Charles Buisson

“ Deux facteurs importants peuvent rendre cetexamen facile et sûr ; ce sont : la position du malade et l’incision. Tous deux ont été modifiés dans ces dernières années si avantageusement que la technique des opérations sur le foie semble maintenant définitivement réglée.
Autrefois, les blessés étaient opérés étendus dans le décubitus dorsal simple. Dans cette position, la région lombaire est profondément située et la face inférieure du foie, obliquement dirigée en haut et en arrière, est absolument inaccessible à la vue. ”

“ IV. — Lorsqu’on soupçonne une plaie du foie, il faul mettre en application la technique actuellement usitée dans la chirurgie des voies biliaires, c’est-à-dire extérioriser le foie. Pour y arriver, l’emploi du coussin lombaire et les incisions récentes (type Mayo) doivent être pris en considération.
V. — La suture est assurément le meilleur procédé d’hémostase ; elle est grandement facilitée par la fixa-tion et l’extériorisation du foie. ”

“ Excellente pour une opération sur les voies biliaires, cette incision donne un jour insuffisant sur la partie la plus latérale du lobe droit du foie. De plus, l’incision sefaisant en plein muscle droit, la suture des parois de rabdomen est plus laborieuse et plus longue. ”

“ Sans discontinuer son surjet, le chirurgien fait un second plàn de suture en retournant vers l’extrémité supérieure, mais cette fois l’aiguille entre et sortà un travers de doigt seulement des lèvres de la plaie. Elle vient finalement ressortir à peu de distance du premier orifice d’entrée, et, la suture ayant été serrée modérément, les deux chefs du fil sont liés. Ce procédé nous paraîtlong à exécuter; deplus, si le fil se rompt, si le noeud ne tient pas, c’est toute la suture qui lâche. ”

“ A l'ouverture du péritoine, un flot de sang 1 noir s’échappe à travers les lèvres de la plaie. L'incision est immédiatement prolongée le long du bord inférieur du thorax, réalisant ainsi l’incision tjpe de Mayo. Assèchement de la cavité péritonéale avec des compresses. On peut évaluer à trois quarts de litre la quantité de sang contenue dans l’abdomen. En repérant immédiatement le foie, on constate une déchirure de sa face antérieure, siégeant en regard de l’orifice d’entrée. ”

“ L’emploi du coussin lombaire qui modifie heureusement la position de l’opéré, le choix de l’incision qui donne un jour large sur la région et rend le plus souvent pos-sible l’extériorisation du foie, amélioreront encore les résultats des statistiques futures, en permettant un examen plus complet et plus minutieux de toutes les faces de l’organe. ”

“ M. Auvray, devant la Société anatomique de Paris, a indiqué la conduite à tenir en pareil cas : ne pas laisser le tamponnement en place plus de quatre jours, délai suffisant pour assurer une hémostase définitive et créer des adhérences secondaires du foie à la paroi assez solides pour isoler de la cavité abdominale le foyer de la plaie : si la fistule se produit, il faut mettre des drains dont on diminue très rapidement le calibre; bientôt surgissent des bourgeonnements et la cicatri-sation se fait vite. ”

“ Les plaies que l’on est obligé de tamponner sont souvent placées sur la face inférieure du foie. Le tam-ponnementdevant, pour être efficace, être très serré et compressif, pourra réaliser, mais non toujours, sui-vant le mécanisme indiqué par Yillard dans la thèse de Fulcrau, une compression ou une coudure de la veine porte dont roblitération totale ou partielle donnera lieu à des accidents toujours inquiétants, parfois mortels. ”

“ Après hémostase et toilette soignée du péri-toine, on drainera à la gaze, la mèche ressortant par le haut de l’incision, et l’abdomen sera refermé, après avoir eu soin d’enlever le coussin lombaire.
CHAPITRE Y
L'HÉMOSTASE
Le foie ayant été exploré en tous sens et les lésions reconnues, par quels moyens le chirurgien se rendra-t-il maître de riiémorragie ou assurera-t-il rhemostase si récoulement de sang s’est déjà arrêté de lui-même?
Diverses méthodes ont été proposées ; certaines d’entre elles ne nous arrêteront pas et nous ne ferons que les signaler. ”

“ Ge sont les blessures du péricarde, des poumons et des plèvres avec ou sans hémo- ou pneumothorax ; les blessures du tube digestif, estomac ou intestin, qui, si l’on n’intervient pas précocement, sont graves par la péritonite consécutive à reffusion du contenu gaslro-intestinal dans la cavité péritonéale; les blessures des voies biliaires, celles du rein, celle du hile du foie avec ses gros vaisseaux, dont les hémorragies sont foudroyantes, de même que celles de la veine cave et de l’aorte abdominale quelquefois signalées. ”

