Bernard-Jean-Louis Ricbourg

“ II est donc assez fréquent chez nos blessés de ne pas rencontrer de soudure complète. Mais alors même qu’il j a soudure, la disposition des trabécules osseux de la tête et du col anatomique est telle que ce dernief impose souvent une limite aux lésions de la tête humérale d’une part, du.col chirurgical et des trochanters de l’autre, fait démontré d’ailleurs par Delorme dans ses expériences sur le cadavre. ”

“ L’immobilisation doit encore être maintenue long-temps parce que le danger de la résection de l’épaule est l’épaüle ballante, trop souvent constatée et qui est le reproche adressé à cette opération par ceux juste-ment qui ne respectent pas assez longtemps rimmo-bilisation et la contention énergique de l’extrëmité humérale, contre la cavité glénoïde. ”

“ Un aide soutenant le coude maintient le bras légè-rement écarté du corps, un rouleau de coton est glissé dans le creux axillaire, on fait un pansement absor— bant plus épais en arrière qu’en avant. On entoure le membre de coton, le coude flechi et la main ramenee contre la poitrine, on solidarise le bras avec le thorax par des tours de bande circulaires, puis on soutient le coude pâr des jets de bande obliques passant sur l’épaule saine. ”

“ Les fibres osseuses, qui de la tête humérale se portent vers la diaphyse, ont une direction oblique, oblique externe ou interne, qui tend à les rapprocher de la base de la grosse tubérosité ou de la face interne du col chirurgical, Eiles sont d’autant plus étendues qu’elles sontplus eentrales. Or, comnie c’est suivant leur direction et souvent jusqu’à leurs limites que s’étendent |es félures, il en résulte que celles-ci (toute question de vitesse mise de côté) se prolonge-ront d’autant plus bas que -la balle aura pénétré plus près du centre de l’os. ”

“ La radioscopie montre le projectile inclus dans la face postéro-interne de la tête humérale, mais/m ne remarque aucune fissure.
Débridement, excision de la plaie et du muscle sus-jacent. La capsule articulaire est ouverte. On trouve une tête humérale fissurée en étoile. Résection de la tête, pansement. ”

“ Localement, là douleur est très vivé ; le moindre mouvement arrachedes cris au blessé. Gelui-ci marque une crainte extrême de toute mobilisation. Son atti-tude est caractéristique, le coude porté en avant et soutenu par l’autre main, la tête penchée du côté de la lésion.
L’épaule est tuméfiée, en gigot ; ü y a toujours de f oedème de l’extrémité inférieure' du bras, du pli du coude, de l’extrémité supérieure de l’avant-bras.
Lorsque'" la ba'lle est restée dans la plaie, elle est rarement tolérée, et Pintervention est de règle. ”

“ La résection économique, suivie d’ùne immobilisation suffisante, donne un bras trèsutile.
Le résultat est d’autant meilleur qu’on a opéré plus tôt (avant la fonte des muscles) , la résection doit donc être primitive.
3°'Au point de vue vital : la résection assurant un drainage parfait, met sûrement à l’abri de toutes les complications infectieuses septiques. Aucun cas de moft (Tixier) pour résection de l’épaule. ”

“ Un bon drahiage de la plaie est de la plus haute importance : ce drainage doit toujours être fait de part en part. On utilise pour passer ïe drain les oriflces d’entrée et de sortie de la balle agrandis au besoin en prenaut soin de ménager en arrière vaisseaux et nerfs circonflexes postérieurs. II est bon de réunir les deux extrémités du drain par un fil de soie, ce qui évite la manoeuvre difflcile parfois et toujours douloureuse de Venlèvement etdu replacement du drain. ”

“ La durée de rimmobilisation est fonction de plu-sieurs facteurs, étendue de la résection : à résection très étendue, imnaobilisation très longue; âge du blesse : on immobilisera moins longtemps un bleuet qu’un territorial. Profession : bras assez mobile, mais peu puissant pour les travaux manuels délicats, immo-bilisation réduite; bras sartout résistant. Pour les agriculteurs, les ouvriers, immobilisation plus pro-longée. ”

“ Quel que soit le genre d’appareil adopté, le premier pansement sera fait, le plus tard possible. II y a intérêt à ne le refaire qu’au bout de quatre, cinq et même dix jours en remplaçant les couches superficielles du pan-sement souillé. En règle générale, faire le pansement. aussi rarement que possible.
Avant de chercher à imprimer des mouveihents même de peu d’amplitude à l’articulation nouvelle-ment créée, il faut être assuré que l’humérus est suf-fisamment fixé contre la cavité glénoide. G’est dire que rimmobilisation doit être maintenue longtemps. ”

“ Dans les cas heureux où la lésion éyolue à froid, balle ayant simplement écorné le tissu osseux ou ayant traversé la tête sans occasionner de fracas osseux, avec oriflces d^entree et de sortie petits, pas de température. La guérison est de règle par 1 immo-bilisation seule. Les mouvements sont limités et on ne peut espérer même à la longue une grande mobi-lité. ”

