais peu marquée. ”

“ Dans la résection primitive nous ne ferons que suivre ces préceptes d’Ollier, en exagérant la minutie de la technique, en allant doucement pour ne pas déraper, sans chercher à être brillant, en donnant l’air de non-initiés, presque d’un certain degré de maladresse. Nous ne progresserons qu’à petits coups en attaquant la
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corticale osseuse par une série de petits mouvements de zig zags saris quitter l’os ”

“ La plaie a un superbe aspect rouge vif, elle se fernie rapidement. On constate que lorsqu’on fixe solidement ses insertions musculaires, le blessé peut déjà, par la contracr tion muscqlaire, soutenir lé poids de son avant-bras et même le mobiliser très légèrement. L’atropbie est modérée.
Fio. 2. — Régénération debutanle' de rolécrâne au yingt-troisième jour.
2 novembre. — La jointure devient dé plus en plus ser-rée. Le bleisé fait trop d’os. Les mouvements ont presque complètement disparu. L’articulation tend nettement vers l’ankylose. ”

“ Deplus, si l’infection est trop virulente, le tissu conjonctif du périoste se nécrose comme un tendon qui baigne dans le pus dev sa gaine;' il se forme peù à peu un tissu fibreux dur, impossible à s’ossifier ; telle est très souvent la cause des mauvais résyltats. ”

“ On a fait une autre objection à la méthode d’Ollier Leriche, celle-ci paraissant plus grave au premier abord. Onaditque cette méthode favorisait le coude ballant, parce que à là période primitive on ne pouvait avoir de régénération osseuse.
Blake écrit : « Nous n’avons pas eu un seul bon résultat fonctionel après une résection primitive étendue au foyer de fracture avecrablation de touteles esquilles soit à l’épaule soit au coude; toutes ont donné un bftis inerte. » ”

“ Rien n’a été plus mal ni plus souvent défini que le périoste. Au point de vue anatomique, le périoste est la membrane tibreuse qüi entoure Tos et constitue le plan d’insertion des muscles et des tendons; mais au point de vue physiologique, il joue un autre rôle que celui de manchon fibreux péri osseux. II a une part active dans le phénomène de l’ossitication. Ollier et quelques-uns de ses prédécesseurs, ne disposant pas des moyens histologiques que nous posstklons actuel-lement, attribuaien-t cette action à une couche ostéQgène sous-périostée. ”

“ « La manoeuvre sous-périôstée, facile dansles opérations secondaires infectées, est impossible à exécuter sur la diaphyse femorale d’ün adulte non enflammée » et voulait voir M. Leriche à l’oeuvre pour juger et être convaincu. Chaput ne pouvait croire qu’il fût possible de faire une rugination classique d’Ollier avec une vraie rugine et prétendait qu’il fallait le ciseau. ”

“ II ne suffit pns en effet d’avoir .une rugine en main pour faire une résection suiyant les principes d’Ollier. II faut d’abord avoir une bonne rugine. Beaucoup ont été employées par les chirurgiens; peu sopt pratiques. Deux rugines sont réellement utilisables. — Ce sont celles de M. Lépine et surtout le modèle récemment créé par M. Colin sur les indications de M. Leriche. Elles ont un trânchant un peu convexe, pas trop cepen-dant etbien aiguisé. La plupart des instruments que l’on désigne sous le nom de rugine n’en sont pas en réalité. ”

“ Qri’èn retour des sacrifices qu’ils se sont imposés pour nous, nos cbers parents soient assurés de notre éternelle reconnaissance et qu’ils nous permettent de leur exprimer les sentiments de profonde afîection fîliale que nous leur témoignons en échange de leur amour et de leur dévouement sans borne. ”

“ La flexion dépasse faiblement l’angle droit.
Extension presqüe complète.
Pronation et supination : tiers de la normale, Coude très solide. Grande force de traction et de propulsion. Limita-tion des mouvements des trois premiers doigts dans la flexion. Danis les mouvements, on voit que la limitation est
causée par l’adliéreiice des tendons à la cicatrice radiale, mais il y a de ce côte-là une amelioration continue. ”

“ Glinique des maladies des femmes
Physique biologique, radiographie et physiothérapie. .
Chimie biologique
Chimie organique et Toxicologie
Matière médicale et Botanique i . .
Parasitologie et Histoire naturelle médicale .
Anatomie. . . . . . . . . . •': . . . ... . ..... .
Anatomie générale et Histologie . ... .. . , . .: . . ... ”

“ Résection primitive du coude.— Ankylose.— Résection itéralive mobilisante. — Nouvelle régénération osseuse.
0-... GL, agent vulnérant.
Blessé le 11 septeiübre 1917, .à 23 lieures. Entré le 12 sep-tembre, à 17 heures. Qpération à la 17e beure (M. Lericbe) .
12 septembre 1917. — Large plaie noirâtre de 15 centi-mètres à la face- externe de l’avant-bras et du coude. Les mouvements des doigts àe font bien ; il n’y a pas de para-lysie radiale. L’insertion des muscles épicondyliens est en masse transportée dans la plaie, et on la voit se déplacer dans la contraction de ces muscles. ”

“ Lé blessé mobilise facilement son çoude avec l’autre mainrOn
lui remet uu plâtre et cliaque jour le plâtre sera enlevé ponr des séances de mobilisation.
24 décembre. — Depnis une dizaine de jours, les mou-vements actifs sont devenus assez étendus. Le blessé met beaucoup de bonne volonté à mobiliser sa jointure.
On assiste à une poussée d’ostéogénèse ; le coude a aug-menté considérablement de volume. L’amplitude des mou-vements pa^sifs a.diminué. On sent des masses osseuses néoformées et un peu d’dedème.
FIG. 9.— Radiograpliie au quarante-neuvième jour aprês la résection. ”

“ Exçision de rqrifice interne. Le nerf cubital a peut-être été intéressé par le projectile. Section du pont cutané, qui réunissait les deux orifices et qu’il est inutile de conserVer, puisque les insertions tricipitales sont détruites. On laisse tout ouvert. Tamponnement à la gaze. Grouttière.
18 septembre. —- Premier pansement sous anestbésie au cblorure d’étbyle. La plaie a un excellent aspect. On laisse , la mèebe profonde. La température ne dépasse pas 38°4.
22 septembre. — Ablation de ia mècbe profonde,
23 septembre. ”

“ Geci fait, on découvre les lésions bsseuses suiva.ntes : 1° une double fractufe dè 1 extrémité supérieure de l’bumérus : un tfait passe en pleine épipbyse et remonte de 7 à 8 centimètres sur la diapbyse bumérale. Ge fragment est en somme une grande esquille, adbérente dans la masse condylienne. II existe une autre fracture,
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qui paraît remoiiter plus liatit.- L’olécrâne est complète-ment éclaté, et la fracture se poursnit sur la partie supé-rieure du cubitus, ne laissant intact. ”