“ L^abdomen n'est pas météorisé; il est souple, dépressible sans douleur; on note seulement un jDeu plus de résistance dans sa moitié droite. La sonorité est normale partout, sauf dans la partie inférieure de la fosse iliaque droite. La respiration est régulière, tout à fait normale.
Malgré le peu de sigaies observés, on décide de pratiquer une laparotomie d'urgence, en se proposant d’explorer tout d’abord le foie qui est supposé blessé, en raison de quel-ques apparences d hémorragie interne et du siège de la plaie. ”

“ L’écoulement de bile par ce même orifice est rare; presque pur et assez abondant, il ferait plutôt songer à une plaie de la vési-cule ou des canaux biliaires extra-hépatiques; en petite quantité, mélangé à un suintement sanguin continu, il serait plutôt en faveur de la section d’un ou plusieurs canaliculesbiliairesintra-hépatiques et, par conséquent, d’une plaie du foie, mais ce signe sera bien difficile à constater.
La douleur, en cas de plaie du foie, est inconstante. Lorsqu’elle existe, elle est profonde, spontanée, sou-vent paroxystique. ”

“ La péritonite fréquente dans les lésions du tube digestif est plus rare dans les plaies simples du foie. Gependant l’extrava-sation sanguine dans le péritoine constitue à elle seule un milieu très favorable à l’infection qui, partant de la plaie pariétale ou d'un foyer de voisinage, peut en-
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vahirde proche en proche la cavité péritonéale. Enfm, les germes peuvent venir du dehors avec l’agent vul-nérant ou être apportés par le déversement d’une bile parfois septique. La laparotomie permettra d’y parer par une toilette minutieuse du péritoine. ”

“ Ge serait sortir des limites de notre sujet que de parler de la voie d’abord postérieure avec ses thoraco-tomies souvent importantes.
D’ailleurs, nous croyons que bien souvent, dans les plaies à porte d’entrée thoracique, il sera préférable d’opérer par l’abdomen après une exploration som-maire de la plaie du thorax. C’est cette voie qui faci-lite le plus les manoeuvres de recherches et d’hémo-stase. La voie haute ne sera guère utile qu’en cas de plaie par instruments tranchants avec brèche étendue du diaphragme, par laquelle peut se faire une hernie des viscères abdominaux. ”

“ Elles consti-tuent un gros danger par les phénomènes d’hémorragie ou les accidents infectieux qu’elles peuvent produire.
III. — En dehors de l’indication fournie par le siège de l’orifice d’entrée, les symptômes auxquels elles donnent naissance sont ceux de toute plaie pénétrante de i’abdomen, mais les phénomènes d’hémorragie sont particulièrement fréquents, et il peut s’y joindre des phénomènes accessoires. Quoi qu’il en soit, le seul traitement rationnel et prudent est la laparotomie sys-tématique et précoce, qui permet d’assurer le diagnostic et de traiter l’hémorragie s’il y a lieu. ”

“ Si la théorie de la pression hydraulique est pleine-ment admissible pour les organes creux à contenu liquide, la question paraît plus complexe pour le foie, et, comme le fait observer Delorme, on doit tenir compte de l’action des molécules solides projetées par la force vive de la balle. ”

“ « II ne faut pas craindre de dénuder suffisamment les « vaisseaux, car l’hémorragie parenchymateuse qui se « produit autour de ces derniers est nëgligeable ».
Le tamponnement. — Le tamponnement est un bon moyen d’hémostase. On emploie pour le faire de la gaze aseptique ou antiseptique, iodoformée par exemple. Cette gaze est débitée en longues lanières que l’on intrpd uira soit avec le doigt, soit à l’aide d’une longue pince suivant la profondeur de la plaie. Le tamponnement, pour être efficace, doit être serré et dans certains cas on a dû employer des quantités con-sidérables de gaze. ”

“ Un point de suture en U fait avec du catgut n° 3, passant à 2 centimètres de chaque côté des lèvres de laplaie, suffit à Fobturer. La vésicule biliaire est intacte ainsi que le côion transverse, l’angle droit du côlon et les anses grêles avoisi-nantes.
L’hémorragie continuant, la face inférieure du foie est explorée et on constate alors qu’il existe une vaste déchi-rure en forme de canal dont les bords sont mâchés et déchirés. Elle occupe toute la face inférieure du foie jusqu’à la région lombaire. ”

“ Pathologiquement, il est bien évident que, chez un sujet atteint de eirrhose atrophique, le foie petit, sclérosé, sera beaucoup mieux caché sous la paroi cos-tale, et qu’au contraire, chez un alcoolique atteint de cirrhose hypertrophique, chez un tuberculeux, un paludéen ou un cardiaque à gros foie, l’organe, volu-mineux et friable, sera beaucoup plus accessible aux traumatismes de toutes sortes. ”

“ La plaie que l’on débride ne donnera, le plus souvent, qu’un accès malaisé sur le foie,
Jusqu’à ces dernières années, la majorité des suf-frages allait à rincision médiane sus-ombilicale, com-binée ou non à undébridement transversal ou loneeant le rebord costal. Depuis l’emploi du coussin lombaire, ces débridements sont devenus presque indispensables, car l’hyperextension du tronc qui tend la paroi anté-rieure permet mal aux deux lèvres de s’écarter dans ies incisions verticales, qu’elles soient médianes, laté-rales ou transrectales. ”