“ Or, dans le cas particulier des fractures de répaule par balle, ce simple examen radioscopique est tout à fait insuffisant, laissant passer inaperçues de très grosses lésions osseuses.
II faudra donc, si possible, faire une ou deux épreuves radiographiques sans perdre de vue, tou-tefois, quecertaines lésions (en particulier des fissures le long de rhumérus) peuvent ne pas être révélées. ”

“ Dans ce cas, l’évolution est en général moins favorable au point de vue de l’utilisation du bras.
Une lésion, assez fréquente également, est la section ou la dilacération plus ou moins complète de la longue portion du biceps, qui est de la plus grande impor-tance pour la mobilité serrée de la nouvelle articu— lation.
Plus rarement on trouve des lésions de l’acromion qui s’accompagnent presque toujours de lésions éten-dues du deltoïde — lésions qui doivent faire réserver le pronostic au point de vue fonctionnel. ”

“ L’orifice de sortie est assez large pour servir de' drainage naturel — la fièvre est modérée (3805-38 degrés) , la douleur peu vive, mais écoulement abondant, souillant largement le pansement. Get écpulement en disproportion avec la largeur et Tétendue de la plaie doit faire porter le diagnostic d’arthrite. La sécrétion est filante, gommeuse, conte-nant de petits grumeaux de fibrine. ^
b) Les orifices de la plaie ne permettent pas l’issue des sécrétions ”

“ Fonctionnellement, le bras ést très utile, avec une force suffisante et, surtout si on ne s’acharne pas à obtenir une très gfande mobilité de la nouvelle arti^ culation, on ne doit jamais avoir d’épaule ballante. ”

“ M. Tixier recommande, en outfe, de maintenir pendant très longfemps le drainage ; les drains seront de plus en plus petits, suivant les pro-grès de la cicatrisation — constitués en dernier lieu par de petits balais de crin, —un fil de soie transfixant la plaie. Gette pratique a l’avantage d’exciter l’ostéo-génèse et de mettre à l’abri'de l’ostéomyélite.. ”

“ Une fissure en forme de V couché, à ouverture externe, sépare la tête en deux fragments,un externe, 1 autre interne, lui-même séparé en trois esquilles par deux fissures, 1 esquille inferieure est complètement detachée et un fragment de maillechort de l’enveloppe de la balle forme un mince ï'uban incrustédans cette esquille. ”

“ Leriche cite le cas d’un soldat hlessé depuis quatorze mois par halle, guéri avec une ankylose après des drainagçs successifs qui, à l’occasion d’un refroidissement, fut pris brusquement d’une poussée suraiguë d’ostéomyé-lyte épiphysaire avec suppuration étendue.
Uopèration de choix est la rèsection, seule capable dyaméner une guèrison rapide sans su'ppuration pèri-articuïaire. ”

“ Çinq résections priniitives pour fracas Vje te tçte
ia —
humérale par balles ont donné de bons résultats, hommes maintenus au service (service auxiliaire) .
Les résections secondaires ou tardives ont donné lieu aux résultats suivants : •
1° M..., Henri, 81e d’infanterie, classe 1908, blessé le 27 octobre 1914, à Ypres. Fracture comminutive de l’extrémité supérieure de rhumérus gauche par balle,, ayant pénétré à la partie antéro-supérieure de Farticulation de l’épaule et sortie à la partie posté-rieure du creux de l’aisselle.
Résection secondaire de la tête humérale. Atrophie du bras. ”

“ Les / blessures de l’artère axillaire exposent les hlessés à une hémorragie rapidement fatale qui peut d’ailleurs ménager une survie par le mécanism^e bien connu, dans d’autres cas, de la sjncope opportune. ”

“ II faut tout d’abord éliminer les cas oùles oriflces de la hlessure sont énormes : on voit les lésions, ou tout àü moins on peut, sans inconvénients, lors de l’èxamen du blessé sur la table d?opération, explorer la plaie au doigt et à la Vüe ”

“ Albert, 171e d’infanterie, blesséle 27 novem-bre 1914 au Bois-Brûlé.
Arrivé le 4 décembre 1914. Large plaie sous l’acro-mion ayant ouvert franchement l’articulation de l’épaule.
Ecoulement de synovie purulente abondante, l’ar-thrite de l’épaule est évidente.
Le 5 décembre 1914, M. Tixier décide la résection de l’épaule immédiatement.,
Examen sur la table spéciale aux rayons X.
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L’humérus paraît absolument normal. Ge qui est une erreur àbsolue, car au doigt simplement on per-çoit l’éclatement de la tête.
Anesthésie générale. Incision de la résection. La tête est en bouillie. ”

“ II faut encore éliminer les cas où l’arthrite est évi-dente; Ge sont des blessés atteints depuis plusieurs jours qui se présentent âvec un étât général très mau'vais, de la température (40-41 degrés) des fris-sons, une tuméfaction de l’épaule « en gigot » (Tixier) ; souVént aussi un écoulement abondant de synovie et de pus grumeleux, en somîûe, les symp^
tômes cPune arthrite purulente de diagnostic ordinai-rement facile. ”