“ Gràce à cette extériorisation, on peut placer 4 points de suture en U (catgut n° 3) qui arretent entièrement 1 hémorrag'ie. La déchirure se continue sur la face postérieure du foie, celle-ci s’est comme écrasée sur le fïanc droit de la première lombaire. II est absolument impossible de placer à ce niveau un point de suture. On se contente de mettre une petite mèche sur la surface suintante.
Les organes abdominaux voisins étant encore une fois explorés et reconnus sains, le foie est réintégré dans 1 abdomen. Suture de la paroi à 3 plans. ”

“ Au lieu de pratiquer la laparolomie médiane d’une façon systématique, on peut, dans les plaies de l’hypocondrç droit, préconiser d’emblée l’incision latérale avec débridement qui permet non seulement de faire une éviscération si elle est utile, mais surtout d’explorer la partie droite du foie qui est ou que ron suppose atteinte. ”

“ Vaste perte de substance de 7 centimètres sur 5 millimètres, à travers laquelle on aperçoit les cartila^es brisés et une masse roug’e qui saig-ne en nappe. Pouls : 80. Tempéra-ture : 35 degrés. Sérum. Laparotomie une lieure après. Incision sur la plaie. Résection des côtes et des cartilages fracturés. Plaie en Y de la face convexe du foie. Suture ; application d’une grosse mèche. Suture en un plan de la paroi thoracique pour fermer la cavité pleurale qui est drainée par une mèche laissée à demeure. Surjet du dia-phragme. Fermeture de la plaie abdominale. ”

“ Analogues sont les accidents qui se produisent sou-vent lorsque l’on retire le tamponnement. Ils suivent de près rablation des mèches et, s’ils ne sont pas dangereux, ils sont du moins toujours inquiétants par leur allure tapageuse. G’est le cas de notre observa-tion I : violents pbénomènes douloureux avec tendance à la syncope. Ces phénomènes sont dus, très proba-biement, à l'irritation causée par le décollement de la mèche dans une région aussi riche en plexus nerveux très développés que l’est la région sous-hépatique. ”

“ On observe parfois , des délabrements énormeS;, des fîssures partant de la perforation, souvent très étendues^ très profondes, saignant abondamment, autant et même davantage que le trajet lui-même. Ges dégâts peuvent même aller jusqu’à réclatement de l’organe. Dans d’autres cas, au contraire, le foie peut être traversé, de part en part, par un trajet régulier, de petit diamètre, avec oritîce d entrée minime, orifîce de sortie à peine plus grand^ la capsule fîbreuse est détachée dans une zone peu étendue autour de ces orifîces et les fîssures n’existent pas ou sont insignifîantes. ”

“ La palpation est d’une grande utilité lorsqu’elle fait constater, en même temps qu’une exagération de la douleur profonde, une contracture de défense des muscles de la paroi, localisée surtout à la région hépa-tique. ”

“ Gelse avait bien conseillé d’inciser une partie de Forgane si elle fait hernie entre les lèvres de la plaie. Ambroise Paré avait bien dit qu’ « une partie du lobe du foye peut être ostée sans mort ». Enfm Roux, en 184b, avait bien proposé à rAcadémie de médecine la suture des plaies du foie accessibles par fouverture de la paroi abdominale. ”

“ Coup de revolver au IXe espace intercostal g-auche sur la %ne axillaire médiane. Le projectiie s'est enfoncé près de 1 extrémité de la 11e cote droite. Thoracolaparotomie immédiate. Pas de sang dans l’abdomen. Exploration hég'a-tive de 1 estomac et du toie. On renonce à explorer le grand lobe du foie en raison de l’état dublessé. Mort le troisième jour. Autopsie : Sang- et bile dans le péritoine. Plaie de toute 1 épaisseur du lobe droit du foie à orifice d’entrée sur laface concave au voisinage du hile. ”

“ Anse intestinale herniée. Etat général mauvais, pouls filiforme et arythmique, face pâle baignée de sueurs, lèvres décolorées, extrémités froides. Après injection de sérum, laparotomie médiane. Un litre de sang environ dans fabdomen. Plaie du foie longue de 10 centi-mètres environ intéressant l’organe dans toute son épais-seur ; la vésicule est coupée en deux, suivant sa longueur. Ligature.en masse comprenant les vaisseaux et le canal cystique. Suture impossible. Tamponnement. ”

“ II faut de plus la faire aussi précoce que possible, sansse laisser influencer par fétat satisfaisant du blessé ou la sensation de bien-être qu’iléprouve souvent lors-qu’il est revenu de l’état de shock initial dans lequel l’avait plongé le traumatisme. Le pouls peut être bon, la respiration normale, la douleur nulle 011 très modé-rée, il faut opérer quand même, sinon on court le
risque de voir à bref délai survenir des phénomènes de collapsus de la plusbaüte gravité. ”